No Diagnosa Intervensi

Label NIC Observasi Nursing Treatment Edukasi Kolaborasi

1. Keletihan (00093) Manajemen  Kaji status fisiologi  Meminta pasien  Ajarkan sumber  Perbaiki defisit
Domain 4: Aktivitas dan Energi  Monitor intake mengungkapkan kelehan dan status fisiologi
Istirahat  Monitor kegiatan terkait keletihannya gejalanya (misal, anemia
Kelas 3: Keseimbangan Energi dan kelelahan  Catat waktu  Ajarkan koping karena kemoterapi)
emosional tidur/istirahat stres  Konsulkan pada ahli
Definisi:  Monitor nyeri  Membatasi aktivitas  anjurkan aktivitas gizi untuk
Keletihan terus menerus dan  Monitor pemberian  Membatasi stimuli fisik seperi peningkatan intake
penurunan kapasitas untuk kerja obat lingkungan yang berpindah, jalan-  Pemberian
fisik dan mental pada tingkat mengganggu jalan, senam, antidepresan
yang lazim  Batasi jumlah
Batasan karakteristik: Ajarkan membuat
pengunjung
 Apatis jadwal kegiatan,
 Lakukan ROM membuat prioritas
 Gangguan konsentrasi aktif/pasif
 Gangguan libido dan tujuan
 Berikan distraksi,
 Introspeksi seperti relaksasi,
 Kelelahan terapi musik,
 Kurang energi  Anjurkan atau batasi
 Kurang minat terhadap sekitar tidur siang
 Letargi
 Mengantuk
Manajemen  Evaluasi alam  Buat jadwal interaksi  Ajarkan mengelola  Rujuk pada
 Merasa bersalah karena tidak
Alam perasaan rutin halusinasi/waham psikoterapi
dapat menjalankan tanggung
jawab
Perasaan  Monitor perawatan  Bantu perawatan diri  Ajarkan pada  Atur dan hentikan
diri sesuai kebutuhan keluarga pengobatan yang
 Peningkatan kebutuhan
istirahat  Monitor  Bantu pasien untuk pentingnya berkontribuasi
penggunaan ECT mengatur siklus tidur dukungan keluarga terhadap perubahan
 Peningkatan keluhan fisik
 Bantu pasien dan sosial alam perasaan
 Penurunan performa
mengelola pikiran  Penggunaan ECT
 Pola tidak memuaskan
dan perasaan
  Tidak mampu  Bantu
mempertahankan aktivitas fisik mengidentifikasi
pada tingkat biasa pemicu
 Tidak mampu  Berikan latihan
mempertahankan rutinitas asertif atau terapi
yang biasa sosial
 Gunakan manjemen
perilaku
Faktor yang berhubungan:
 Batasi setting bagi
 Kecemasan
pasien manik untuk
 Depresi menahan diri dari
 Gangguan tidur perilaku distruptif
 Gaya hidup tanpa stimulasi dan intrusif
 Hambatan lingkungan
 Kelesuan fisik
 Kelesuan fisiologi (anemia,
kehamilan)
 Malnutrisi
 Peningkatan kelemahan fisik
 Peristiwa hidup negatif
 Stressor
 Tuntutan pekerjaan

2. Keluyuran (00154) Manajemen  Monitor dan atur  Pertahankan Berikan pengajaran Berikan obat-obatan
Domain 4: Aktivitas dan perilaku level aktivitas jadwal rutin obat-obatan yang (misalnya stimulan
Istirahat overaktivitas/ serta stimuli pasien diberikan kepada dan anti psikotik)
Kelas 3: Keseimbangan Energi kurang terhadap  Beri lingkungan pasien dan keluarga
perhatian lingkungan yang aman
Definisi:  Monitor efek  Puji perilaku yang
Gerakan mondar-mandir, tanpa samping diinginkan dan
arah, atau berulang-ulang yang pengobatan usaha untuk
membuat individu terpajan mengontrol diri
terhadap bahaya; seringkali tidak  Peroleh perhatian
kongruen dengan lingkuo, batas, klien sebelum
atau rintangan memulai interaksi
Batasan karakteristik: Pembatasan Sediakan supervisi  Batasi area Lakukan sesi Berikan obat-obatan
 Gerakan kontinu dari satu Area dan monitor perilaku dengan tepat debriefing/penjelasa oral dengan cara yang
tempat ke tempat lain pasien  Atur stimulus dan n kembali mengenai tepat misal obat
 Gerakan persisten dalam sensori dari alasan dilakukan ansiolitik,
mencari sesuatu manusia dan pembatasan area antipsikotik, dan
 Gerakan resah lingkungan sedatif
 Gerakan sembrono  Tawarkan
 Gerakan yang sulit aktivitas terstuktur
dihentikan meskipun sudah dalam area yang
diminta sudah ditetapkan
 Hiperaktivitas
 Memasuki ruang terlarang
 Mengikuti gerakan pemberi
asuhan
 Penyalahgunaan
 Perilaku kawin lari
 Perilaku mencari tahu
 Perilaku mengamat-amati
 Periode gerakan diselingi
periode tanpa gerakan
(misal duduk, berdiri, tidur)
 Periode gerakan panjang
tanpa tujuan nyata
 Sering berpindah dari satu
tempat ke tempat lain
 Terbirit-birit
 Tersesat
 Faktor yang berhubungan:
 Atrofi kortikal
 Gangguan kognitif
 Gangguan psikologis
 Lingkungan dengan stimuli
berlebihan
 Pemisahan dari lingkungan
yang dikenal
 Perilaku premorbid (misal
kepribadian sosial dan
sering berpergian, demensia
premorbid)
 Sedasi
 Status fisiologis (misal
lapar, haus, nyeri, urinasi,
konstipasi)
 Waktu siang
3. Ketidakmampuan Kontrol Latihan Evaluasi tindakan  Pilih strategi Ajarkan pasien Mempraktikan
Impuls ( 00222) Kontrol yang sudah pemecahan untuk melakukan pemecahan masalah
Domain 5: Persepsi/Kognisi Impuls dilakukan pasien masalah sesuai tindakan “berhenti dalam situasi sosial di
Klas 4: Kognisi dengan tingkat dan berfikir” luar lingkungan
perkembangan sebelum bertindak terapeutik
Definisi: dan fungsi secara impulsif
Suatu pola melakukan reaksi kognitif
yang cepat dan tidak terencana  Bantu pasien
terhadap stimuli internal atau mengidentifikasi
eksternal tanpa mempertahankan masalah
konsekuensi negatif dari reaksi  Bantu pasien
ini pada individu impulsif atau mengidentifikasi
orang lain akibat dari suatu
tindakan serta
 Batasan karakteristik: keuntungan/kerug
 Adiksi berjudi ian
 Berbagi cerita pribadi secara  Bantu pasien
tidak tepat memilih tindakan
 Marah yang meledak-ledak yang paling
 Mengajukan pertanyaan menguntungkan
pribadi pada orang lain  Sediakan
tanpa merasa tidak nyaman dukungan positif
 Peka rangsang
 Persetubuhan seksual
 Sensasi menjijikan
 Terlalu dekat dengan orang
yang tidak dikenal
 Tidak mampu menabung
atau mengatur keuangan
 Tindak kekerasan
Faktor yang berhubungan:
 Gangguan fungsi kognisi
 Gangguan kepribadian
 Gangguan mood
 Gangguan otak organik
 Gangguan perkembangan
 Ketidakberdayaan
 Merokok
 Penyalahgunaan zat
4. Risiko Perilaku Kekerasan Bantuan Monitor potensi  Bangun hubungan  Berikan Berikan obat oral
terhadap Orang Lain (00138) Kontrol agresi yang rasa percaya pendidikan dengan cara yang
Domain 11: Marah diekspresikan terhadap pasien mengenai tepat
Keamanan/Perlindungan dengan cara yang  Cegah menyakiti metode untuk
Kelas 3: Violence tidak tepat dan secara fisik ketika mengatur
lakukan intervensi marah (misal pengalaman
Definisi: sebelum agresi dengan emosi yang
Rentan melakukan perilaku yang dilakukan pengekangan atau sangat kuat
individu menunjukkan bahwa ia memindahkan (misal latihan
dapat membahayakan orang lain senjata) asertif, teknik
secara fisik, emosional, dan/atau  Gunakan kontrol relaksasi,
seksual eksternal (misal menulis jurnal,
Faktor risiko: pengekangan distraksi)
 Bahasa tubuh negatif (misal fisik, waktu jeda,  Identifikasi
postur tubuh kaku, dan seklusi) konsekuensi
mengepalkan jari/mengunci  Bantu pasien dari ekspresi
rahang, hiperaktivitas, mengidentifikasi kemarahan yang
terburu-buru, cara berdiri sumber tidak tepat
mengancam) kemarahan
 Gangguan fungsi kognitif  Bantu pasien
 Gangguan neurologis (misal terkait strategi
EEG positif, trauma kepala, perencanaan
gangguan kejang) untuk mencegah
 Gangguan psikosis ekspresi marah
 Impulsif yang tidak tepat
 Intoksikasi patologis  Bantu dalam
 Kejam pada hewan mengembangkan
 Ketersediaan senjata metode yang tepat
 Komplikasi perinatal untuk
 Komplikasi prenatal mengekspresikan
marah pada orang
 Menyalakan api
lain (misal asertif
 Pelanggaran kendaraan
dan membuat
bermotor (misal
pernyataan yang
pelanggaran lalu lintas,
mengungkapkan
berkendara untuk
perasaan)
melepaskan kemarahan)
Manajemen  Periksa  Tempatkan Memberi edukasi Berikan obat-obatan
 Perilaku bunuh diri
Lingkungan: lingkungan dari pasien yang kepada pengunjung dengan cara yang
 Pola ancaman kekerasan Pencegahan bahan bahaya berpotensi dan pemberi tepat misal obat
(Misal ancaman verbal Kekerasan  Periksa pasien melukai orang perawatan lainnya antipsikotik, dan
terhadap orang/masyarakat, dan kepemilikan lain di kamar mengenai isu sedatif
ancaman sosial, sumpah senjata terpisah keselamatan pasien
serapah, membuat  Monitor barang  Tempatkan yang relevan
catatan/surat ancaman, yang dibawa oleh pasien di dekat
ancaman seksual) pengunjung ruang jaga
 Pola perilaku kekerasan  Monitor pasien perawat
antisosial (misal mencuri, selama  Batasi akses ke
meminjam dengan paksaan, penggunaan jendela
memaksa meminta hak barang yang  Gunakan alat
istimewa, memaksa potensial dipakai makan dari
mengganggu, menolak sebagai senjata plastik atau
untuk makan/minum obat) kertas
 Pola perilaku kekerasan  Siapkan area
terhadap orang lain (Misal khusus yang
memukul/menendang/melud didesain untuk
ahi/mencakar orang lain, keamanan (misal
melempar objek/menggigit ruang seklusi)
orang, percobaan perkosaan, untuk
pelecehan seksual, menempatkan
mengencingi/membuang pasien ketika
kotoran pada orang lain) melakukan
 Riwayat melakukan perilaku
kekerasan tak-langsung kekerasan
(misal merobek objek di Latihan Evaluasi tindakan  Pilih strategi Ajarkan pasien Mempraktikan
dinding, Kontrol yang sudah pemecahan untuk melakukan pemecahan masalah
mengencingi/mengotori Impuls dilakukan pasien masalah sesuai tindakan “berhenti dalam situasi sosial di
lantai dengan feses, dengan tingkat dan berfikir” luar lingkungan
mengetuk-ngetuk kaki, perkembangan sebelum bertindak terapeutik
temper tantrum, melempar dan fungsi secara impulsif
objek, memecahkan jendela, kognitif
 membanting pintu, agresif  Bantu pasien
seksual) mengidentifikasi
 Riwayat menyaksikan masalah
perilaku kekerasan dalam  Bantu pasien
keluarga mengidentifikasi
 Riwayat penganiayaan pada akibat dari suatu
masa kanak-kanak (misal tindakan serta
fisik, psikologis, seksual) keuntungan/kerug
 Riwayat penyalahgunaan zat ian
 Bantu pasien
memilih tindakan
yang paling
menguntungkan
 Sediakan
dukungan positif
5. Kealpaan Tubuh Unilateral/ Monitor  Pantau ukuran Kolaborasi dengan
Unilateral Neglect (00123) Neurologi/ pupil, bentuk, dokter apabila
Domain 5. Persepsi/Kognisi Neurologic kesimetrisan, dan terdapat perubahan
Kelas 1. Perhatian Monitoring reaktivitas kondisi pasien
 Monitor tingkat
Definisi : kesadaran
Gangguan respons sensorik dan  Monitor tingkat
motorik, representasi mental, orientasi
dan perhatian spasial terhadap (orang/waktu/situa
tubuh dan lingkungan sekitar, si/tempat)
yang ditandai dengan tidak  Monitor
perhatian terhadap salah satu sisi kecenderungan
dan perhatian berlebihan Skala Koma
terhadap sisi yang lain. Kealpaan Glasgow (GCS)
tubuh sisi kiri lebih berat dan  Monitor ingatan
lebih persisten dibanding saat ini, rentang
kealpaan tubuh sisi kanan. perhatian, ingatan
 di masa lalu,
Batasan Karakteristik: suasana perasaan,
 Berkeras hati afek dan perilaku
 Deviasi nyata batang tubuh (Kaji status mental
ke sisi yang tidak diabaikan pasien)
 Deviasi nyata mata pada sisi  Monitor tanda-
yang tidak diabaikan tanda vital (suhu,
 Gagal berhias pada sisi tubuh tekanan darah,
yang diabaikan denyut nadi, dan
 Gagal menggerakkan batang respirasi)
tubuh pada hemisfer yang  Monitor status
diabaikan pernapasan: nilai
 Gagal menggerakan kepala analisa gas darah,
pada hemisfer yang saturasi,
diabaikan kedalaman, pola,
 Gagal menggerakan mata kecepatan, dan
pada hemisfer yang penggunaan otot
diabaikan bantu pernapasan
 Gagal mengkonsumsi  Monitor bentuk
makanan dari sisi piring yang otot, gerakan
diabaikan motorik, gaya
 Gagal menyadari kehadiran berjalan
orang lain yang  Monitor kekuatan
mendekatinya dari sisi yang pegangan
diabaikan  Monitor adanya
 Gagal mengenakan pakaian tremor
pada sisi tubuh yang  Monitor
diabaikan kesimetrisan
 Gangguan lateralisasi suara wajah
 Hambatan mengikuti uji line  Monitor respon
cancellation, line bisection, cara berjalan
 Monitor gangguan
 target cancellation.
 Hemianospia
 Hemiplegia karena cidera
serebrovaskular
 Pengabaian yang nyata
(misal distorsi menarik sisi
tubuh yang diabaikan)
 Kurang mewaspadai
keamanan area yang
diabaikan
 Memindahkan sensasi nyeri
ke sisi yang tidak diabaikan
 Mengganti huruf untuk
membentuk alternatif kata
ketika membaca
 Menggunakan separuh
halaman vertikal ketika
menulis
 Pengabaian visuopasial
uniteral
 Tampak tidak sadar tentang
posisi tungkai yang diabaikan
 Tidak dapat menggerakkan
tungkai ke hemisfer yang
terabaikan
 Tidak dapat menggambar
pada sisi yang diabaikan
Faktor yang Berhubungan:
Cedera otak (misal : gangguan
serebrovaskular, penyakit
visual:
penyempitan
lapang pandang,
penglihatan kabur,
ketajaman visual
 Catat keluhan
sakit kepala
 Monitor
karakteristik
berbicara:
kelacaran, adanya
aphasia, kesulitan
menemukan kata
 Monitor respon
terhadap stimuli:
verbal, taktil, dan
respon bahaya
 Monitor indera
penciuman
 Monitor
paresthesia : mati
rasa adan
kesemutan
 Monitor respon
terhadap obat
Pencegahan  Identifikasi  Kunci kursi roda, Edukasi keluarga  Meminimalkan efek
Jatuh/Fall kekurangan tempat tidur atau untuk melakukan samping pengobatan
Prevention kognitif atau fisik brankar pengawasan pada yang berkontribusi
pada pasien yang  Pasang side rail pasien (mis., pada kejadian jatuh
berpotensi jatuh dengan tepat bagaimana
 Identifikasi  Meletakkan tempat menaikkan side rail,
perilaku dan faktor tidur mekanik pada dan tidak melepas
 neurologis, trauma, tumor) yang posisi yang paling restrain)
mempengaruhi rendah
resiko jatuh  Lakukan program
latihan fisik rutin
misalnya berjalan
 Lakukan
pengawasan ketat
atau dengan restrain
untuk mencegah
jatuh
 Berikan tanda risiko
jatuh berwarna
kuning pada gelang,
tanda segitiga
kuning di brankard
6.
Kurang pengetahuan (00126) Manajemen Observasi tingkah  Bina hubungan  Ajarkan pasien
Halusinasi laku yang saling percaya dan untuk mengontrol
Domain 5. Persepsi/Kognisi
berhubungan dengan hubungan personal halusinasi dengan
Kelas 4. Kognisi
halusinasi dengan pasien beberapa cara
Definisi :  Bantu pasien (menghardik,
Ketiadaan atau defisiensi mengenal mengabaikan,
informasi kognitif yang halusinasi: menyibukkan diri
berkaitan dengan topik tertentu. - Jika dari hasil dengan
observasi aktivitas/hobi yang
Batasan Karakteristik: ditemukan tampak disenangi,
klien mengalami menanyakan
 Ketidakakuratan melakukan
halusinasi, kepada orang lain
tes
tanyakan apakah tentang
 Ketidakakuratan mengikuti
pasien mengetahui kemunculan
perintah
itu halusinasi halusinasi, dan
 Kurang pengetahuan
- Tanyakan apa minum obat secara
 Perilku tidak tepat (misal : yang didengar, teratur sesuai yang
 histeria, bermusuhan, agitasi, dilihat atau telah diresepkan,
apatis) dirasakan serta mengikuti
- Katakan bahwa Terapi Aktivitas
Faktor yang Berhubungan: perawat percaya Kelompok)
 Gangguan fungsi kognitif dengan apa yang
 Gangguan memori dialami klien
 Kurang informasi tetapi perawat
 Kurang minat untuk belajar sendiri tidak
 Kurang sumber pengetahuan mendengar/meliha
 Salah pengertian terhadap t/merasakan
orang lain - Katakan perawat
akan membantu
pasien untuk
mengontrol
halusinasi
 Diskusikan dengan
pasien waktu, isi,
frekuensi, dan
situasi pencetus
munculnya
halusinasi
 Diskusikan dengan
pasien apa yang
dirasakan dan
dilakukan jika
halusinasi muncul
 Diskusikan manfaat
dan akibat dari cara
atau perilaku yang
dilakukan pasien
Terapi  Observasi perilaku  Bantu pasien  Ajarkan pasien
Milieu/Terapi psikososial tiap mengidentifikasi untuk memilih
 Lingkungan pasien kemungkinan sendiri metode
 Monitor perilaku perkembangan pemecahan
pasien yang situasi krisis yang masalah yang tepat
mungkin akan terjadi dan dan adaptif
mengganggu atau efek dari krisis yang  Ajarkan pasien
merusak bisa berdampak untuk membuat
kesejahteraan pada pasien dan keputusan
pasien lainnya keluarga mengenai
 Fasilitasi perawatan diri
komunikasi terbuka
antara pasien,
perawat dan staf
lain
 Memberikan
aktivitas kelompok
baik formal dan
informal untuk
mendukung pasien
dalam hal saling
berbagi, kerjasama
 Meminimalkan
kegiatan yang
mengekang pasien
seperti pembatasan
melakukan aktivitas
sosial
7. Risiko Perilaku Kekerasan Manajemen  Identifikasi motif  Tanyakan pada  Ajarkan pasien  Berikan pengobatan
Terhadap Diri Sendiri (00140) Perilaku: dan alasan tingkah pasien perilaku apa untuk melakukan (misalnya anti
Domain 11. Menyakiti laku menyakiti diri yang dilakukan strategi koping cemas, menstabilkan
Keamanan/Perlindungan Diri/Behavior  Pengecekan terus pasien ketika marah yang baik seperti mood)
Kelas 3. Perilaku Kekerasan Management: menerus dan konsekuensinya latihan asertif,
Self Harm lingkungan pasien bagi pasien latihan kontrol
Definisi: dengan riwayat  Pindahkan barang impuls, dan
Rentan melakukan perilaku yang menyakiti diri berbahaya dari relaksasi otot
individu menunjukkan bahwa ia  Gunakan lingkungan sekitar  Ajarkan pasien jika
dapat membahayakan dirinya pendekatan yang pasien timbul rasa ingin
sendiri secara fisik, emosional, tenang dan tidak  Berikan restrain fisik menyakiti diri
dan/atau seksual. menghukum maupun kimia untuk untuk segera
 Monitor efek membatasi membawa diri ke
Faktor risiko: samping obat pergerakan dan psikiater atau
 Gangguan psikologis  Monitor pasien kemampuan untuk tenaga kesehatan
