ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DENGAN DIAGNOSA
CIDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG ANAK LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG

VERA DYAH SAPUTRI

P13374209191088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN - POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG
2019
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................................1

ABSTRAK ..............................................................................................................2
DAFTAR ISI ...........................................................................................................3
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ....................................................................................................... 4
B. Web Of Causation .................................................................................................. 4
BAB II. LAPORAN KASUS KELOLAAN
A. Pengkajian .............................................................................................................. 5
B. Diagnosa Keperawatan ........................................................................................ 17
C. Intervensi ............................................................................................................. 18
D. Implementasi ........................................................................................................ 19
E. Evaluasi ................................................................................................................ 23
BAB III. PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus ...................................................................................................... 25
B. Analisa Intervensi Keperawatan .......................................................................... 26
BAB IV. PENUTUP
A. Simpulan .............................................................................................................. 29
B. Saran .................................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Skoliosis merupakan penyakit gangguan tulang punggung biasanya terjadi
pada anak remaja, kebanyakan pengidap scoliosis adalah remaja perempuan
dibandingkan remaja laki-laki dengan persentase 40-60% (Zein, HR., 2017).
Penyakit tersebut dapat mengganggu beberapa sistem yang ada dibagian tubuh
seperti sistem pencernaan, sistem pernafasan, sistem syaraf dan sistem
kardiovaskular (Tan, 2008). Gangguan tersebut akan mengganggu pula pada
aktivitas sehari-hari dari penderinya seperti gangguan nyeri, keterbatasan gerak
dan mengganggu keseimbangan gerak tubuh (Rahayussali, 2007).
Gangguan tersebut dapat diminimalisir dengan penggunaan brace scoliosis
dan dilakukannya prosedur pembedahan pemasangan skrup pada bagian tulang
belakang untuk mereposisi tulang belakang (Lauv, K., 2012). Dampak dari
pembedahan biasanya menyebabkan nyeri akut, hambatan mobilitas fisik dan
risiko nfeksi pasca operasi. Berdasarkan uraian tersebut peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An N dengan
Diagnosa Medis Skoliosis di Ruang Anak Lantai Dasar RSUP Dr. Kariadi Kota
Semarang”

B. Web of Cautions
Terlampir
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN DIAGNOSA CIDERA
KEPALA SEDANG
DI RUANG ANAK Lt. DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Tanggal Pengkajian : 11 November 2019
b. Tanggal masuk : 9 November 2019
c. Ruangan : Anak Lt. Dasar
d. Identitas
Nama : An. I
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa medis : CKS
Penanggung jawab : Ny. Y
2. Orangtua / Penanggung jawab
Ibu
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 38 tahun
c. Hub. Dengan klien : Ibu
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Demak
 Ayah
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 36 tahun
c. Hub. Dengan klien : Ayah
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Demak
B. Riwayat Klien
1. Keluhan Utama
An. N mengatakan pusing dan nyeri pada bagian kepala
P : riwayat jatuh
Q : pusing
R : kepala
S : skala 5
T : hilang timbul, nyeri hebat dirasakan bila digerakkan
Pasien meringis dan menahan sakit saat pindah posisi .
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Tn S mengatakan anak I jatuh dari sepeda motor saat dibonceng temannya
setelah pulang dari acara kemah. Anak I tidak menggunakan helm saat jatuh
dan posisi anak I jatuh dengan posisi jatuh kebelakang sehingga kepala
belakang anak I terbentur jalan. Anak I sempat dibawa di RS Sunan Kalijaga
dan mendapatkan perawatan, karena anak I membutuhkan Ct Scan kepala
maka anak I dirujuk ke RSUP DR Kariadi pada tanggal 9/11/2019. Saat
dirumah RSUP anak I langsung dilakukan CT Scan dan dirawat di ruang
anak lantai dasar untuk proses perawatan.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Tn S mengatakan sebelumnya anak I belum pernah dirawat di rumah sakit
dan tidak memiliki riwayat jatuh.
4. Riwayat alergi
 An. I tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat penyakit keganasan
seperti kanker, penyakit keturunan dan penyakit menular. Keluarga pasien
pun tidak ada yang menderita skoliosis seperti yang di alami pasien An. N.
2. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : pasien/klien

: garis keturunan : meninggal

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
GCS : 13
Respon buka mata (Eye Opening, E) :3
 Respon verbal (V) :3
Respon motorik terbaik (M) :5
b. Pemeriksaan tanda – tanda vital
Td : 100/80 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,1oC
RR : 20 x/menit
2. Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
a. LLA : 20 cm
b. TB : 150 cm
c. BB : 50 kg
d. IMT : BB(kg):TB2(m) = 22.2 (normal)
e. Lingkar kepala : 43 cm
f. Lingkar dada : 87 cm
g. Lingkar perut : 75 cm
h. Kebutuhan Kalori :
Kebutuhan protein = (10% x 1200) : 4 = 30 gr
Kebutuhan lemak = 20% x 1200 kalori : 9 = 27 gr
Kebutuhan karbohidrat = 70% x 1200 kalori : 4 = 210 gr
i. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
Makanan yang disukai : sayur bayam dan ayam
Alergi makanan : An. I tidak memiliki alergi pada makanan
j. Kesulitan saat makan : An. I tidak ada kesulitan saat makan ( harus
dibantu orang lain )
k. Kebiasaan khusus saat makan : Ayah An. I selalu mengajarkan berdoa
saat akan makan
l. Keluhan : tidak ada keluhan
 Cairan
a. Kebutuhan cairan 24 jam :
Intake : infus (720cc) output : BAB (100cc)
Makan (200cc) BAK (600cc)
Minum (1500cc) IWL (720cc)
2420 cc 2320 cc
IWL : 15 x BB = 15 x 50 = 750cc
Cairan selama 24 jam
Intake : 750 cc + 200cc + 1500cc = 2450cc
Output : 100cc + 600cc + 720cc = 2320cc
b. Balance Cairan selama 24 jam = Intake – Output
= 2450cc – 2320cc = +130 cc
c. Rute cairan masuk : oral dan parenteral
d. Jenis cairan : infuse dan air putih
e. Keluhan : tidak ada keluhan
3. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : 10 -12jam / hari
b. Kualitas tidur : nyenyak kadang mengigau
c. Tidur siang : 2 – 3 jam pada pukul 13.00 – 16.00
d. Kebiasaan sebelum tidur : berdo’a
4. Pengkajian nyeri :
P : riwayat jatuh
Q : pusing dan sakit
R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul, nyeri hebat dirasakan bila digerakkan
Pasien meringis dan menahan sakit saat pindah posisi
5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada jejas,
tidak ada battle sign
b. Kepala : normochepal, simetris, ada luka jahitan dibagian kepala
seblah kiri sepanjang 5 cm tertutup kassa
c. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis,pupil isokhor, sklera non
ikterik, sklera memerah, tidak ada edema palpebrae dan lebam disekitar
mata
d. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada darah
yang kelar dari hidung ( ruinorae )
e. Mulut : simetris, tidak ada stomatitis, mulut dapat digerakkan
secara normal ( dapat membuka dan mnutup dengan normal ), tidak ada
gigi yang lepas
f. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada
perdarahan telinga ( othorae )
g. Dada
1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
Pa : IC teraba pada intercosta ke 4-5
Pe : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
2) Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
Pe : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
i. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : bersih, tidak ada edema, turgor kembali kurang
dari 2 detik, terpasang infus dibagian tanga kanan, kekuatan otot
5/5 dan 5/5
 2) Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada edema, turgor kembali
kurang dari 2 detik.
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi
An. I mengatakan kangen dengan rumah dan ingin cepat pulang.
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
Kecemasan An. I belum dapat dikaji secara optimal dikarenakan
kondisi anak I yang belum baik. Orang tua mempercayakan perawatan
kepada perawat untuk anak I agar cepat pulih kembali.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ayah An. I mengatakan jika ada masalah yang terjadi pada salah satu
anggota keluarganya dibawakan ke pelayanan kesehatan terdekat.
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Orang tua An. I mengetahui penyakit anaknya
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu setiap pagi
sampai malam An. I dijaga oleh Ayahnya.
f. Konsep diri
Body image : tidak dapat dikaji
Identitas diri : klien adalah seorang anak perempuan
Harga diri : tidak dapat dikaji
Peran diri : An. I masih berusia 15 tahun
Ideal diri : tidak dapat dikaji.
g. Spritual
Klien merupakan penganut agama Islam. Sebelum sakit klien masih
menjalankan ibadah ke masjid, namun selama sakit klien tidak bisa
melaksanakan kewajiban untuk ibadah, pasien hanya bisa berdo’a
semoga lekas sembuh..
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
Tidak ada terapi lain selain terapi medis yang dilakukan oleh An. I
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
Tanggal 9 November 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.7 g/dL 12.00 – 15.00 L
Hematokrit 37.2 % 35 – 47
Eritrosit 4.26 10̂ 6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 29.8 pg 27.00 – 32.00
MCV 87.3 fL 76 – 96
MCHC 34.1 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 9.3 10̂ 3/uL 3.6 – 11
Trombosit 218 10̂ 3/uL 150 – 400
RDW 12.4 % 11.60 – 14.80
MPV 11.7 fL 4.00 – 11.00

2. Pemeriksaan X Foto Veterbra Cervical Ap-Lateral

Tanggal 9 November 2019
Klinis : CKS E3M5V5 = 13
 Struktur tulang baik
 Kurvatura veterbra cervical tampak melurus, tak tampak listhesis
 Tak tampak pemipihan corpus maupun diskontuinitas pada
vertebra cervical yang tervisualisasi
 Procesus transversus dan procesus spinosus baik
 Tak tampak penyempitan diskus interveterbralis cervical yang
tervisualisasi
 Retropharyngeal dan retrotracheal space tak melebar
 Airway space baik
F. Terapi
Obat Dosis Rute
RL 30 ml/jam Intra vena
Metoclopramide 1ampul/24 jam Intra vena
Manitol 125 cc/6 jam Intra vena
Omeprazol 40 mg/ 12 jam Intra vena
Ketorolax 30 mg/ 8 jam Intra vena
Phenitoin 200mg/24jam Oral

G. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Gangguan Trauma kepala
An. I mengeluh pusing dan sakit di perfusi jaringan
kepala cerebral
P : saat bergerak
Q : pusing dan sakit
R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
DO :
An. I meringis menahan nyeri,
gelisah
GCS = E3M5V3=13
TD : 100/80 mmhg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,1oC
RR : 20 x/menit
2 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
An. I mengeluh pusing dan sakit di
kepala
P : saat bergerak
 Q : pusing dan sakit
R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
DO :
An. I meringis menahan nyeri,
GCS = E3M5V3=13
TD : 100/80 mmhg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,1oC
RR : 20 x/menit
2 DS : Hambatan Gangguan fungsi
DO : Mobilitas Fisik kognitif
An I riwayat jatuh, GCS =
E3M5V3=13, klien gelisah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan trauma
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif
 H. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX KEP. TGL TUJUAN INTERVENSI TTD
1 Gangguan 9/ 11/ Setelah dilakukan Manajemen Edema
perfusi 2019 tindakan keperawatan Serebral
jaringan selama 3x 7jam  Monitor adanya
cerebral diharapkan tidak terjadi kebingungan,
peningkatan tekanan perubahan pikiran,
intracranial dengan keluhan
kriteria hasil : pusing,pingsan
NOC :  Monitor status
Perfusi Jaringan : neurolgi dengan
Serebral ketat dan
 Tekanan darah bandingkan dengan
sistolik dan nilai normal
diastolic normal  Monitor tanda-
 Sakit kepala tanda vital
menurun atau  Monitor
hilang karakteristik cairan
 MAPdalam batas serebrospinal :
normal warna, kejernihan,
 Tidak gelisah konsistensi
 Tidak mengalami  Monitor TIK dan
muntah CPP
 Tidak mengalami  Analisa pola TIK
penurunan  Monitor status
kesadaran pernapasan :
 Tidak demam frekwensi, irama,
 Tidak mengalami kedalaman
agitasi pernapasan
 Kurangi stimulus
dalam lingkungan
pasien
 Berikan sedasi,
sesuai kebutuhan
 Catat perubahan
pasien dalam
respon terhadap
stimulus
 Berikan anti kejang
sesuai kebutuhan
 Hindari fleksi leher,
atau fleksi ekstrem
pada lutut/panggul
 Posisikan tinggi
kepala tempat tidur
30 derajat atau
lebih
 Hindari PEEP
 Berikan agen
paralisis, sesuai
kebutuhan
 Batasi cairan
 Hindari cairan IV
hipotonik
 Batasi suction
kurang dari 15 detik
 Monitor nilai-nilai
laboratorium :
osmolalitas serum
 dan urin, natrium,
kalium
 Monitor indeks
tekanan volume
 Lakukan latihan
ROM pasif
 Monitor intake dan
output
 Pertahankan suhu
normal
 Berikan deuretik
osmotic atau active
loop

Monitor Tekanan
Intrakranial (TIK)
 Berikan informasi
kepada pasien dan
keluarga/orang
penting lainnya
 Rekam pembacaan
tekanan TIK
 Monitor kualitas
dan karakteristik
gelombang TIK
 Monitor tekanan
aliran darah otak
 Monitor status
neurologis
 Ambil sampel
pengeluaran CSF
 Monitor suhu dan
jumlah WBC
 Monitor pasien TIK
dan reaksi
perawatan
neurologis serta
rangsang
lingkungan
 Jaga posisi ruang
koleksi CSF, seperti
yang diperintahkan
 Periksa pasien
terkait ada tidaknya
gejala kaku kuduk
 Petahankan
sterilisasi system
pemantauan
 Monitor tekanan
selang untuk
gelembung udara,
puing – puing, atau
darah beku
 Monitor intake dan
output
 Berikan antibiotic
 Letakkan kepala
dan leher pasien
dalam posisi netral ,
 hindari fleksi
pinggang yang
berlebihan.
 Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi serebral
 Monitor efek
rangasangan
lingkungan pada
TIK
 Monitor jumlah
nilai, dan
karakteristik
pengeluaran cairan
serebrospinal (CSF)
 Berikan agen
farmakologis untuk
mempertahankan TIK
dalam jangkuan
tertentu
 Berutahu dokter
untuk peningkatan
TIK yang tidak
bereaksi sesuai
peraturan perawat
2 Nyeri akut 9/ 11/ Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan 2019 tindakan keperawatan nyeri secara
dengan selama 3x24 jam, pasien komprehensif
agens cedera tidak mengalami nyeri, termasuk lokasi,
fisik dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas
nyeri (tahu penyebab dan faktor
nyeri, mampu presipitasi
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi
nonfarmakologi nonverbal dari
untuk mengurangi ketidaknyamanan
nyeri, mencari 3. Gunakan teknik
bantuan) komunikasi
 Melaporkan bahwa terapuetik untuk
nyeri berkurang mengetahui
dengan menggunakan pengalaman nyeri
manajemen nyeri pasien
 Mampu mengenali 4. Bantu pasien dan
nyeri (skala, keluarga untuk
intensitas, frekuensi mencari dan
dan tanda nyeri) menemukan

