ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT DISPEPSIA

DI RUANG PERAWATAN TERATAI

DI RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : SRI DEVI

NIM : B0216316

PROGRAM : S1 KEPERAWATAN

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Nn. Meri Wulandari Ruang Rawat : Teratai

Umur : 18 tahun No. Rekam Medik : 02.60.74

Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 30 November 2019 / 10. 45 wita

Pekerjaan : Pelajar Tgl/Jam Pengambilan Data : 30 November 2019 / 17. 35 wita

Suku : Jawa Diagnosa Masuk : Dispepsia

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : Belum kawin Pindahan Dari : Instalasi gawat darurat (IGD)

Alamat : Sugihwaras, Wonomulyo

Sumber Informasi : Dari pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus belakang, muntah.

Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus belakang sejak satu minggu yang lalu, dan tidak ada nafsu

makan.

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : (√ ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : 55 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,9 0C ( √ ) Gelisah ( √ ) Nyeri ( √ ) Skala Nyeri : 6 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : Ulu hati Frekuensi : Durasi : 5 menit

- Respon Emosional :Baik Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

( √ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 155 Cm BB : 55 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

 - Kebiasaan makan : 2 x/hari Teratur ( ) Tidak teratur (√ ) - Cuci rambut : 1 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
( ) TAK (√ ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
(√ ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
dengan pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang (√ ) Bersih ()
- Di sembuhkan dengan : Kotor
- Pembesaran tiroid : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : -
- Penampilan lidah : Bising Usus : x/menit - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( )
(√ ) terpasang Infus luka
(dimulai tgl : 30 November 2019 Jenis cairan: RL 20 - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
tpm, Dipasang di : tangan sebelah kanan ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Porsi makan yang di habiskan : sejak sakit porsi makan - Luka bakar : -
yang dihabiskan ± 5 sendok (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : Bakso, nasi goreng - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : - belakang tubuh
- Lain-lain : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( √) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 7000 cc/hari - Aktivitas waktu luang : nonton
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( √ ) Baik - Kesulitan bergerak : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : Warna : - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : normal Sklera : normal
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya: 20 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; tangan kanan cairan : RL
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 110/70 mmHg Bunyi Nafas : -
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( √ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( √ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : Tidak ada ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
( √) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain :
( √ ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan: tidak ada masalah
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( ) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : Jam
- Kebiasaan tidur :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain :
Siang : 1 jam - Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan : Masalah Keparawatan : tidak ada masalah

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : tidak ada perubahan

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada
- Memori : saat ini : ( ) normal yang lalu : normal Perilaku resiko tinggi : - periksa : -

- Kaca mata: tidak ada Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -

- kontak lensa : tidak ada Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada riwayat

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : tidak ada masalah

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : tidak ada pembesaran

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : 12 tahun Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : tidak ada masalah ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( )

Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : - , hidup dengan: orang tua - Sosiologis : ( ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : tidak ada masalah ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi : terdekat lain :
- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : ( ) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada masalah ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif
( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu : tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

G1

G2

G3
18
8
8
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

------ : Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

: Laki-laki meninggal

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : Hematologi
Hematologi lengkap
Darah lengkap
jam : 12. 35
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Nn. M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 18 tahun Ruangan : Teratai, Kelas 3
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 30/11/2019

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri ulu hati - Pasien tampak meringis

tembus belakang - Pasien tampak lemas

- Pasien mengatakan tidak ada nafsu - Skala nyeri 6

makan - Terpasang infus : RL 20 tpm

- TTV

TD : 110/70 mmHg

N: 82 x/menit

P:22 x/menit

S: 36,9 °C
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 18 Tahun Ruangan : Teratai,Kelas 3
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 30/11/2019
No. Data Etiologi Problem
1 2 3 4
1. DS: Dispepsia Nyeri akut

- Pasien
Dyspepsia fungsional
mengatakan nyeri

ulu hati tembus

Nikotin & alkohol
belakang

DO:
Respon mukosa lambung
- Pasien tampak

meringis
Vasodilatasi mukosa
- Skala nyeri 6 gaster

- TTV:

TD: 110/70 Produksi HCL di lambung

mmHg

N: 82 x/menit HCL kontak dengan

mukosa gaster
P:22 x/menit

S : 36,9°C
Inflamasi

Nyeri epigastrium

Nyeri akut
2. DS: Iritasi pada mukosa Ketidakseimbangan
- Pasien lambung nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
mengatakan tidak
Inflamasi
ada nafsu makan

DO: Nyeri epigastrium

- Pasien tampak
lemas
- Terpasang infus : Menurun sensori untuk
makan
RL 20 tpm

- TTV

TD : 110/70 Anoreksia

mmHg
Ketidakseimbangan
N: 8 x/menit nutrisi kurang dari
P:22 x/menit kebutuhan tubuh

S: 36,9 °C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. M Dx. Medik : Dispepia

Umur : 18 tahun Ruangan : Teratai , Kelas 3
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 30/11/2019

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut 01/12/2019

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 01/12/2019

dari kebutuhan tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.M Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 18 tahun Ruangan : Teratai, Kelas3
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 01/12/2019
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama 1 x 24 Action :
jam diharapkan nyeri akut - Lakukan pengkajian
teratasi dengan, Kriteria nyeri secara
Hasil : komprehensif termasuk
- Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
nyeri(tahu penyebab durasi frekuensi, kualitas
nyeri , mampu dan faktor presipitasi
menggunakan tehnik - Gunakan teknik
nonfarmakologi untuk komunikasi terapeutik
mengurangi nyeri, untuk mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
- Melaporkan bahwa nyeri - Pilih dan lakukan
berkurang dengan penanganan nyeri
menggunakan (farmakologi, non
manajemen nyeri farmakologi dan inter
- Mampu mengenali nyeri personal)
(skala, intensitas, - Ajarkan tentang teknik
frekuensi dan tanda non farmakologi
nyeri) - Berikan anaIgetik untuk
- Menyatakan rasa nyaman mengurangi nyeri
setelah nyeri berkurang. - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 Action:
kebutuhan tubuh jam diharapkan - Kaji adanya alergi
ketidakseimbangan nutrisi makanan
kurang dari kebutuhan tubuh - Anjurkan pasien untuk
dapat teratasi dengan, meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
- Adanya peningkatan meningkatkan protein dan
berat badan sesuai vitamin C
dengan tujuan - Berikan makanan yang
- Berat badan ideal sesuai terpilih (sudah
dengan tinggi badan dikonsultasikan dengan
- Mampu mengidentifikasi ahli gizi)
kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang
- Tidak ada tanda-tanda kebutuhan nutrisi
malnutrisi Nutrition Monitoring
- Menunjukkan Action:
peningkatan fungsi - BB pasien dalam batas
pengecapan dan menelan normal
- Tidak terjadi penurunan - Monitor adanya
berat badan yang berarti penurunan berat badan
- Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah