ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT DISPEPSIA

DI RUANG PERAWATAN TERATAI

DI RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : FIRDAYANTI

NIM : B0216312

PROGRAM : S1 KEPERAWATAN

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2019
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH√

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn. Sirajuddin Ruang Rawat : Teratai

Umur : 73 tahun No. Rekam Medik : 07 21 94

Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 29 November 2019 / 10.30 wita

Pekerjaan : Petani Tgl/Jam Pengambilan Data : 04 November 2019 / 13.45 wita

Suku : Bugis Diagnosa Masuk : Dispepsia

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√ ) Brankar

Status perkawinan : Sudah kawin Pindahan Dari : Instalasi gawat darurat (IGD)

Alamat : Luyo

Sumber Informasi : Dari pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus belakang

Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus belakang sejak satu minggu yang lalu, dan tidak ada nafsu

makan.

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS : Toli-toli

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√ ) Ya

BB Sebelum Sakit : 44 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,9 C
0 ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( √ ) Skala Nyeri : 6 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : Frekuensi : Durasi : 5 menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

( √ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 167 Cm BB : 40 kg - Kebiasaan mandi : 3 x/hari

- Kebiasaan makan : 2x/hari Teratur (√ ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : 3 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 3x/hari
( ) TAK ( √) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( √) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
dengan pasien telat makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang ( ) Bersih (√)
- Di sembuhkan dengan : Kotor
- Pembesaran tiroid : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Penampilan lidah : Bising Usus : x/menit - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( )
(√ ) terpasang Infus luka
(dimulai tgl : 29 November 2019 Jenis cairan: Rl/20 - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
tpm Dipasang di : Tangan kiri ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Porsi makan yang di habiskan : sejak sakit porsi makanan - Luka bakar : -
yang dihabiskan ± 5 sendok (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : Nasi goreng - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : - belakang tubuh
- Lain-lain : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( √) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 7000 cc/hari - Aktivitas waktu luang : Nonton/ke kebun
Jenis : Air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( √) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : Warna : - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : ( ) Tidak ( √ ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : (√ ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : Sklera :
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya: tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; cairan :
- Pelaksanaan aktivitas : (√ ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Pakai baju
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

(√ ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 3 x/hari BAK : 2 x/hari - Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 24 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 110/90 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( √ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : Jam
- Kebiasaan tidur :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain :
Siang : 1 jam - Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Pendengaran: ( √) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : ( √) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Baik Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

 ( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab :

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : Normal yang lalu : Normal Perilaku resiko tinggi : periksa :

- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- kontak lensa : Gambaran reaksi :

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung :

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( √) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat : -

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : (√ ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : hidup dengan: Istri dan anak - Sosiologis : ( √) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : Shalat ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - - Perubahan bicara : Tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Kepala keluarga - Adanya laringektomi : Tidak ada
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi : terdekat lain :
- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : ( √) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : Shalat
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM
A. DATA GENOGRAM

G1

G2

G3
73

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

------ : Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

: Laki-laki meninggal
B. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : jam :
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 73 tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04/12/2019

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri ulu hati - Pasien tampak lemas

tembus belakang - Skala nyeri 6

- Pasien mengatakan tidak ada nafsu - Terpasang infus : RL 20 tpm

makan - TTV

TD : 110/90mmHg

N: 82 x/menit

P:24 x/menit

S: 36,9 °C
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 73 Tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04/12/2019
No. Data Etiologi Problem
1 2 3 4
1. DS: Dispepsia Nyeri akut

- Pasien
Dyspepsia fungsional
mengatakan

nyeri ulu hati

Nikotin & alkohol
tembus belakang

DO:
Respon mukosa lambung
- Skala nyeri 6

- TTV:
Vasodilatasi mukosa
TD: 110/90 gaster

mmHg

N: 82 x/menit Produksi HCL di

lambung
P:24x/menit

S : 36,9°C
HCL kontak dengan
mukosa gaster

Inflamasi

Nyeri epigastrium
 Nyeri akut

2. DS: Iritasi pada mukosa Ketidakseimbangan

- Pasien lambung nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
mengatakan tidak
Inflamasi
ada nafsu makan

DO: Nyeri epigastrium

- Pasien tampak
lemas
- Terpasang infus : Menurun sensori untuk
makan
RL 20 tpm

- TTV

TD : 110/90 Anoreksia

mmHg
Ketidakseimbangan
N: 8 x/menit nutrisi kurang dari
P:24x/menit kebutuhan tubuh

S: 36,9 °C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik : Dispepia

Umur : 73 tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04/12/2019

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut 04/12/2019

2. Ketidakseimbangan nutrisi 04/12/2019

kurang dari kebutuhan tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 73 tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04/12/2019
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama 1 x 24 Action :
jam diharapkan nyeri akut - Lakukan pengkajian
teratasi dengan, Kriteria nyeri secara
Hasil : komprehensif termasuk
- Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
nyeri(tahu penyebab nyeri durasi frekuensi, kualitas
, mampu menggunakan dan faktor presipitasi
tehnik nonfarmakologi - Gunakan teknik
untuk mengurangi nyeri, komunikasi terapeutik
mencari bantuan) untuk mengetahui
- Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
berkurang dengan - Pilih dan lakukan
menggunakan manajemen penanganan nyeri
nyeri (farmakologi, non
- Mampu mengenali nyeri farmakologi dan inter
(skala, intensitas, personal)
frekuensi dan tanda nyeri) - Ajarkan tentang teknik
- Menyatakan rasa nyaman non farmakologi
setelah nyeri berkurang. - Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 Action:
kebutuhan tubuh jam diharapkan - Kaji adanya alergi
ketidakseimbangan nutrisi makanan
kurang dari kebutuhan tubuh - Anjurkan pasien untuk
dapat teratasi dengan, meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
- Adanya peningkatan meningkatkan protein dan
berat badan sesuai dengan vitamin C
tujuan - Berikan makanan yang
- Berat badan ideal sesuai terpilih (sudah
dengan tinggi badan dikonsultasikan dengan
- Mampu mengidentifikasi ahli gizi)
kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang
- Tidak ada tanda-tanda kebutuhan nutrisi
malnutrisi Nutrition Monitoring
- Menunjukkan Action:
peningkatan fungsi - BB pasien dalam batas
pengecapan dan menelan normal
- Tidak terjadi penurunan - Monitor adanya
berat badan yang berarti penurunan berat badan
- Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah