ISIP Borang PKM

OR ; 22 tahun ; 157 cm ; 52 kg
URTI
- Ambroxol 3x30mg
- CTM 3x4 mg
- Vit. Bcomp 2x1
OS datang dengan keluhan batuk berlendir warna putih sejak ± 5 hari yang lalu disertai dengan flu. Nyeri
menelan disangkal. Demam disangkal. Penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Riwayat penyakit dahulu : (-)
Riwayat alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 90/60 mmHg ; Nadi = 80x/m ; Respirasi = 20x/m ; Sb = 36,2ºC
Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-
Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) Normal, NTE (-), turgor kulit kembali normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)
KIE :
- Menutup hidung dan mulut ketika bersin

- Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir
- Saat berada di tempat umum sebaiknya menggunakan masker
Ny. SK ; 54 tahun ; 156 cm ; 68 kg
BPPV
Dispepsia
- Betahistin mesilat 2x12 mg
- Omeprazole 1x20 mg
- Domperidone 3x10mg
- Vit.B-Complex 2x1
OS datang dengan keluhan pusing berputar, dirasakan sejak ± 1 hari yang lalu, pusing berputar dirasakan
memberat saat perubahan posisi kepala dan terasa berkurang saat OS menutup mata. Riwayat jatuh
atau kepala terbentur disangkal. Mual (+), muntah (+) frekuensi ± 5 kali isi cairan dan makanan. OS juga
mengeluh nyeri ulu hati. Demam disangkal. BAB/BAK dalam batas normal.
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) Normal, NTE (+), turgor kulit kembali normal
KIE :
- Hindari gerakan kepala dan posisi tubuh secara cepat

- Pada saat timbul serangan vertigo, jangan mengendarai kendaraan , bekerja di tempat tinggi ,
atau melakukan suatu aktivitas yang berbahaya karena jika kehilangan keseimbangan dapat
mengakibatkan cedera.
- Istirahat cukup dan konsumsi makanan yang bergizi dan makan tepat waktu
Tn. SR ; 70 tahun ; 165 cm ; 83 kg
Gouth Arthritis Ex.Akut
- Natrium Diclofenac 2x50 mg
- Methylprednisolone 3x4 mg
- Vit. B-Complex 2x1
OS datang dengan keluhan nyeri kaki terutama pada ibu jari kaki sebelah kanan disertai bengkak sejak ±
1 hari yang lalu, demam disangkal. Riwayat jatuh ataupun trauma pada kaki disangkal oleh pasien.
Keluhan ini sudah pernah dirasakan oleh OS sebelumnya dan sering terjadi berulang. BAB/BAK dalam
batas normal.
Riwayat penyakit dahulu : OS ada riwayat sakit asam urat
Pemeriksaan Fisik :
St. lokalis : Regio metatarsophalangeal digiti I pedis dextra : Edema (+), eritem (+) dan teraba hangat (+)
KIE :
- Pengaturan diet : Hindari makanan tinggi purin seperti daging merah, hindari alkohol. Makan
buah dan sayuran.
- Kurangi berat badan.
- Olahraga teratur, misalnya aerobik.
Nn.LS; 25 tahun; 165 cm; 70kg
Dyspepsia
- Omeprazole 1x20 mg
- Domperidone 3x10 mg
- Paracetamol 3x500 mg (p.r.n nyeri)
OS datang dengan keluhan nyeri ulu hati, dirasakan sejak ± 6 jam sebelum datang ke puskesmas. Mual
(+), muntah (+) frekuensi ± 6 kali isi cairan dan makanan. OS sering mengeluhkan keluhan yang sama
karena sering makan tidak teratur. Penurunan berat badan disangkal. Demam disangkal. BAB/BAK dalam
batas normal. OS saat ini sementara haid hari ke-3, riwayat haid teratur setiap bulan.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 120/80 mmHg ; Nadi = 72x/m ; Respirasi = 22x/m ; Sb = 36ºC
OS datang dengan keluhan nyeri ulu hati, dirasakan sejak tadi malam. Mual (+), muntah (+) frekuensi ± 5
kali isi cairan dan makanan. OS sering mengeluhkan keluhan yang sama karena sering makan tidak
teratur. Penurunan berat badan disangkal. Demam disangkal. BAB/BAK dalam batas normal. OS saat ini
sementara haid hari ke-3, riwayat haid teratur setiap bulan.

Pemeriksaan Fisik :
KIE :
- Makan sedikit tapi sering
- Hindari makan makanan yang pedas dan berlemak; minuman bersoda; kafein/teh; merokok
- Mengelola stress
Tn. HK ; 32 tahun ; 167 cm ; 73 kg
Faringitis
- Amoxicillin 3x500mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Vit.B-Complex 2x1
OS datang dengan keluhan nyeri menelan, dirasakan sejak ± 1 hari yang lalu, beberapa hari yang lalu
pasien mengeluh batuk dan flu namun saat ini sudah sembuh. Mual (+), muntah (-). Demam (+) sejak
tadi malam. OS belum konsumsi obat sebelum datang di puskesmas. BAB/BAK dalam batas normal.

Pemeriksaan Fisik :
T/P T1-T1 Hiperemis (+)
KIE :
- Istirahat yang cukup

- Makan makanan yang bergizi
- Jika demam tidak turun selama 3 hari dapat kembali control di puskesmas
Mycosis
- Tn JS; 30 thn;175cm; 80kg

Anamnesis :
OS datang ke puskesmas dengan keluhan bercak putih pada kulit di bagian leher, dada dan
lengan kanan sejak 2 minggu yang lalu dan terasa gatal terutama saat berkeringat. OS bekerja
sebagai buru bangunan dan sering terpapar dengan sinar matahari. Demam (-).
BAB/BAK dalam batas normal.
RPD :-
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 110/70 mmHg ; Nadi = 80x/m ; Respirasi = 20x/m ; Sb =
36,2ºC
Status lokalis : Regio leher, dada dan lengan terdapat lesi berupa makula hipopigmentasi,
berskuama halus, tidak beraturan dengan batas tegas.
Tx :
- Suspensi selenium sulfida 1,8% shampo 2-3 kali seminggu (diamkan 15-30 menit sebelum
mandi)
- Ketokonazol s 1 x 200 mg P.O
- Cetirizine 1 x 10mg
KIE :
- Edukasi pasien dan keluarga bahwa pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan
konsisten, karena angka kekambuhan tinggi
- Infeksi jamur dapat dibunuh dengan cepat tetapi membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk
mengembalikan pigmentasi ke normal
- Diusahakan agar pakaian tidak lembab dan tidak berbagi dengan orang lain untuk penggunaan barang
pribadi
OTITIS EKSTERNA
LS; 4 thn; 110cm; 20 kg

OS datang ke puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dikatakan menetap dan cukup mengganggu aktivitas. Orang tua OS juga mengeluhkan
adanya cairan yang keluar dari liang telinga kanan anaknya sebelum munculnya nyeri, sekitar ± 4 hari
sebelum muncul rasa nyeri. Orang tua OS mengaku sering membersihkan liang telinga pasien
menggunakan cotton bud sekitar seminggu sekali. BAtuk, pilek, serta demam disangkal oleh orang tua
OS.
RPD (-)
Riw. Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Nadi = 96x/m ; Respirasi = 22x/m ; Sb = 36ºC
St. lokalis : Regio aurikula dekstra : MAE = Serumen (+), edema (+), hiperemis (+), otorea (+)
MT = Tidak dapat dievaluasi (tertutup serumen)
Nyeri tekan tragus (+)
Regio aurikula sinistra : tidak ditemukan adanya kelainan
Tx:
- Tampon pada telinga kanan
- Ofloxacin ear drop 2x4 tetes
- Amoxycillin 3x1 cth
- Parcetamol sirup 3x1 cth
KIE :
- Diberitahukan pada orang tua OS, bahwa OS mengalami infeksi pada liang telinga
- OS harus menjaga agar telinganya selalu kering
- Orang tua pasien diingatkan agar tidak menggaruk /membersihkan telinga pasien dengan cotton
bud terlalu sering
- Kontrol kembali ke Puskesmas bila belum ada perbaikan
Konjungtivitis vernal tipe palpebral ODS
MM; 10 thn; 138 cm; 33kg
OS datang di puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan kedua mata merah dan gatal sejak 1
bulan terakhir. Menurut orang tua OS, keluhan ini dirasakan sudah 1 tahun hilang timbul. Orang tua OS
mengatakan keluar cairan kental dan lengket di pagi hari berwarna kekuningan. Penglihatan ganda
disangkal, sakit kepala disertai rasa sakitpada daerah mata juga disangkal, terasa ada yang mengganjal
(-), bengkak (-), sulit membuka mata (-), demam (-), silau (-).
RPD : OS pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya satu tahun terakhir
Riw. Alergi : disangkal
Pemeriksaan Fisik :
St. lokalis : Regio Oculli dextra et sinistra : conjungtiva Cobble stone (+), injeksi konjungtiva (+)
Tx:
- Antihistamin topical ED (Cendo conver) 4 x 1 gtt ODS

- Kortikosteroid topical ED (Cendo P-Pred) 4 x 1 gtt ODS
- Artificial eye tears 4 x 2 gtt OD
- Antihistamin sistemik : Cetirizine 1 x 10mg
KIE :
- Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan

- Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuk sari
- Menggunakan kaca mata untuk mengurangi kontak dengan alergi di udara terbuka
- Kompres dingin di daerah mata
Hordeolum eksterna OS
EO; 13thn; 146cm; 40kg
OS datang ke puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak
mata kiri atas yang dialami sejak ± 2minggu yang lalu. Sebelumnya benjolan kecil menyerupai
jerawat dan terasa mengganjal, benjolan semakin hari mulai membesar dan terasa nyeri. OS juga
mengeluh air mata berlebih dan terasa sedikit gatal. Demam (-). BAB/BAK dalam batas normal.
RPD (-)
Riw. Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : TD= 100/70mmHg; Nadi = 88x/m ; Respirasi = 22x/m ; Sb = 36ºC
St. lokalis : Regio Palpebra Oculli sinistra : Sekret (-), Edema (+), massa tumor (+) berdiameter
0,2cm, hiperemis (+), nyeri tekan (+).
TX :
‐ Kloramfenikol salep mata 3 x 1 app OS

‐ Ibuprofen 3 x 400 mg (k/p)
KIE :
- Cuci tangan rutin dan tidak mengkucek mata yang sakit

- Kompres hangat
DERMATITIS ATOPIK
Nn. HP; 28thn; 160 cm; 59kg
OS datang dengan keluhan gatal pada lengan, lipatan siku, dan lipatan lutut sejak ± 2 bulan yang lalu.
Awalnya muncul bentol kemerahan yang gatal pada lengan, lipatan siku yang hanya sedikit namun
bertambah banyak dan menyebar ke lipatan lutut. Gatal dirasakan bersifat terus-menerus dan
memberat pada malam hari. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di puskesmas dan mendapat
salep hidrokortison, CTM dan amoxicillin namun belum membaik.
Riwayat alergi : Ibu OS riwayat rhinitis alergi
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : TD= 110/70mmHg; Nadi = 80x/m ; Respirasi = 22x/m ; Sb = 36ºC
St. lokalis : daerah lengan, lipatan siku, lipatan lutut kiri dan kanan terdapat papul eritem (+),
ekskoriasi (+), skuama (+), tersebar bilateral dan simetris dengan ukuran lenticular.
Tx :
- Betametason 0,5mg/gr 2x1 app
- Chloramphenicol salep 3x1 app
- Cetirizine 1x10mg
KIE :
‐ Penyakit bersifat kronis dan berulang sehingga perlu diberi pengertian kepada seluruh
anggota keluarga untuk menghindari faktor risiko dan melakukan perawatan kulit secara
benar.
‐ Memberikan informasi kepada keluarga bahwa prinsip pengobatan adalah menghindari
gatal, menekan proses peradangan, dan menjaga hidrasi kulit.
‐ Kulit yang kering dapat diberikan pelembab/lotion
Pedikulosis Kapitis
BB; 13 thn; 137cm; 34kg
OS datang ke puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan kepala terasa gatal dan berbau
sejak ± 2 bulan yang lalu. Awalnya gatal yang dirasakan hilang timbul, 1 bulan terakhir gatal
semakin memberat sehingga OS sering menggaruk kepala hingga timbul luka akibat garukan dan
beberapa luka bernanah, selain itu OS juga merasa agak sulit untuk menyisir rambutnya karena
rambut pasien bergumpal-gumpal. Selain itu, saat OS menyisir rambut, sering ditemukan kutu.
Demam (-), batuk (-), pilek (-), sakit menelan (-). OS tinggal di asrama dan mengaku kalau OS
dan teman-teman sering saling meminjamkan barang seperti sisir dan bantal. OS juga mengaku
jarang mencuci rambutnya yang panjang, biasanya hanya dilakukan 1 minggu sekali.
RPD (-)
Riw alergi (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : TD= 100/70mmHg; Nadi = 78x/m ; Respirasi = 22x/m ; Sb = 36,5ºC
Status dermatologi : Kepala bagian temporal dan oksipital terdapat papul dan pustule
eritematos berbentuk bulat, batas tegas dengan ukuran milier sampai lentikuler, menimbul dari
permukaan kulit, multipel disertai erosi, ekskoriasi dan krusta di kulit kepala.
Tx :
- Keramas menggunakan Gameksan 1% 1x/meinggu selama 12 jam, bila masih terdapat kutu
dapat diulang satu minggu kemudian.
- Amoxicillin 3x250mg
- Cetirizine 1 x 10 mg
KIE :
- Jelaskan kepada pasien bahwapenyakit ini disebabkan oleh kutu dan dapat menular
- Menerangkan pentingnya menjaga kebersihan perseorangan dan lingkungan tempat tinggal
Tonsilofaringitis
PR, 12th, 166cm, 45kg
Os datang diantar orang tua ke puskesmas dengan keluhan batuk 4 hari, lendir warna kuning,
beringus +, demam +, sakit menelan +, sesak -.
BAB/BAK dbn.
RPD (-)
Riw.Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 100/60 mmHg ; Nadi = 80x/m ; Respirasi = 20x/m ; Sb =
36,2ºC
Tonsil/faring : tonsil T2-T3 hiperemis +
TX
Amoxicillin 3x500mg
Paracetamol 3x500mg
CTM 3x4mg
Ambroxol 3x30mg
KIE :
edukasi istirahat, minum hangat, makan sehat dan bergizi, jauhi asap rokok
DM tipe 2
BA; 44 th; 168cm; 80kg
OS datang dengan keluhan lemah badan dialami sejak 1 bulan terakhir, sering kencing, sering
haus, sering makan, mual (+), muntah (-). nyeri ulu hati (-). Demam (-).
RPD : (-)
Riw. keluarga : Orang tua pasien mengalami penyakit DM tipe 2
Pemeriksaan Fisik :
Tekanan darah = 130/80 mmHg ; Nadi = 80x/m ; Respirasi = 20x/m ; Sb = 36,7ºC
Tx:
- Metformin 3x500mg
- Vitamin B-Komplex 1x1
KIE :
Diet rendah gula (kurangi makanan manis)
Olahraga teratur : jogging selama 30 menit selama 3 kali seminggu  Capai berat badan ideal
Minum obat teratur
Kontrol GD
MS, 11 bulan, 9,5kg , 78 cm
Isi Data Pelaksanaan :
1. Pamol Suppositoria 125 mg (Demam > 38,5ºC)
2. Stesolid rectal 5 mg (Bila kejang)
3. Paracetamol 95 mg pulv 3-4x/hari (p.r.n demam)
4. Ambroxol 4,8 mg pulv & CTM 1 mg pulv 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit :
OS datang ke puskesmas diantar oleh ibunya dengan keluhan utama kejang. Kejang saat menuju ke R.S,
kejang ± 5 menit. Saat kejang OS tidak sadar, kedua mata mendelik ke atas. Setelah kejang OS langsung
menangis. Ini merupakan pertama kalinya OS kejang. Sebelum terjadinya kejang, OS mengalami demam
± 2 hari disertai dengan batuk dan flu. BAB/BAK dalam batas normal. RPD (-), Riw.Alergi (-).
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum = Sedang Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : Nadi = 140x/m ; Respirasi = 48x/m ; Sb = 38,5ºC ; BB = 9,5 kg
Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-;; pupil iskor diameter 3 mm/3mm, RC +/+
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)
Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja:
KIE :
- Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikejang dapat kembali dibawa ke
puskesmas atau dokter terdekat untuk dievaluasi dan mendapat penanganan lebih lanjut.
TS, 5 tahun, 110cm; 20kg
Isi Data Pelaksanaan :
Nebulisasi
Pemberian obat per oral
Observasi TTV
Isi Data Ringkasan Penyakit :
OS datang ke R.S diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam. Sebelumnya OS
mengalami flu sejak ±4 hari yang lalu, batuk berlendir sejak kemarin, warna jernih. Demam (-). BAB/BAK
dbn.
OS merupakan rujukan dari RSUD Noongan dengan diagnosis Asma Bronchial dan sudah diterapi dengan
Combivent 1 amp + 3 cc NaCl 0,9%; Salbutamol 3x2 mg; Ambroxol 3x1C; Dexamethasone 3x1 tablet
RPD : Riwayat asma dan dua bulan lalu pernah di rawat di R.S Bethesda Tomohon.
Riw. Alergi : Obat (-), Makanan (-).
Pemeriksaan Fisik :
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh+/+ saat ekspirasi
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)

Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja:
1. Nebulisasi Combivent + NaCl3%
2. Salbutamol 3x2mg (OS)
3. Ambroxol 3x1C (OS)
4. Dexamethasone 3x1 (OS)
KIE :
‐ Kontrol secara teratur antara lain untuk menilai dan monitor berat asma secara berkala
(asthma control test/ ACT)
‐ Pola hidup sehat
‐ Menjelaskan pentingnya melakukan pencegahan dengan:
o Menghindari setiap pencetus.
o Menggunakan bronkodilator/steroid inhalasi sebelum melakukan exercise untuk
mencegah exercise induced asthma.
Tn.KL ; 65 tahun ; 169 cm ; 71 kg
Open wound involving multiple body region
Jahit luka
- Jahit luka
- Injeksi tetagam
- Amoxycillin 3x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg(p.r.n nyeri)
- Gentamycin Zalf 3x1 app
OS datang diantar keluarga akibat KLL motor. Kecelakaan tunggal terjadi 15 menit yang lalu, OS adalah
pengendara sepeda motor, jatuh terkena aspal di jalan. OS tidak menggunakan helm. Muntah (-),
Pingsan (-). OS mengalami luka robek di lengan bawah sebeleh kiri dan mengalami beberapa luka lecet
di tangan dan kaki kiri. Kelemahan anggota gerak disangkal OS.
Pemeriksaan Fisik :
St.Lokalis : Regio antebrachii sinistra terdapat vulnus laceratum ukuran ±4x1 cm
Regio dorsalis manus sinistra terdapat vulnus excoriatum
Regio digiti I pedis sinistra terdapat vulnus excoriatum
KIE :
- Luka jangan terkena air
- Kontrol 3 hari kemudian untuk memantau penyembuhan luka dan untuk dilakukan perawatan
luka
Tn. HD; 45 tahun; 170 cm; 90 kg
Hipertensi Esensial
OS datang dengan keluhan nyeri kepala sejak ± 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul
keringat dan OS merasa sesak. Keluhan ini berlangsung terus menerus dan semakin memberat
ketika OS sedang stress. OS juga mengeluh nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-
pegal pada punggung serta kaki. OS juga merasa lemah badan. Mual (-), muntah (-), jantung
berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-), BAB/BAK normal.
RPD : Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi.Kemudian Os
berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayatoperasi (-), asma (-),
bronkitis (-) .
Riw. Keluarga :
Os mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi. Saat ini tidakada anggota
keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti os.
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Tx :
‐ Captopril 3 x 25 mg
‐ Amlodipin 1 x 5 mg
‐ Parasetamol 3 x 500 mg
KIE :
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh
- Menghindari stress
- Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat  mencapai BB ideal
Tension type headache
Tn.KS; 34thn; 180cm; 79kg
OS datang dengan keluhan nyeri kepala dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga kepala bagian tengah dan terasa berat terutama di
daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak hanya
pada satu sisi kepala. Tidak ada muntah. OS juga tidak mengeluhkan pandangan ganda ataupun
penglhatan silau. Tidak ada gangguan pada pendengaran, tidak ada telinga berdengung.
OS juga mengaku susah tidur dan sedang memiliki masalah pribadi serta sering mengalami
keluhan serupa jika OS kelelahan ataupun banyak pikiran. Menurut OS keluhan ini hilang
dengan mengkonsumsi obat penghilang nyeri.
Riwayat trauma ataupun kepala terbentur disangkal.
RPD : -
Riw. Alergi : -
Pemeriksaan Fisik :
Tx :
Ibuprofen 3 x 400mg
Diazepam 2 mg 0-0-1(k/p)
Vit. B Comp 2x1
KIE :
- Hindari stres
- Mengatur tidur yang cukup
- Makan makanan bergizi
- Jika nyeri kepala tidak berkurang disertai muntah atau penurunan kesadaran dapat
kembali ke fasilitas kesehatan terdekat
Keratokonjungtivitis sicca
Ny. LG; 60 thn; 158cm; 61kg
OS datang ke puskesmas dengan keluhan kedua mata terasa gatal dan seperti berpasir hilang
timbul dan memberat sejak 3 hari yang lalu. Kadang-kadang terdapat sensasi seperti terbakar,
merah, perih dan penglihatan silau. Riwayat trauma pada mata disangkal. Penurunan penglihatan
disangkal. OS menyangkal ada keluhan yang sama di lingkungan sekitar OS.
OS sudah mengalami menopause sejak usia 51 tahun.
RPD : (-)
Riw. Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-, injeksi konjungtiva +/+
Tx :
Karboksimetilselulosa tetes mata 4 x 2 gtt ODS
KIE:
Keluarga dan pasien harus mengetahui bahwa mata kering adalah keadaan menahun dan
pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada kornea dan
kojungtiva masih dapat kembali (reversible).
Otitis media akut stad. Hiperemis
HP; 11 tahun; 145cm ; 38 kg
OS datang ke puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan nyeritelinga sebelah kiri
berdenyut sejak satu minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul.
Sebelumnya OS belum pernah mengalami nyeri yang serupa. Saat ini OS mengeluhkan pilek
dan sakit tenggorok sejak 3 hari yang lalu. Demam dan batuk disangkal. OS juga mengeluhkan
penurunan fungsi pendengaran sejak 1 minggu bersamaan dengan awal nyeri telinga.
RPD : (-)
Riw. Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Nadi = 90x/m ; Respirasi = 20x/m ; Sb = 36,5ºC
Status Lokalis THT : Aurikula Sinistra : MAE = Discharge (-), darah (-), bengkak (-), lapang
Membran timpani : Hiperemis (+), retraksi (-), cone of light tampak
pada jam 5, putih keabu-abuan, perforasi (-).
Tx :
- Amoxicillin 3 x 380mg
- Paracetamol 3 x 380mg
KIE :
- Hindari air masuk ke telinga ketika mandi