 Ide bunuh diri jika adanya sikap mulai menyakiti diri terdekat
 Isolasi sosial untuk bunuh diri  Antisipasi situasi  Ajarkan pasien
 Isyarat perilaku (mis., pemicu untuk memilih
menulis catatan cinta yang  Tidak memberi koping yang tepat
sedih, menunjukkan pesan penguatan positif untuk
kemarahan pada orang pada perilaku mengekspresikan
terdekat yang telah menolak menyakiti diri perasaan
dirinya, memberikan benda  Tempatkan pasien  Sediakan
pribadi kepada orang lain, pada lingkungan pendidikan tentang
mengambil polis asuransi yang terlindungi penyakit pada
jiwa yang besar) (isolasi) jika impuls pasien dan keluarga
 Konflik hubungan menyakiti masih jika tingkah laku
interpersonal muncul menyakiti diri
 Konflik orientasi seksual muncul
 Kurang sumber personal Manajemen  Evaluasi mood  Bantu pasien untuk  Bantu pasien untuk  Berikan pengobatan
(mis., pencapaian, wawasan, Perasaan/ (tanda, gejala, mempertahankan mengidentifikasi stabilisasi mood
afek buruk dan tidak Mood riwayat personal) siklus tidur/terjaga presipitasi mood (misalnya
terkendali) Management  Monitor fungsi yang normal disfungsional antidepresan,
 Masalah kesehatan fisik kognitif  Interaksi dengan (misalnya antikonvulsan,
 Masalah kesehatan mental (konsentrasi, pasien pada interval ketidakseimbangan antipsikotik)
(mis., depresi, psikosis, perhatian, memori, yang teratur untuk kimiawi, stressor  Kolaborasi dalam
gangguan kepribadian, kemampuan untuk menunjukkan situasional, memberikan
penyalahgunaan obat) memproses kepedulian dan kehilangan orang penanganan ECT
  Masalah pekerjaan (mis., informasi dan memberikan yang dicintai,
menganggur, kemampuan untuk kesempatan pada masalah fisik)
kehilangan/kegagalan mengambil pasien untuk  Bantu pasien untuk
pekerjaan yang sekarang) keputusan membicarakan mengekspreikan
 Menjalani tindakan seksual  Monitor perubahan perasaannya perasaan dengan
autoerotik mood yang terjadi  Batasi waktu pasien cara yang baik dan
 Pekerjaan (mis., eksekutif, secara tiba-tiba dalam benar (memukul
administrator/pemilik bisnis, mengekspresikan samsak /punching
profesional, pekerja semi perasaan negative bad, terapi seni,
terampil) dan menghitung aktivitas fisik yang
 Petunjuk verbal (mis., bicara kegagalan di masa melelahkan)
tentang kematian,”lebih baik lalu  Ajak pasien untuk
bila tanpa saya”, mengajukan  Melakukan berinteraksi
pertanyaan tentang dosis obat manajemen dengan orang lain
mematikan halusinasi (yang
 Pola kesulitan dalam menyebabkan
keluarga (mis., kekacauan gangguan mood)
atau konflik, riwayat bunuh
diri)
 Rencana bunuh diri
 Riwayat upaya bunuh diri
berulang
 Status pernihakan (mis.,
lajang, janda, cerai)
 Usia ≥45 tahun
 Usia 15-19 tahun
8. Konfusi akut (00128) Manajemen Monitor status  Identifikasi faktor  Berikan pasien  Berikan terapi
Domain 5: Persepsi/Kognitif delirium neurologi secara penyebab informasi awitan untuk
Kelas 4: Kognitif berkala (terjadinya) delirium mengenai apa menurunkan atau
(misalnya, cek yang terjadi dan menghilangkan
Definisi: awitan mendadak saturasi oksigen apa yang bisa faktor yang
 gangguan kesadaran, perhatian, hemoglobin) terjadi dimasa menyebabkan
kognisi, dan persepsi yang  Tingkatkan mendatang delirium
reversible dan terjadi dalam pengawasan dengan  Berikan
periode waktu singkat menggunakan skala pengobatan
Batasan karakteristik: pengukuran delirium sesering mungkin
 Agitasi yang umum terkait dengan
 Gangguan fungsi kognitif digunakan oleh kecemasan atau
 Gangguan fungsi psikomotor perawat ketika agitasi, akan tetapi
 Gangguan tingkat kesadaran kebingungan batasi pemberian
 Gelisah pertama kali muncul pada pasien yang
 Halusinasi sehingga perubahan mengalamai efek
 Ketidaktepatan mengikuti yang terjadi tiba-tiba samping kolinergik
perilaku berorientasi tujuan bisa dengan mudah  Kurangi sedasi
dikenali secara umum, tapi
 Ketidaktepatan mengikuti
perilaku terarah  Kenali perasaan dan lakukan
ketakutan pasien pengontrolan nyeri
 Salah persepsi
 Bantu pemenuhan yang dialami
 Tidak mampu memulai
kebutuhan terkait dengan
perilaku berorientasi tujuan
nutrisi, eliminasi, memberikan
 Tidak mampu memulai analgesic sesuai
hidrasi dan
perilaku terarah
kebersihan pribadi keperluan
Faktor yang berhubungan
 Pasang gelang  Libatkan anggota
 Delirium keluarga atau
identitas pada pasien
 Demensia
 Sampaikan persepsi tenaga sukarela di
 Gangguan siklus tidur rumah sakit untuk
Anda secara
 Penyalahgunaan zat tenagng, mengawasi pasien
 Usia ≥ 60 tahun meyakinkan dan non yang mengalami
argumentasi agitasi daripada
 Gunakan melakukan
pengekangan fisik pengekangan
jika diperlukan
9. Konfusi Kronis (00129) Manajemen  Monitor  Bina hubungan  Berikan  Berikan obat
Domain 5: Persepsi/Kognitif delusi kemampuan saling percaya dan pendidikan antipsikotik pada
Kelas 4: Kognitif perawatan diri hubungan kesehatan pasien, sesuai
 Monitor delusi interpersonal dengan mengenai kebutuhan
Definisi: untuk mengetahui pasien pengobatan pada  Berikan obat anti
Penurunan yang tidak dapat adanya isi delusi  Beri pasien pasien cemas secara rutin
diubah, jangka panjang, dan atau yang kesempatan untuk  Ajarkan keluarga sesuai kebutuhan
progresif dari kepandaian dan membahayakan mendiskusikan dan pasien  Lindungi pasien dan
kepribadian dengan karakteristik diri atau kekerasan delusi dengan mengenai cara- orang lain dari