 Menyatakan rasa dukungan

nyaman setelah nyeri 5. Kontrol lingkungan

berkurang yang dapat

 Skala nyeri mempengaruhi

berkurang menjadi 2 nyeri seperti suhu

ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
6. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 7. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik sesuai
indikasi
3 Hambatan 9/ 10/ Setelah dilakukan 1. Monitoring vital sign
mobilitas 2019 tindakan keperawatan sebelum/sesudah
fisik selama 3x24 latihan dan lihat
berhubungan jam.gangguan mobilitas respon pasien saat
dengan fisik teratasi dengan latihan
gangguan kriteria hasil: 2. Konsultasikan
fungsi  Klien meningkat dengan terapi fisik
kognitif dalam aktivitas fisik tentang rencana
 Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai
peningkatan mobilitas dengan kebutuhan
 Memverbalisasikan 3. Ajarkan pasien,
perasaan dalam keluarga atau tenaga
meningkatkan kesehatan lain
kekuatan dan tentang teknik
kemampuan berpindah ambulasi
4. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
5. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
 secara mandiri sesuai
kemampuan
6. Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs ps.
7. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
8. Kolaborasi dengan
fisioterapi mengenai
latihan mobilisasi
bertahap pasien
 I. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tangg
al / No DK Tindakan Keperawatan Respon TTD
jam
11 1 Melakukan pengkajian nyeri DS :
Novem secara komprehensif An. I mengeluh pusing dan sakit di
ber kepala
2019
P : saat bergerak
Q : pusing dan sakit
R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
DO :An. I meringis menahan
nyerI,GCS = E3M5V3=13

TD : 100/80 mmhg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,1oC
RR : 20 x/menit

Memantau keadaan umum DS : -

dan tanda – tanda vital DO :
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20 x/menit

1 Mengajarkan tentang teknik DS : pasien mengatakan lebih

non farmakologi : nafas nyaman walau masih terasa nyeri
dalam, relaksasi, pemberian DO : pasien tampak lebih rileks
terapi hand massage
 Mengkaji kemampuan pasien DS :
dalam mobilisasi DO : pasien tampak hanya terbaring
di tempat tidur, CGS E3M5V3=13

3 Memberikan terapi DS : -
farmakologi sesuai instruksi DO : pasien kooperatif saat diberi
dokter injeksi obat terapi

Menggunakan teknik aseptik DS :

untuk seluruh prosedur DO : keluarga pasien mampu
invasif dan cuci tangan mengulang kembali cara cuci tangan
yang benar

12/11/ 1 Melakukan pengkajian nyeri DS : An. I mengeluh nyeri di kepala

2019 secara komprehensif P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
DO : An. I tampak meringis menahan
nyeri

Memantau keadaan umum DS : -

dan tanda – tanda vital DO :
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36, 9 oC
RR : 20 x/menit

Mengkaji kemampuan pasien DS : pasien mengatakan belum bisa

dalam mobilisasi duduk, sampai saat ini masih hanya
 bisaa terbaring di tempat tidur dan
miring kanan kiri
DO : pasien tampak hanya terbaring
di tempat tidur, gelisah berkurang
2 Mengajarkan pasien untuk
merubah posisi dan DS : pasien mengatakan lebih
memberikan bantuan untuk nyaman untuk dirubah posisi menjadi
alih baring miring
DO : pasien tampak lebih nyaman
dengan posisi miring

Memberikan antibiotic sesuai

instruksi dokter DS : -
DO : pasien kooperatif saat diberi
injeksi obat dan terapi farmakologi
lainnya

13/11/ 1 Melakukan pengkajian nyeri DS : An. I mengeluh nyeri di kepala

2019 secara komprehensif P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
DO : An. I tampak meringis
menahan nyeri, mulai tenang

Memantau keadaan umum DS : -

dan tanda – tanda vital DO :
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,7oC
 RR : 20 x/menit

