NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC/SLKI) INTERVENSI (NIC/SIKI)

1 pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan pola nafas Manajemen jalan nafas
defenisi: tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil: defenisi: mengidentifikasi dan mengelolakepatenan jalan nafas
inspirasi dan ekspirasi yangtidak memberikan 1. Tekanan ekspirasi 4 1. Monitor pola nafas
ventilasi adekuat 2. Penggunaan otot bantu4 2. Monitor sputum
3. Pernafasan cuping hidung 4 3. Monitor suara nafas
 penyebab: 4. Frekuensi nafas 4
 cedera pada medula spinalis 5. Kedalaman nafas 4
 kecemasan
 posisi tubuh yangmenghambat ekspansi
paru

2 bersihan jalan nafas tidak efektif
defenisi:
ketidakmampuan membersihkan secret
/obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan
jalan nafas tetap paten
3 ketidakseimbangan nutrisi
defenisi:
asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
penyebab:
 kurangnya asupan makanan
 ketidakmampuan menelan makanan dan
mencernamakanan
 faktor psikologis
4 nyeri akut
defenisi:
pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung dari 3 bulan
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan bersihan latihan batuk efektif
jalan nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil: defenisi:
1. Batuk efektif 4 melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk efektif
2. Produksi sputum 4 untuk membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari secret
3. Suara mengi 4 atau benda asing dijalan nafas
4. Suara whezzing 4
5. Gelisah 4 1. identifikasi kemampuan batuk
2. monitor adanya retensisputum
3. monitor tanda dan gejala
4. atur posisi semifowler
5. jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
6. kolaborasi pemberian mokolitik/ekspektorak
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan manajemen nutrisi
nutrisi klien tercukupi dengan kriteria hasil: defenisi:
1. frejuensi makan 4 mengidentifikasi dan mengola asupan nutrisi yang seimbang
2. nafsu makan 4 1. identifikasi status nutrisi
3. bising usus 4 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan
4. perasaan cukup kenyang 4 3. identifikasi makanan yang disukai
4. lakukakan oral hygine sebelum makan
5. berikan makanan tinggi kalori dan protein
6. berikan suplemen makanan
7. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori darijenis yang dibutuhkan
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan Manajemen Nyeri :
nyeri teratasi dengan kriteria hasil:
defenisi:
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas 4
2. Keluhan nyeri 4 mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
3. Meringis 4 emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
4. Gelisah 4 fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
5. Kesulitan tidur 4 berintensitas ringan dan berat dan konstan
6. Tekanan darah 4 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 penyebab: kualitas, intesitas nyeri
 agen pencedera 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi efek samping penggunaan analgetik
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
8. Fasilitasi istirahat tidur

5 gangguan eliminasi urin
defenisi:
disfungsi eliminasi urin
penyebab:
 ketidak mampuan mengakses toilet dan
penurunan kapasitas kandung kemih
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan
gangguan eliminasi urin teratasi dengan kriteria hasil:
1. Sensasi berkemih 4
2. Karakteristik urin 4
Dukungan perawatan diri BAK
defenisi:
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil BAK
1. Identifikasi kebiasaan BAK
2. Monitor integritas kulit pasien
3. Dukung penggunaan toilet/pispot
4. Jaga privasi selama eliminasi
5. Sediakan alat bantu kateter