penurunan kemampuan untuk  Monitor status pemberi perawatan cara mengatasi delusi yang
menginterpretasi rangsangan fisik pasien  Bantu perawatan pasien yang menyebabkan
lingkungan dan penurunan  Monitor efek diri, jika diperlukan mengalami delusi perilaku yang
kapasitas untuk proses samping obat dan  Hindari mendukung  Berikan mungkn berbahaya
pemikiran intelektual, yang efek terapeutik ide delusi pendidikan
dimanifestasikan dengan  Dukung pasien kesehatan
gangguan memori, orientasi, dan memvalidasi mengenai
perilaku. kepercayaan delusi penyakit pada
dengan orang yang pasien
Batasan Karakteristik: dipercaya
 Perubahan interpretasi Manajemen  Monitor fungsi  Identifikasi pola-  Berikan satu  Sertakan anggota
 Perubahan memori jangka demensia kognitif, pola perilaku seperti arahan sederhana keluarga dalam
panjang menggunakan tidur, penggunaan pada suatu waktu perencanaan,
 Perubahan kepribadian alat pemgkajian obat, eliminasi, pemberian, dan
 Perubahan respon terhadap yang terstandar asupan makanan, evaluasi perawatan
stimulus  Monitor nutrisi dan perawatan diri  Tentukan jenis dan
 Perubahan memori jangka dan berat badan  Identifikasi dan tingkat defisit
pendek  Monitor singkirkan potensi kognitif dengan
 Gangguan kognitif kronis penyebab bahaya di menggunakan alat
 Gangguan dungsi sosial fisiologis lingkungan pasien pengkajian yang
 Level normal pada kesadaran terjadinya  Sediakan terstandar
 Gangguan otak organik peningkatan lingkungan fisik dan  Minta teman dan
kebingungan rutinitas sehari-hari anggota keluarga
 Perubahan fungsi kognitif yang konsisten untuk menjenguk
yang progresif  Siapkan untuk pasien satu atau dua
berinteraksi dengan orang
Faktor yang Berhubungan: menggunakan  Diskusikan dengan
 Penyakit alzheimer kontak mata dan anggota keluarga
 Cedera otak (mis. gangguan sentuhan, yang cara yang baik untuk
cerebrovaskuler, penyakit sesuai berinteraksi dengan
neurologis, trauma, tumor)  Perkenalkan diri saat pasien
 Cedera pada pembuluh darah mulai kontak
cerebral  Gunakan distraksi
 Psikotik Korsakoff daripada melakukan
 Demensia multi infark konfrontasi untuk
mengelola perilaku
 Berikan perawatan
yang tidak asing
bagi pasien
 Berikan ruangan
yang aman untuk
perilaku mondar-
mandir dan
keluyuran
Manajemen  Monitor dan atur  Bangun hubungan  Berikan  Berikan obat
Halusinasi tingkat aktivitas interpersonal dan pengajaran antipsikotik dan anti
 Monitor saling percaya mengani obat ansietas secara rutin
terjadinya dengan klien pada klien dan dan sesuai
halusinasi  Pertahankan orang-orang kebutuhan
mengenai isi, lingkungan yang terdekat klien  Hentikan atau
kekerasan atau aman  Berikan kurangi obat yang
yang  Berikan pasien pengajaran terkait menyebabkan
membahayakan kesempatan untuk penyakit pada halusinasi
diri mendiskusikan klien/orang
 Monitor klien halusinasinya terdekat klien
 mengenai ada  Dorong pasien untuk  Didik keluarga
tidaknya efek mengekspresikan dan orang
samping obat- perasaan secara terdekat
obatan dan efek tepat mengenai cara
terapi  Dorong pasien untuk untuk menangani
 Monitor mendiskusikan klien yang
kemampuan perasaan dan impuls mengalami
merawat diri  Dorong pasien untuk halusiansi
 Monitor status memvalidasi
fisik klien halusinasi dengan
orang yang
dipercaya
 Berikan keamanan
dan keselamatan
pada klien ketika
klien tidak mampu
mengontrol perilaku
 Bantu perawatan diri
pasien, jika
diperlukan
 Libatkan pasien
dalam aktivitas
berbasis realitas
yang mungkin
mengalihkan
perhatian dari
halusinasi (misal,
 mendengarkan
musik)
10. Risiko konfusi akut (00173) Perlindungan  Monitor adanya  Pertahankan asepsis  Ajarkan pasien  Anjurkan pasien
Domain 5: persepsi/kognisi infeksi tanda dan gejala untuk pasien dan anggota untuk minum
Kelas 4 : kognisi infeksi berisiko keluarga antibiotik yang
  Anjurkan istirahat mengenai cara diresepkan
Definisi : dan meningkatkan menghindari
berisiko mengalami gangguan asupan nutrisi yang infeksi
kesadaran, perhatian, kognisi, adekuat  Ajarkan pasien
dan persepsi yang reversibel dan  Periksa kulit dan dan keluarga
terjadi dalam periode waktu selaput lendir mengenai tanda
singkat. idenganadanya dan gejala infeksi
Faktor risiko kemerahan, dan kapan harus
 Penurunan mobilitas drainase, kehangatan melaporkannya
 Penurunan restrain ekstrim pada petugas
 Demensia kesehatan
 Fluktuasi dalam siklus tidur Manajemen  Monitor  Pantau kepatuhan  Ajarkan pasien  Menentukan obat
bangun obat efektifitas obat mengenai regimen dan anggota yang diperlukan dan
 Riwayat stroke  Monitor tanda pengobatan keluarga kelola menurut resep
 Gangguan kognisi dan gejala  Kembangkan mengenai
 Infeksi toksisitas obat strategi bersama pemberian obat
 Jenis kelamin pria dan efek samping pasien untuk yang sesuai
 Abnormalitas metabolik obat meningkatkan
(penurunan Hb, dehidrasi, kepatuhan mengenai
ketidakseimbangan elektrolit, regimen pengobatan
peningkatan BUN/kreatinin,  Anjurkan pasien
malnutrisi) kapan harus mencari
 Usia diatas 60 tahun bantuan medis
 Nyeri Manajemen  Monitor status  Identifikasi faktor  Berikan  Berikan pengobatan
 Medikasi/ obat Delirium neurologis secara penyebab terjadinya informasi baru terkait dengan
 Penyalahgunaan zat. berkala delirium (cek secara perlahan kecemasan dan
saturasi oksigen, dan sedikit demi agitasi
Hb) sedikit dengan