Mengkaji kemampuan pasien DS :

dalam mobilisasi DO : pasien dalam posisi fowler,
klien tenang

Memberikan antibiotic sesuai DS : -

instruksi dokter DO : pasien kooperatif saat diberi
injeksi obat dan terapi farmakologi
lainnya
J. EVALUASI
Tanggal / Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Keperawatan
11/11/2019 Gangguan S:
perfusi An. I mengeluh pusing dan sakit di kepala
jaringan
P : saat bergerak
cerebral
Q : pusing dan sakit
berhubungan
R : pada kepala
dengan trauma
S : skala 5
kepala
T : hilang timbul
O:

An. I meringis menahan nyeri, gelisah

GCS = E3M5V3=13

TD : 100/80 mmhg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,1oC

RR : 20 x/menit
A : Gangguan perfusi jaringan serebral
P : lanjutkan intervensi

11/11/2019 Nyeri akut S : An. I masih mengeluh nyeri

berhubungan P : saat bergerak
dengan agens Q : seperti tertusuk-tusuk
cedera fisik R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
O:
 TTV : Nadi: 88 x/menit
 Suhu: 36,4oC
RR: 20 x/menit
GCS E3M5V3=13
A : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapuetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
sesuai indikasi
11/11/2019 Hambatan S:
mobilitas fisik O: klien gelisah, banyak gerakan tidak terkontrol
berhubungan A: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
dengan gangguan fungsi kognitif
gangguan P : Lanjutkan intervensi
fungsi kognitif
  Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan pasien, keluarga atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
12/11/2019 Gangguan S:
perfusi An. I mengeluh pusing dan sakit di kepala
jaringan
P : saat bergerak
cerebral
Q : pusing dan sakit
berhubungan
R : pada kepala
dengan trauma
S : skala 5
kepala
T : hilang timbul
O:

An. I meringis menahan nyeri, gelisah

GCS = E3M5V3=13

TD : 100/80 mmhg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,1oC

RR : 20 x/menit
 A : Gangguan perfusi jaringan serebral
P : lanjutkan intervensi
12/11/2019 Nyeri akut S : An. I masih mengeluh nyeri
berhubungan P : saat bergerak
dengan agens Q : seperti tertusuk-tusuk
cedera fisik R : pada kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
O:
 TTV : Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,4oC
RR: 20 x/menit
GCS E3M5V3=13
A : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapuetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
sesuai indikasi
12/11/2019 Hambatan S:
mobilitas fisik O: klien gelisah, banyak gerakan tidak terkontrol
berhubungan A: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
dengan gangguan fungsi kognitif
gangguan P : Lanjutkan intervensi
fungsi kognitif  Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan pasien, keluarga atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
13/11/2019 Gangguan S:
perfusi An. I mengeluh pusing dan sakit di kepala
jaringan
P : saat bergerak
cerebral
Q : pusing dan sakit
berhubungan
R : pada kepala
dengan trauma
S : skala 5
kepala
T : hilang timbul
 O:

An. I meringis menahan nyeri, gelisah

GCS = E3M5V3=13

TD : 100/80 mmhg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,1oC

RR : 20 x/menit
A : Gangguan perfusi jaringan serebral
P : lanjutkan intervensi
13/11/2019 Nyeri akut S : An. I masih mengeluh nyeri
berhubungan P : saat bergerak
dengan agens Q : seperti tertusuk-tusuk
cedera fisik R : pada kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
O:
 TTV : Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,4oC
RR: 20 x/menit
GCS E3M5V3=13
A : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapuetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
sesuai indikasi
13/11/2019 Hambatan S:
mobilitas fisik O: klien gelisah, banyak gerakan tidak terkontrol
berhubungan A: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
dengan gangguan fungsi kognitif
gangguan P : Lanjutkan intervensi
fungsi kognitif  Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan pasien, keluarga atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi dan
perubahan posisi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
 Berikan dukungan positif dalam latihan
mobilisasi