Dokumentasi Keperawatan

“Pemberian Obat”

Kelompok 1
NONIK NAZLICA ARYANTO
(PO.62.20.1.18.064)
REGULER XXI B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

PALANGKARAYA
TAHUN AJARAN 2019
Pemberian Obat
Kasus:

Ny. V 67 tahun, dirawat di RS karena kecelakaan lalu lintas. Saat ini

klien sudah bias berjalan pelan atau menggunakan kursi roda, kebutuhan
sehari-hari sebagian masih dibantu. Klien mengeluh pusing dan mual, TD:
120/70 mmHg, N: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit. Terapi yang diberikan
oleh dokter: Ampicilin 3×1 gram (skin test dulu), Nootrofil 2×1 amp,
Primperan 3×1 mg, Paracetamol 3×500 mg.

Tugas :
1. Buat data focus
2. Buat analisis data
3. Buat rencana keperawatannya
 Data Fokus
Data Subyektif Data Objektif
1. Px mengeluh pusing TD: 120/70 mmHg
P: Px mengatakan nyeri timbul N: 80 ×/menit
diakibatkan karena kecelakaan RR: 20×/menit
Q: px mengatakan nyeri seperti Px sudah bias berjalan pelan atau
tertekan menggunakan kursi roda
R: Px mengatakan nyeri di kepala
S: px mengatakan skala nyeri 3
T: px mengatakan nyeri hilang-
timbul
2. Px mengeluh mual
 Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: Resiko Alergi

DO:
TD=120/70 mmHg
N= 80×/menit
RR=20×/menit
DS: Px mengeluh Trauma Nyeri Akut
pusing
P: Px mengatakan
nyeri timbul Ekstra Kranial
diakibatkan karena
kecelakaan
Q: px mengatakan Terputusnya kontinuitas jaringan
nyeri seperti tertekan
R: Px mengatakan
nyeri di kepala Hematoma
S: px mengatakan
skala nyeri 3
T: px mengatakan Perubahan Sirkulasi CSS
nyeri hilang-timbul

Peningkatan TIK

Nyeri kepala (pusing)

DS : Trauma Mual
Px mengeluh mual

DO: Ekstra Kranial

TD: 120/70 mmHg
N: 80 ×/menit
RR: 20×/menit Terputusnya kontinuitas jaringan

Px menghabiskan ¼
porsi makanan Hematoma
Px tampak lemas
Berat badan menurun
Bb sehat: 52 kg Perubahan Sirkulasi CSS
Bb sakit : 48 kg

Peningkatan TIK

Mual

DS: Trauma Gangguan Mobilitas Fisik

Px enge

DO: Ekstra Kranial

TD: 120/70 mmHg
N: 80 ×/menit
RR: 20×/menit Terputusnya kontinuitas jaringan
Px sudah bias
berjalan pelan atau
menggunakan kursi Hematoma
roda

Perubahan Sirkulasi CSS

Peningkatan TIK

Nyeri kepala (pusing)

Disfungsi batang otak

Kerusakan syaraf motorik

Gangguan Mobilitas Fisik

 Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Resiko alergi dibuktikan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab
dengan keperawatan selama 1×8 dan riwayat alergi
jam diharapkan respons 2. Monitor gejala dan
alergi menurun dengan tanda reaksi alergi
kriteria hasil: 3. Monitor selama 30
1. Gatal local menurun menit setelah
2. Eritema local menurun pemberian agen
3. Edema local menurun farmakologis

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,

dengan agen pencedera keperawatan selama 3×8 karakteristik,
fisik (trauma) ditandai jam diharapkan keluhan durasi, frekuensi,
dengan pusing/ nyeri nyeri menurun dengan kualitas, intensitas
kriteria hasil: nyeri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
2. Gelisah menurun 3. Monitor efek
3. Mual menurun samping
4. Frekuensi nadi penggunaan
membaik analgetik
5. Tekanan darah 4. Fasilitasi istirahat
membaik dan tidur
6. Nafsu makan membaik 5. Kolaborasi dalam
pemberian obat
paracetamol 3×500
mg
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi factor
Mual berhubungan dengan keperawatan selama 3×8 penyebab mual
peningkatan Tekanan jam diharapkan control 2. Identifikasi antiemetic
Intrakranial (TIK) mual meningkat dengan untuk mencegah mual
kriteria hasil: 3. Monitor mual
1. Kemampuan 4. Monitaor asupan nutrisi
mengenali gejala dan kalori
cukup meningkat 5. Berikan makanan dalam
2. Kemampuan jumlah kecil dan
mengenali menarik
penyebab/pemicu 6. Anjurkan istirahat dan
cukup meningkat tidur yang cukup
3. Menghindari factor 7. Anjurkan makanan
penyebab/pemicu tinggi karbohidrat dan
meningkat rendah lemak
 4. Penggunaan obat 8. Kolaborasi pemberian
antiemetic menurun antiemetic ( Primperan
3×1)

Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi toleransi

berhubungan dengan keperawatan selama 3×8 fisik melakukan
gangguan neuromuscular jam diharapkan pergerakan
ditandai dengan kemampuan gerakan 2. Monitor kondisi
terbatasnya aktivitas fisik meningkat dengan kriteria umum selama
sehari-hari hasil: melakukan
1. Pergerakan mobilisasi
ekstremitas 3. Fasilitasi aktivitas
meningkat mobilisasi dengan
2. Kekuatan otot alat bantu
meningkat 4. Libatkan keluarga
3. Kelemahan fisik untuk membantu
menurun pasien dalam
meningkatkan
pergerakan