 Berikan terapi untuk periode waktu
menghilangkan yang sering
faktor penyebab
delirium
  Jangan memvalidasi
kesalahan persepsi
yang disampaikan
(halusinasi atau
delusi)
 Pasang gelang
identitas dan panggil
nama pasien ketika
akan memulai
berinteraksi
 Berkomunikasi
dengan bahasa yang
sederhana, langsung
dan jelas
11. Bimbingan  Bantu  Sarankan pencarian 
Kontrol Emosi Labil (00251)
antisipatif mengidentifikasi litarature/komunita
Domain 5. Persepsi/Kognisi
sumber masalah dan s untuk membantu
Kelas 4. Kognisi
kemungkinan situasi menghadapi krisis
krisis
Definisi: ledakan ekspresi emosi
tidak terkontrol yang tidak  Bantu siapa dan
disadarai dan berlebihan bagaimana
mengatasi masalah
Batasan karakteristik:  Bantu beradaptasi
 Ekspresi emosi tidak sesuai dengan perubahan
dengan faktor pencetus peran
 Kesulitan penggunaan ekspresi
wajah Peningkatan  Monitor hubungan  Turunkan stimulus  Sediakan informasi
Koping dengan orang lain yang dapat diartikan terkait diagnosis,
 Malu
 Mengangis  Monitor risiko sebagai sebuah penanganan dan
melukai diri ancaman prognosis
 Menangis berlebihan tanpa
 Bantu pasien  keterlibatan
wajah sedih
membuat tujuan keluarga untuk
 Menangis tanpa disadari jangka pendek dan dukungan keluarga,
 Menagis tidak terkontrol panjang sosial, dan spriitual
 Menari diri dari situasi kerja  Bantu
 Menarik diri dari situasi sosial mengidentifikasi
 Tertawa berlebihan sumber daya
 Tertawa tanpa disadari  Eksplorasi asalan
 Tidak ada kontak mata pasien mengkritik
diri dan orang lain
 Eksplorasi capaian
Faktro yang berhungungan: sebelumnya
 Agen farmaseutikal  Bantu menyelesaikan
 Cedera otak masalah dengan
 Distres sosial konstruktif atau
 Gangguan emosi defensif dengan tepat
 Gangguan fungsi  Dukung
 Gangguan harga diri pengungkapan rasa
 Gangguan mood marah,persepsi dan
 Gangguan psikiatrik takut
 Gangguan muskuloskeletas  Evaluasi kemampuan
 Kelemahan fisik pasien membuat
 Keletihan keputusan
 Kurang kekuatan otot  Bantu pasien
 Kurang pengetahuan kontrol mengenal respon
geljala positif dari orang
lain
 Penyalahgunaan zat
 Stressor
Dukungan  Eksplorasi pemicu  Rujuk untuk
Emosional emosi konseling
 Empati, Rangkul dan
sentuh
 Dorong
mengekspresikan
 marah, takut, dan
sedih
 Diskusikan
konsekuensi tidak
mengatasi rasa
bersalah dan malu
 Berikan dukungan
fase denial,
anger,bargaining,
acceptance
 Fasilitasi untuk
bicara atau menangis
Peningkatan  Observasi  Bantu pasien melihat  Bantu mengatasi
Harga Diri pernyataan pasien persepsi negatif bullying atau
mengenai harga terhadap diri sendiri ejekan
diri  Bantu pasien  Edukasi keluarga
 Observasi mengidentifikasi untuk memberikan
verbalisasi kekuatan dukungan
pernyataan negatif  Bantu menemukan penerimaan dan
penerimaan diri capaian pasien
 Berikan pujian atau
hadiah untuk
kemajuan pasien
Hipnosis  Dapatkan riwayat  Bangun hubungan  Koreksi mitos dan
masalah, riwayat saling percaya kesalahpahaman
hipnosis  Siapkan lingkungan terkait hipnosis
 Monitor keadaan yang tenang dan  Tingkat kesadaran
klien selama proses nyaman bukanlah penentu
berlangsung  Sampaikan sugesti kesuksesan
hipnosis yang akan hipnosis
digunakan  Ajarkan stimulasi
  Pilih teknik: untuk melakukan
relaksasi, levitasi secara mandiri
tangan, relaksasi otot
sederhana,
Visualisasi,dll
 Mulai dengan sugesti
dengan asertif
 Lakukan sikap
permisif untuk
stimulasi keadaan
tenang
 Kombinasikan
sugesti dengan
keadaan saat ini
 Gunakan suara yang
berirama, lebut dan
intonasi yang sama
 Dorong klien untuk
mengambil nafas dan
rileks
 Bantu klien
menggunakan semua
indera selama
intervensi
 Bantu klien bangkit
sadar dengan caranya
sendiri
 Evaluasi perasaan
 Berikan pujian
Pengalihan  Evaluasi respon  Motivasi klien  Ajarkan keluarga
klien memilih teknik berpartisipasi dan
 pengalihan: musik, melakukan secara
berbincang, mandiri
mengingat kejadian
menyenangkan/positi
f, berfokus pada foto
atau objek netral,
imajinasi
terbimbing,humor,
atau nafas dalam
 Pada anak: bermain,
terapi aktivitas,
membaca cerita,
menyanyikan lagu-
lagu, atau kegiatan
berirama

Terapi  Observasi  Ciptakan lingkungan  Rasionalisasi dan

Relaksasi kemampuan yang tenang dan manfaat relaksasi
kognisi, tingkat nyaman  Berikan deskripsi
konsetrasi dan  Gunakan suara teknik relaksasi
tingkat energi lembut dan beriram yang dipilih
 Observasi lambat
perubahan  Dorong pasien
 ketegangan melakukan nafas
dalam, pernafasan
perut, bayangkan
yang menyenangkan
 Minta klien untuk
relaks dan merasakan
sensasi yang terjadi
 Evaluasi perasaan
dan berikan pujian
12. Kesiapan meningkatkan Peningkatan  Monitor tingkat  Berikan  Jelaskan  Hindari konsumsi
pengetahuan (00161) kesiapan kesadaran/orient lingkungan yang bagaimana obat-obatan yang
Domain 5: Persepsi/Kognitif pembelajaran asi klien tidak mengancam infromasi bisa bisa mempengaruhi
Kelas 4: Kognitif  Monitor keadaan  Bina hubungan membantu pasien persepsi klien
emosi pasien baik dan saling mencapai tujuan
Definisi: percaya  Jelaskan
Suatu pola informasi kognitif  Maksimalkan bagaiman
yang berhubungan dengan topic status pengalaman
spesifik atau penguasaannya, hemodinamik tidak
yang dapat diperkuat pasien untuk menyenangkan
Batasan karakteristik: memfasilitasi di mas a lalu
- Mengungkapkan minat untuk oksigenasi otak pasien terkait
meningkatkan pembelajaran (misalnya, dengan