- Asupan gizi yang baik untuk meningkatkan daya tahan tubuh
- Nutrisi yang cukup dan seimbang untuk mencegah penyakit infesi saluran pernapasan atas
- Tidak mengorek telinga
Ny. SL; 26 thn; 165 cm; 75kg
Ibu datang ingin kontrol kehamilannya. Keluhan pusing, sakit kepala, kaki bengkak, demam
disangkal oleh Ibu. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama. Pergerakan janin (+).
Ibu mengatakan tidak memiliki masalah dalam BAK/BAB. Setiap bulan memeriksakan
kehamilannya di Puskesmas.
Ibu sudah imunisasi TT 2x.
Haid pertama kali umur 10 tahun, siklus haid 28 hari.
HPHT : 27 April 2019
RPD: (-)
Riw. Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80mmHg; Nadi = 90x/m ; Respirasi = 22x/m ; Sb = 36,5ºC
Dada/Payudara : Normal, putting susu menonjol, ASI +, tidak bengkak, tidak nyeri
Abdomen : Striae gravidarum (+), bekas luka (-)
Leopold 1 : TFU, bagian fundus teraba bagian bulat, lunak tidak melenting (bokong).
Leopold 2 : Teraba bagian kanan ibu bagian kecil menonjol dan bagian kiri teraba adanya
tahanan memanjang (punggung).
Leopold 3 : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala).
TFU : 3 jari atas pusat.
Auskultasi DJJ 150x/menit, teratur
Tx :
Asam Folat 2x1
FE 1x1
KIE :
- Persiapan persalinan : siapa yang akan menolong persalinan, dimana akan melahirkan,
siapa yang akan membantu dan menemani persalinan, kemungkinan persiapan donor
darah bila timbul permasalahan, motode transportasi bila diperlukan rujukan, dukungan
biaya
- Pentingnya peran suami dan keluarga selama kehamilan dan persalinan
- Tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai : sakit kepala lebih dari biasa, perdarahan
darijalan lahir, gangguan penglihatan, pembengkakan pada wajah/tangan, nyeri ulu hati,
mual, dan muntah berlebihan, demam, janin tidak bergerak sebanyak biasanya
- Minum cukup cairan
- Latihan fisik normal tidak berlebihan, istirahat jika lelah
- Makan makanan sehat dan bergizi
Askariasis
GM; 4 tahun; 10 kg; 100cm
Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa ibunya ke puskesmas karena badannya semakin
kurus dan tidak nafsu makan sejak 2 bulan terakhir. Tampak pucat danterlihat tidak aktif
bermain seperti biasanya. Kadang- kadang ada gejala diare. Sejak 2 minggu yang lalu OS
mengalami batuk disertai demam. Keluarga OS tinggal di daerah yang padat. OS sering bermain
di halaman tanpa memakai alas kaki dan tidak mencuci tangan sebelum makan.
Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Konjungtiva anemis +/+; Sklera Ikterik -/-
Abdomen : Cembung, lemas, BU (+) Normal, NTE (-), H/L tidak teraba, turgor kulit kembali normal
Tx :
- Pirantel pamoat 10mg/kgBB, dosis tunggal

