KARTU PHBS KARTU PHBS

PROGRAM PHBS PROGRAM PHBS

(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)
TATANAN TEMPAT KERJA TATANAN TEMPAT KERJA

Nama Tempat kerja : Nama Tempat Kerja :

Alamat : RT RW Alamat : RT RW
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : PATI Kabupaten : PATI

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No VARIABEL INDIKATOR No VARIABEL INDIKATOR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air 1 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir mengalir
2 Mengkonsumsi makanan dan minuman sehat 2 Mengkonsumsi makanan dan minuman sehat
3 Menggunakan jamban sehat; 3 Menggunakan jamban sehat;
4 Membuang Sampah di tempat sampah; 4 Membuang Sampah di tempat sampah;
5 Menggunakan Alat pelindung diri pada saat bekerja; 5 Menggunakan Alat pelindung diri pada saat bekerja;
6 Tidak merokok; 6 Tidak merokok;
7 Tidak menyalahgunakan alhokol dan Napza; 7 Tidak menyalahgunakan alhokol dan Napza;
8 Menutup mulut jika batuk; 8 Menutup mulut jika batuk;
9 Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk; 9 Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk;
10 Melakukan aktifitas fisik dan peregangan; 10 Melakukan aktifitas fisik dan peregangan;
11 Memerah ASI bagi ibu menyusui diruang laktasi; 11 Memerah ASI bagi ibu menyusui diruang laktasi;
12 Periksa kesehatan secara berkala 12 Periksa kesehatan secara berkala
Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Strata / Warna Strata / Warna
KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol) KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol)
KLASIFIKASI / STRATA TEMPAT KERJA : KLASIFIKASI / STRATA TEMPAT KERJA :
Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 4 Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 4
Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 5 s.d 8 Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 5 s.d 8
Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 9 s.d 11 Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 9 s.d 11
Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 12 Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 12
………………..Tanggal ………………..Tanggal
Kader / pegelola program PHBS Kader / pegelola program PHBS
Puskesmas……………………… Puskesmas………………………
Kecamatan……………………….. Kecamatan………………………..

______________________________ _______________________________