penyesuaian posisi pelayanan
dan obat-obatan) kesehatan adalah
 Penuhi kebutuhan hal yang berbeda
fisiologis dasar dengan situasi
klien (misalnya, yang ada saat ini
lapar, haus)
 Tingkatkan
orientasi klien
terhadap realita
 Bantu
pasienmengatasi
emosi yang
meningkat dengan
cara yang tepat
 Dorong validasi
perasaan, persepsi,
dan kekhawatiran
pasien
 Berikan waktu
bagi pasien untuk
bertanya dan
mendiskusikan
kekhawatirannya
 Ciptakan
lingkungan belajar
yang nyaman
 Bantu pasien
menyadari
kepaahan penyakit
dengan cara yang
tepat
 Bantu pasien
bahwa ada pilihan-
pilihan pengobatan
yang ditawarkan
 Bantu pasien
untuk menyadari
kemampuan untuk
mencegah
penyakit dengan
cara yang tepat
13. Kerusakan memori (00131) Latihan  Monitor perilaku  Stimulasi ingatan  Beri latihan
Domain 5: persepsi/kognisi Memori pasien selama dengan cara orientasi,
Kelas 4 : kognisi terapi mengulangi misalnya pasien
 Monitor pemikiran pasien berlatih mengenai
Definisi : perubahan- yang terakhir informasi pribadi
ketidakmampuan mengingat perubahan dalam diekspresikan dan tanggal
beberapa informasi atau latihan mengingat dengan cara yang  Berikan petunjuk
keterampilan perilaku tepat pembelajaran
Batasan karakteristik :  Kenangkan kembali yang baru
 Lupa melakukan perilaku mengenai
pada waktu yang telah pengalaman pasien
dijadwalkan dengan cara yang
 Ketidakmampuan tepat
mempelajari informasi baru  Implementasikan
 Ketidakmampuan teknik mengingat
mempelajari keterampilan yang tepat, misalnya
baru visual imagery, alat
 Ketidakmampuan yang membantu
mempelajari keterampilan ingatan, permainan
yang telah dipelajari ingatan, tanda-tanda
sebelumnya ingatan, teknik
 Ketidakmampuan mengingat asosiasi, membuat
peristiwa daftar,
 Ketidakmampuan mengingat menggunakan papan
informasi faktual nama, atau berlatih
 Ketidakmampuan mengingat mengulang
perilaku tertentu yang pernah informasi
dilakukan  Dukung pasien
 Ketidakmampuan untuk berpartisipasi
menyimpan informasi baru dalam program
 Ketidakmampuan meretensi kelompok latihan
keterampilan baru mengingat
  Mengeluh mengalami lupa
Faktor yang berhubungan
 Anemia
 Penurunan curah jantung
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Gangguan lingkungan
berlebihan
 Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit
 Hipoksia
 Gangguan neurologis
14. Hambatan komunikasi verbal Mendengar  Identifikasi tema  Gunakan pertanyaan
(00051) Aktif yang dominan dan pernyataan
Domain 5. Persepsi/Kognisi terbuka
Kelas 5. Komunikasi  Fokus tanpa
menghakimi, asumsi
Definisi: ,dan mencegah
penurunan, perlambatan,dan distraksi
ketiadaan kemapuan untuk  Tunjukkan empati
emnerima, memproses,  Gunakan ekspresi
mengirim, dan/atau nonverbal, misal
menggunakan sistem simbol mencondongkan
badan
Batasan karakteristik:  Perhatikan pesan
 Defisit penglihatan total nonverbal
 Defisit visual parsial  Klarifikasi pesan
 Disorientasi orang yang diterima
 Disorientasi ruang  Lakukan pertemuan
 Dispnea berkala
 Gagap  Gunakan teknik diam
 Kesulitan dalam kehadiran Peningkatan  Monitor kecepatan  Fasilitasi metode  Edukasi pada  Kolaborasi terapis
 Kesulitan memahami Komunikasi: bicara, diksi, alternatif (misal: keluarga dan pasien mengembangkan
 Kesulitan mempertahankan Kurang tekanan, kuantitas kedipan untuk komunikasi efektif
komunikasi Bicara dan volume mata,menulis, huruf, menggunakan alat
 Kesulitan mengekspresikan  Monitor proses mimik muka, postur bantu
pikiran secara verbal (mis: kognitif, fisiologis, tubuh)
afasia,disfasia, apraksia, dan anatomis  Dekatkan bel pasien
disleksia) (misal:  Gunakan bahasa
 Kesulitan/ketidakmampuan memori,pendengar tertutup
menggunakan ekspresi tubuh an, bahasa)  Berikan penguatan
 Kesulitan/ketidakmampuan  Monitor perasaan positif
menggunakan ekspresi wajah frustasi atau
 Kesulitan menyusun kalimat kemarahan
 Kesulitan menyesun kata-kata  Observasi bahasa
(mis: afonia,dislasia, disartia) vebal dan
 Perbedaan bahasa nonverbal
 Ketidaktepatan verbalisasi
 Menolak berbicara
 Pelo
 Sulit bicara
 Tidak ada kontak mata
 Tidak bicara
 Tidak dapat bicara

Faktor yang berhubungan:

 Defek orofaring
 Gangguan emosi
 Gangguan fisologis (mis:
penurunan sirkulasi ke otak,
sistem muskuloskeletal
 melemah)
 Gangguan perkembangan
 Gangguan persepsi
 Gangguan psikotik
 Gangguan konsep diri
 Gangguan sistem saraf pusat
 Hambatan fisik (mis: intubasi,
trakeostomi)
 Hambatan lingkunga
 Harga diri rendah
 Kerentanan
 Ketiadaan orang terdekat
 Ketdakcukupan informasi
 Ketidakcukupan stimulasi
 Ketidaksesuaian budaya
 Program pengobatan
15. Kesiapan Meningkatkan Peningkatan  Kumpulkan bantuan  Ajarkan
Komunikasi (00157) Komunikasi: keluarga untuk komunikasi
Domain 5: Persepsi/ Kognisi Kurang mengerti melalui gambar
Kelas 5: Komunikasi Bicara kemampuan bicara  Ajarkan
pasien komunikasi
Definisi:  Ijinkan pasien untuk melalui gerakan
Sebuah pola perubahan mendengarkan tubuh
informasi dan ide dengan orang pembicaraan secara
lain yang dapat diperkuat. rutin
Batasan Karakteristik:  Gunakan kata-kata
Mengekspresikan keinginan sederhana dan
untuk meningkatkan kalimat yang pendek
komunikasi.  Pertahankan untuk
tidak menurunkan
 suara diakhir
kalimat saat
berbicara dengan
pasien
 Dorong pasien untuk
mengulangi kata-
kata
 Berikan
penghargaan dan
apresiasi saat pasien
mampu komunikasi
16.