6 gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan Dukung Ambulasi
defenisi: gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau kelemahan fisik lainnya
keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
lebih ekstermitas secara mandiri 1. Pergerakan ekstremitas 4 3. Monitor tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot 4 4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
penyebab: 3. Rom 4 5. Libatkan keluarga dalam melakukan ambulasi
 ketidakbugaran fisik 4. Kecemasan 4 6. Anjurkan ambulasi sederhana
 nyeri 5. Kaku sendi 4
 malnutrisi 6. Kelemahan fisik 4
 kecemasan
 gangguan muskuloskeletal
 gangguan neuromuskular
7 defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan Dukungan perawatan diri
defenisi: klien mampu melakukan perawatan diri dengan kriteria hasil: defenisi:
tidak mampu menyelesaikan aktifitas perawatan 1. kemampuan mandi 4 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
diri 2. menggunakan pakaian 4 1. identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
3. kemampuan makan 4 usia
kondisi klinis terkait: 4. kemampuan ke toilet 4 2. identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
 cedera medulla spinalis 5. mempertahankan kebersihan diri 4 berpakain, berhias, makan
 arthtritis reumathoid 3. siapkan lingkungan yang hangat, rilekss, privasi
4. siapkan keperluan mandi
5. siapkan keperluan pribadi
 6. fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
7. anjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
8.
8 resiko gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan Perawatan Integritas Kulit
defenisi: risiko gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : defenisi: mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
kerusakan kulit jaringan, membran mukosa, keutuhan, kelembaban, dan mencegah perkembangan
kornea, afasia, otot tendon, tulang, kartilago, 1. Integritas kulit 4 mikroorganisme
kapsul sendi/ ligamen 2. Hidrasi 4 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
3. Kerusakan jaringan 4 2. Ubah posisi tiap 2 jam
penyebab: 4. Kerusakan lapisan kulit 4 3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
 Perubahan sirkulasi 5. Nekrosis 4 4. Bersihkan perineal dengan air hangat
 Perubahan status nutrisi 6. Suhu kulit 4 5. Gunakan minyak pada kulit kering
 Perubahan pigmentasi 6. Anjurkan menggunakan pelembab
7. Anjurkan minum air yang cukup
kondisi klinis terkait: 8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 imobilisasi

9 gangguan presepsi sensori Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan dukungan pengungkapan kebutuhan
defenisi: risiko gangguan presepsi sensori teratasi dengan kriteria hasil defenisi:
perubahan presepsi terhadap stimulus baik : memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara
internal maupun eksternal yangdisertai dengan 1. Ketajaman pendengaran 4 efektif
respon yang berkurang, berlebih / terdistorsi 2. Ketajaman penglihatan 1. Periksa gangguan komunikasi verbal
3. Presepsi kulit 4 2. Ciptakan lingkungan yang tenang
penyebab: 4. Presepsi posisi kepala 4 3. Hindari berbicarakeras
 gangguan penglihatan 5. Presepsi posisi tubuh 4 4. Anjurkan pertanyaan dengan jawaban singkat engan
 usia lanjut 6. Presepsi bau 4 isyarat fasilitas komunikasi dengan media
kondisi klinis terkait: 7. Presepsi rasa 4
 trauma pada lumbal

10 koping tidak efektif Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan dukungan pengambilan keputusan
defenisi: koping tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : defenisi:
ketidakmampuan menilai dan merespon stresor 1. Kemampuan memenuhi peran sesuai usia 4 memberikan informasi dan dukungan saat pembuatan keputusan
dan atau ketidakmampuan menggunakan 2. Perilaku koping adaptif 4 kesehatan
sumber-sumber yang ada untuk mengatasi 3. Verbalisasi kemampuan 4 1. Identifikasi persepsi mengenai masalah daninformasi
masalah 4. Verbalisasi pengakuan masalah 4 yang memicu konflik
5. Minta mengikuti perawatan atau pengobatan 2. Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang
penyebab: membina hubungan 4 membantu membuat pilihan
ketidak percayaan terhadap kemampuan diri 3. Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap
mengatasi masalah individu
4.
kondisi klinis terkait: 5.
kondisi perawatan kritis
11 ketidakpatuhan
defenisi:
perilaku individu atau pemberi asuhan tidak
mengikuti rencana perawatan atau pengobatan
yang disepakati dengan tenaga kesehatan,
sehingga menghasilkan hasi perawatan atau
pengobatan tidak efektif
penyebeb:
 efek samping program
perawatan/pengobatan
12 gangguan proses keluarga
defenisi:
perubahan dalam hubungan atau fungsi
keluarga
penyebab:
 perubahan status kesehatan anggota
keluarga
 perubahan finansial keluarga
13 ansietas
defenisi:
kondisi emosi dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman
penyebab
 Kebutuhan tidak terpenuhi
14 resiko distres spiritual
defenisi:
beresiko mengalami gangguan keyakinan atau
sistem nilai pada individu atau kelompok
berupa kekuatan, harapan dan makna hidup
faktor resiko:
 perubahan hidup
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan
ketidakpatuhan teratasi dengan kriteria hasil :
1. merbalisasi kemauan memenuhi program perawatan
atau pengobatan
2. perilaku mengikuti perawatan/pengobatan
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan
gangguan proses keluarga teratasi dengan kriteria hasil :
1. adaptasi keluarga terhadap situasi 4
2. keluarga berkomunikasi secara terbuka diantara
anggota keluarga 4
3. ketepatan peran keluarga pada tahap perkembangan
4 2. identifikasi kesesuaian antara harapan pasien,
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan
ansietas teratasi dengan kriteria hasil :
1. Perilaku gelisah 4
2. Perilaku tegang 4
3. Keluhan pusing 4
4. Anoreksia 4
5. Palpitasi 4
6. Frekuensi nadi 4
7. Tekanan darah 4
8. Tremor 4
9. Pucat 4
10. Konsentrasi pola tidur 4
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan
resiko distres spiritual teratasi dengan kriteria hasil :
1. verbalisasi makna dan tujuan hidup 4
2. verbalisasi kepuasan terhadap makna hidup 4
3. verbalisasi perasaan kebudayaan 4
4. perilaku marah pada tuhan 4
dukungan kepatuhan program pengobatan
defenisi:
memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program
pengobatan yang sudah ditentukan
1. identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
2. buat komitmen menjalani program pengobatan dengan
baik
3. buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama menjalani program pengobatan
4.
dukungan koping keluarga
defenisi:
memfasilitasi peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam
keluarga
1. identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat
ini
keluarga, dan tenaga kesehatan.
3. Dengarkan masalah, perasaan dan pertanyaan
keluarga
reduksi ansietas
defenisi:
minimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman
1. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
2. Monitor tanda-tanda ansietas
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
dukungan spiritual
definisi:
memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung
dengan kekuatan yang lebih besar
1. identifikasi perasaan khawatir, kesiapan dan ketidak
berdayaan
2. identifikasi pandangan tentang hubungan antara
spriritual dan kesehatan
  perubahan lingkungan 3. identifikasi ketaatan dalam beragama
 sakit kronis
sakit fisik
kecemasan

kondisi klinis:
 penyakit terminal
 penyakit kronis

15 gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan Dukungan tidur
defenisi:gangguan kualitas dan kuantitas waktu gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur akibat faktor eksternal 1. Keluhan sulit tidur 4 4. Identifikasi faktor pengganggu tidur
2. Keluhan sering terjaga 4 5. Identifikasi makan atau minum yang mengganggu tidur
3. Keluhan tidak puas tidur 4 6. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
4. Keluhan pola tidur berubah 4 7. Modifikasi lingkungan
5. Keluhan istirahat tidak cukup 4 8. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan

16 resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan pencegahan infeksi
defenisi: resiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil : defenisi:
beresiko mengalami peningkatan terserang 1. Demam 4 identifikasi dan menurunkan resiko terserang
organisme patogenik 2. Kemerahan 4 organismepatogenik
3. Nyeri 4 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
faktor resiko : 4. Bengkak 4 dan sistemik
 penyakit kronis 5. Drainase periulen 4 2. Memberikan perawatan kulit pada edema
 malnutrisi 6. Periode menggigil 4 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Pertahankan tehnik aseptik
5. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
17 resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan pencegahan jatuh
defenisi: resiko jatuh teratasi dengan kriteria hasil : defenisi:
beresiko mengalami kerusakan fisik dan mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjatuh akibat
gangguan kesehatan akibat terjatuh 1. Menopang berat badan 4 perubahan kondisi fisik atau psikologis
2. Berjalan dengan langkah yang efektif 4 1. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
faktor resiko: 3. Berjalan dengan langkah sedang 4 kursi roda
 Riwayat jatuh 4. Berjalan dengan langkah pelan 4 2. Identifikasi faktor resiko jatuh
 Usia lebih dari 60 tahun 5. Berjalan dengan langkah cepat 4 3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
6. Berjalan jarak pendek 4 jatuh
kondisi klinis terkait: 7. Nyeri saat berjalan
 Osteoporosis
 Penyakit serebrovaskular

18 konstipasi Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam di harapkan manajemen konstipasi

defenisi: konstipasi teratasi dengan kriteria hasil : defenisi:
penurunan defekasi normal yang disertai 1. Keinginan nafsu makan 4 mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengatasi
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta 2. Asupan cairan 4 sembelit atau impaksi
feses kering dan banyak 3. Asupan nutrisi 4 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
2. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses
penyebab: 3. Anjurkan diet tinggi serat
 Penurunan mortilitas gastrointestinal 4. Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 Ketidakcukupan diet
 Ketidakcukupan cairan
 Kelemahan otot abdomen