- Paracetamol 3x100mg (k/p)
- Ambroxol 3x5mg
KIE :
- Meningkatkan kebersihan lingkungan berupa pembuatan MCK yang memadai

- Hindari berjalan tanpa memakai alas kaki dan cuci tangan dengan sabun sebelum makan
- Hindari kebiasaan tidak menutup makanan sehingga dihinggaapi lalat
Hemoroid interna grade I
Tn. MI; 60 thn; 168cm; 70kg
OS datang dengan keluhan benjolan di anus sejak ± 1 minggu ini, benjolan keluar terlebih dahulu
sebelum feses yang biasanya disertai darah jika BAB keras dan terasa nyeri. Darah merah segar
menetes setelah feses keluar dan benjolan masuk secara spontan. Feses seperti kotoran kambing
disangkal, lendir disangkal. Keluhan ini belum diobati. OS memiliki kebiasaan mengedan saat
BAB dan tidak suka makan sayuran. Minum air dalam satu hari ± 6 gelas. OS belum BAB
selama 3 hari.
RPD (-)
Riw. Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik :

Status lokalis:
Regio anorektal : dubur hiperemis (+), darah (-)
RT : TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin teraba benjolan di arah jam3
konsistensi kenyal, licin, nyeri tekan (+), permukaan rata, mobile.
Sarung tangan : Feses (+), darah (+)
Tx :
- Bisacodyl 1x2 tab

- Borraginol N Supp 2x1
KIE :
Melakukan edukasi kepada pasien sebagai upaya pencegahan hemoroid.

Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan cara:
a. Konsumsi serat 25-30 gram perhari. Hal ini bertujuan untuk membuat
feses menjadi lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses
mengedan dan tekanan pada vena anus.
b. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.
c. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segerakan ke kamar mandi saat
merasa akan buang air besar, janga ditahan karena akan memperkeras
feses. Hindari mengedan.
Tn. HM; 64 thn; 168cm; 65kg
Os datang dengan keluhan BAB tidak lancar sejak 1 bulan yang lalu, dalam 1 bulan ini os
BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit dan keras. Os mengaku sudah jarang
mengkonsumsi sayur dan buah dan kurang minum banyak air. OS setiap hari konsumsi
kopi 2x/hari. Tinja yang keluar berwarna coklat tanpa disertai lendir maupun darah. Flatus
(+). Penurunan berat badan disangkal.
RPD : (-)
Riw.Alergi : (-)
Riw. Kebiasaan : merokok (+), alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tx :
Bisacodyl 1x2 tablet
KIE :
- Perbanyak makan buah dan sayuran
- Banyak minum air putih
- Berhenti merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi
Tn. LM; 41 thn; 170cm;78kg
Insomnia; nonorganic sleep disorders
OS datang ke Puskesmas dengan keluhan tidak bisa tidur dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
Munculnya keluhan seperti ini timbul saat malam hari dan pasien merasa tidak mengantuk,
akibatnya pasien merasa gelisah dan sulit untuk tidur.
Awalnya sebelum timbul keluhan pasien sebelumnya pernah merasakan nyeri padadaerah dada
dan bahu disertai rasa terbakar. Lalu pasien membawa berobat ke dokter dan dilakukan
pemeriksaan laboratoriumserta rekam jantung namun tidak didapatkan adanya kelainan pada
jantung dan hasil laboratoriumnya juga normal. Sejak saat itu pasien mulai cemas dan gelisah
karena memikirkan hal tersebut, akibatnya pasien sulit untuk tidur.
Demam (-). BAB/BAK dalam batas normal.
RPD : Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya, riw. Penyakit jantung, diabetes, darah
tinggi, penyakit ginjal, penyakit hati disangkal.
Riw. Kelarga : Pasien memiliki riwayat keluarga hipertensi (ayah)
Riw. Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status Mental :
- Deskripsi Umum :
Penampilan: Pasien laki-laki tampak berisi, kulit berwarna kecoklatan. Memakai kaos
berwarna putih dengan celana jeans berwarna hitam. Tampak rapih sesuai dengan usia.
Keasadaran: Compos mentis
Perilaku dan aktivitas motorik : Normal
Pembicaraan : Berespon normal terhadap pembicaraan, spontan, lancer, dan banyak
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
- Keadaan Afektif :
Mood : Eutimia
Afek : Normal
Empati : Dapat dirasakan
- Fungsi intelektual/kognitif :
Taraf pendidikan : Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan pendidikan
pasien
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi : Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang
Daya ingat : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu menolong diri sendiri
- Gangguan Persepsi :
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
- Proses berpikir
Arus pikir :
Produktivitas : baik
Kontinuitas : Relevan, koheren mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikiran : tidak ada
- Pengendalian impuls
Baik
- Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
- Tilikan/Insight
Derajat 6 : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan
- Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
Tx :
Alprazolam 0,5mg 0-0-1
KIE :
- Tidur dan bangun yang sama setiap hari
- Hindari konsumsi kopi sebelum tidur
- Membuat rutinitas sebelum tidur yang membuat rileks : misalnya mendengarkan musik
klasik dan membaca buku bacaan yang ringan sebelum tidur
- Membuat suasana kamar yang mendukung untuk tidur
PAROTITIS
SR; 4 thn; 110cm; 20kg
OS datang ke puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu
disertai pipi bawah sampai leher terlihat membesar pada bagian sebelah kanan, terasa nyeri
pada bagian leher kanan, nyeri saat berbicara, melenan dan mengunyah. OS sering
mengeluarkan air liur. OS juga merasakan lesu dan lemas selama sakit. Menurut ibu pasien
nafsu makan pasien menurun sejak sakit. Satu minggu yang lalu kakak OS mengalami keluhan
yang sama. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : (-)
Riw.Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :

Status lokalis: Regio colli dextra : Pembengkakan kelenjar parotis (+), hiperemis (+), nyeri tekan(+)
Tx :
- Paracetamol 500mg 3 x 1/2tablet
- Eritromisin 500mg 3 x ½ tablet
- Vit. B Complex 1 x 1 tablet
KIE :
- Menjaga kebersihan gigi dan mulut
- Istirahat cukup
- Makan makanan yang sehat dan bergizi
Furunkel
AM; 7 thn; 128cm; 26kg
OS datang ke puskesmas diantar oleh orang tuanya dengan keluhan di wajah yaitu di dagu
kanan terdapat benjolan berisi nanah sebesar kacang hijau sejak 4 hari yang lalu, benjolan di
rasakan kadang gatal dan terasa nyeri. Keluhan gatal dirasakan hilang timbul serta kemerahan.
Awalnya muncul kemerahan dan bintik kecil, dagu seperti biji beras kemudian ukurannya
bertambah. Kemerahan (+), nyeri (+), dan terasa panas (+). 2 hari sebelum muncul keluhan
tersebut pasien merasa badannya lemas, serta demam yang hilang timbul. Batuk dan flu
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : (-)
Riw.Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :

Status lokalis: Dagu bagian kiri : Pustula, nodul eritematosa bentuk kerucut, di sentral terdapat pustule,
tampak krusta nummular
Tx :
 Amoxicilin 3x260mg
 CTM 3x2,6mg
 Paracetamol 3x ½ tab
 Vitamin C 2x1/2 tab
KIE :
- Kompres air hangat

- Jika terasa gatal, jangan digaruk karena risiko infeksi
Morbili
RM; 6 thn; 39kg; 123cm
OS datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan
tinggi terutama pada malam hari. Timbul ruam di kepala dan menyebar ke seluruh tubuh
sampai ke kaki. Ruam kadang disertai rasa gatal. Menurut orang tua OS, OS juga mengalami
penurunan nafsu makan. Kedua mata terlihat merah, nyeri (-), sekret pada pagi hari (+),
penurunan penglihatan (+). Mual (-), muntah (-). Nyeri menelan (+) disertai batuk dan flu sejak
5 hari yang lalu. BAB cair (+) sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 1 kali/hari, lendir (-), darah (-). 1
minggu yang lalu teman bermain OS mengalami keluhan yang sama, namun sudah sembuh.
RPD : (-) pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
Riw. Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-, injeksi konjungtiva +/+, sekret +/+

Ekstremitas : Tampak ruam makulopapular yang eritem, akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)
Tx :
- Paracetamol syr 4 x II cth (jika demam)
- Ambroxol 30mg 3x3/4cth
- Zink tab 1x20 mg
- Vit A 1x200.000 (p.o) selama 2 hari
- Artificial eye tears 4x2 gtt ODS
KIE :
- Istirahat cukup
- Makan makanan yang bergizi
- Jika belum ada perbaikan dapat kembali kontrol di puskesmas
ISK
Nn. PL; 23 thn; 162cm; 58 kg
OS datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 5 hari yang lalu, nyeri disertai dengan keluhan
sering-sering BAK dan susah untuk menahan kencing. Sulit untuk memulai kencing dan berhenti
sementara BAK. Pasien sering BAK pada malam hari dengan frekuensi 3-4 kali. BAK berpasir
disangkal. BAK darah disangkal. Nyeri pinggang (+). Demam (+). OS mengaku sering menahan
buang air kecil. Mual dan muntah disangkal. Penurunan berat badan disangkal. BAB dalam
batas normal.
RPD: (-)
Riw. Alergi: (-)
Pemeriksaan Fisik :
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/70mmHg; Nadi = 88x/m ; Respirasi = 20x/m ; Sb = 37,9ºC

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) Normal, NTE (-), turgor kulit kembali normal, NT supra pubik (+)
Tx :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Paracetamol 3x500mg
- Vit B-Comp 1x1
KIE :
- Minum banyak air putih
- Jangan menahan rasa buang air kecil
- Jaga kebersihan daerah genitalia

ISIP Borang PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISIP Borang PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OR ; 22 tahun ; 157 cm ; 52 kg

- Vit. Bcomp 2x1

Riwayat penyakit dahulu : (-)

Riwayat alergi : (-)

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-

Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)

Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)

- Menutup hidung dan mulut ketika bersin

- Betahistin mesilat 2x12 mg

Riwayat penyakit dahulu : (-)

Riwayat alergi : (-)

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-

Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)

Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)

- Hindari gerakan kepala dan posisi tubuh secara cepat

Tn. SR ; 70 tahun ; 165 cm ; 83 kg

Gouth Arthritis Ex.Akut

- Natrium Diclofenac 2x50 mg

- Vit. B-Complex 2x1

Riwayat penyakit dahulu : OS ada riwayat sakit asam urat

Riwayat alergi : (-)

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-

Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)

Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)

Nn.LS; 25 tahun; 165 cm; 70kg

- Paracetamol 3x500 mg (p.r.n nyeri)

Riwayat penyakit dahulu : (-)

Riwayat alergi : (-)

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-

Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)

Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)

Riwayat penyakit dahulu : (-)

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-

Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)

Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)

- Makan sedikit tapi sering

Tn. HK ; 32 tahun ; 167 cm ; 73 kg

Riwayat penyakit dahulu : (-)

Riwayat alergi : (-)

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Konjungtiva anemis -/-; Sklera Ikterik -/-

T/P T1-T1 Hiperemis (+)

Thorax : Cor Bj I-II Reguler, Bising (-)

Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema tungkai (-)

- Istirahat yang cukup

- Tn JS; 30 thn;175cm; 80kg

LS; 4 thn; 110cm; 20 kg

Riw. Alergi (-)

Konjungtivitis vernal tipe palpebral ODS

MM; 10 thn; 138 cm; 33kg

Riw. Alergi : disangkal

- Antihistamin topical ED (Cendo conver) 4 x 1 gtt ODS