Mutilasi diri (00151) Manajemen  Monitor keadaan  Tentukan motif  Komunikasikan  Berikan pengobatan
Domain 11: perilaku: dan lingkungan atau alas an tingkah laku yang untuk menurunkan
Keamanan/Perlindungan menyakiti diri pasien tingkah laku diharapkan cemas, menstabilkan
Kelas 3: Perilaku Kekerasan  Monitor pasien  Pindahkan barang pasien dan alam perasaan, dan
terkait dengan yang berbahaya konsekuensinya menurunkan
Definisi: efek samping dari lingkungan bagi pasien stimulasi diri
Perilaku sengaja mencederai diri pengobatan sekitar pasien  Ajarkan dan  Komunikasikan
yang menyebabkan kerusakan  Monitor pasien  Berikan ikatan kuatkan pasien risiko pada petugas
jaringan dengan maksut untuk adanya (restrain) dengan untuk melakukan kesehatan lain
menyebabkan cedera yang tidak impuls menyakiti cara yang tepat tingkah
fatal untuk meringankan atau diri yang untuk membatasi lakukoping yang
meredakan ketegangan mungkin pergerakan dan efektif dan untuk
Batasan karakteristik: meningkat kemampuan untuk mengekspresikan
 Memasukkan objek ke dalam menjadi pikiran mulai menyakiti perasaan dengan
lubang tubuh atau sikap bunuh diri sendiri cara yang tepat
 Membakar diri sendiri diri  Instruksikan pasien  Sediakan
untuk melakukan pendidikan
 Membuat sayatan di tubuh
strategi koping pengobatan untuk
 Memotong bagian tubuh
(misalnya, latihan pasien
 Memukuli
asertif) dengan  Sediakan
 Mencakari cara yang tepat pendidikan pada
 Menelan zat berbahaya  Antisipasi situasi pasien jika
 Menggaruk-garuk pemicu yang tingkah laku
 Menggigiti mungkin membuat menyakiti diri
 Menghirup zat berbahaya pasien menyakiti muncul
 Mengikat bagian tubuh diri dan lakukan
 Mengorek-ngorek luka yang pencegahan
sudah ada  Bantu pasien untuk
Faktor yang berhubungan: mengidentifikasi
 Autistisme situasi dan
 Depersonalisasi perasaan yang
mungkin memicu
 Disosiasi
perilaku menyakiti
 Dorongan untuk menyayat
diri
diri sendiri yang tidak
 Bantu pasien untuk
tertahankan
mengidentifikasi
 Dorongan untuk merusak
strategi koping
diri sendiri yang tidak
yang dapat
tertahankan
digunakan
 Gangguan citra tubuh
Manajemen  Monitor  Evaluasi alam  Ajarkan pasien  Atur atau hentikan
 Gangguan emosional alam kemampuan perasaan keterampilan pengobatan yang
 Gangguan hubungan perasaan perawatan diri (misalnya, tanda membuat mungkin
interpersonal pasien gejala dan riwayat keputusan, sesuai berkontribusi
 Gangguan karakter  Monitor status pibadi) selam kebutuhan terhadap gangguan
 Gangguan kepribadian fisik pasien perawatan  Ajarkan koping alam perasaan
borderline  Monitor dan atur  Bantu perawatan dan keterampilan  Rujuk pasien pada
 Gangguan makan tingkat aktivitas diri pasien, sesuai membuat psikoterapi, jika
 Gangguan psikosis dan stimulasi kebutuhan keputusan diperlukan
 Harga diri rendah dalam  Mulai tindakan  Berikan  Berikan
 Impulsivitas lingkungan yang pencegahan yang keterampilan pengobatan
 Isolasi dari teman sebaya sesuai dengan diperlukan untuk social atau stabilisasi alam
 Keterlambatan kebutuhan pasien mengamakan latihan asertif perasaan
perkembangan  Monitor fungsi pasien atau orang  Berikan  Bantu dokter
 Ketidakmampuan kognitif pasien lain yang berada pendidikan dalam
mengekspresikan  Monitor pasien pada risiko mengenai memberikan
ketegangan secara verbal terkait efek membahayakan pengobatan pada penanganan terapi
 Komunikasi yang buruk samping fisik (misalnya, pasien kejut listrik (ECT),
antara orang tua dan remaja pengobatan dan membahayakan  Berikan jika diindikasikan
 Krisis identitas seksual dampak pada diri) pendidikan
 Kurang kepercayaan alam perasaan  Bantu pasien mengenai
keluarga  Monitor dan untuk bisa penyakit pada
 Menggunakan manipulasi dukung mengatur siklus pasien
untuk mendapat hubungan kepatuhan pasien tidur/bangun yang
yang terpelihara dengan dalam berobat normal (missal,
orang lain  Monitor status jadwal istirahat,
 Merasa terancam fisiologi dan relaksasi)
kehilangan hubungna mental segera  Bantu pasien
bermakna setelah diberikan memonitor alam
 Pembedahan pada masa ECT perasaannya
kanak-kanak  Bantu pasien
 Penyalahgunaan zat untuk
 Penyalahgunaan zat dalam mengidentifikasi
keluarga pikiran dan
perasaan yang
 Perasaan negatif
mendasari alam
 Perceraian keluarga
perasaan yang
 Perfeksionis disfungsional
 Perilaku kekerasan diantara  Kelola efek
figure orang tua
samping dari obat
 Perilaku labil yang digunakan
 Perlu perbedaan stress untuk menangani
secara tepat gangguan alam
 Pola ketidakmampuan perasaan
melihat konsekuensi jangka
panjang
  Pola ketidakmampuan
merencanakan solusi
 Remaja
 Riwayat keluarga merusak
diri
 Riwayat penganiayaan
masa kanak-kanak
 Strategi koping tidak efektif
 Teman sebaya yang
melakukan mutilasi
 Tinggal ditatanan
nonradisional

17. Risiko bunuh diri (00150) Pencegahan  Lakukan  Identifikasi apakah  Jelaskan  Berikan
Domain 11: keamanan/ Bunuh Diri pengecekan pasien memiliki pencegahan pengobatan untuk
perlindungan mulut setelah alat untuk bunuh diri dan menurunkan
Kelas 3: perilaku kekerasan pemberian obat melaksanakan isu keamanan kecemasan,
Definisi: untuk rencana bunuh yang relevan agitasi, atau
Berisiko menyakiti diri sendiri memastikan dirinya pada pasien / psikosis dan
dan cedera yang mengancam pasien  Identifikasi keluarga menstabilkan alam
jiwa meletakkan obat kebutuhan (harapan prilaku, perasaan
Faktor resiko di pipi dalam keamanan untuk dan konsekuensi
 Riwayat upaya bunuh diri rangka agar tidak perilaku)
sebelumnya terjadi overdosis membahayakan  Anjurkan pasien
 Impulsif  Monitor efek diri atau kontrak melakukan
 Penyakit fisik samping keamanan strategi strategi
 Penyakit terminal pengobatan dan  Diskusikan koping (latihan
 Riwayat bunuh diri dalam outcome yang rencana untuk asertif, kontrol
keluarga diinginkan mengatasi ide terhadap
 Penganiayaan masa kanak- bunuh diri dimasa impulse,
kanak yang akan datang relaksasi)
 Rasa bersalah (faktor pemicu,
 Penyalahgunaan zat siapa yang akan
 Gangguan psikiatrik dikontak, apakah
 Mengancam bunuh diri akan mencari
pertolongan,
kemana mencari
pertolongan, cara
untuk
menghilangkan
perasaan untuk
membahayakan
diri)
 Tempatkan pasien
dalam lingkungan
terbatas dan
mudah
diobservasi, dan
tingkatkan
pengawasan