Perihal : Permohonan Penerbitan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cintya Ristimawarni
Tempat Tanggal Lahir : Berau, 29 Oktober 1995
Nomor Registrasi STR : 3121100119216813
Tanggal Lulus : 11 Juli 2019

Dengan ini memohon penerbitan Surat Izin Praktek (SIP) untuk menjalani
Program Internsip di RSUD Kalideres, Puskesmas Kecamatan Cengkareng, dan
Puskesmas Kelurahan Kedaung Kali Angke terhitung masa tugas 5 November 2019 – 4
November 2020.

Sebagai syarat penerbitan SIP tersebut, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar)
4. Surat Tugas Kemenkes
5. Surat Izin Sarana
6. Surat Rekomendasi IDI Cabang Jakarta Timur

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 18 November 2019

dr. Cintya Ristimawarni