Laporan Yesica
Laporan Yesica
Disusun Oleh :
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER III
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
Sumartinah,A.Md.RMIK (…………………………..)
Pembimbing Akademik
Yulian Pratiwi, AMd.RMIK (…………………………..)
Mengetahui,
Ketua Prodi
Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Ahmad Yani
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
i
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER III
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Laporan PKL ini telah dipresentasikan dihadapan pembimbing. Laporan PKL III
Yogyakarta,.............................2019
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
Sumartinah,A.Md.RMIK (…………………………..)
Pembimbing Akademik
Yulian Pratiwi, AMd.RMIK (…………………………..)
Mengetahui,
Ketua Prodi
Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Ahmad Yani
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang maha esa karena atas
segala berkat dan rahmatnya kami dapat menyelesaikan laporan praktek kerja lapangn
(PKL) di Puskesmas Kretek. Terhitung mulai tanggal 31 Desember 2018 sampai 12
Januari 2019.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Bapak Kuswanto Hardjo, Dr.,M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Ibu Laili Rahmatul Ilmi, A,.Md., SKM., MPH selaku ketua Prodi Rekam
Medis dan Informasi kesehatan (D-3) Universitas Jenderal Ahmad Yani
3. Ibu Yulian Pratiwi,AMd.RMIK selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan arahnya kepada kami sehingga pelaksanaan PKL ini berjalan
dengan lancar.
4. Drg. Nicholas Adi Perdana Susanto selaku Direktur RSU Bethesda
Lempuyangwangi Yogyakarta.
5. Sumartinah, A.Md.RMIK selaku CI (Clinical instructur) RSU Bethesda
Lempuyangwangi Yogyakarta.
6. Seluruh Staf Instansi Rekam Medis Puskesmas Kretek.
7. Kedua orang tua yang telah mendukung secara moral dan material
8. Semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan PKL III ini
yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu
Semua ini tidak terlepas dari dukungan teman-teman, staf perpustakaan, dan
dosen pembimbing yang selalu memberi arahannya sehingga PKL ini dapat
terlaksana dengan baik.
Demikian laporan kegiatan ini, kami menyadari bahwa dalam penulisan laporan
ini masih terdapat banyak kekurangan. Untuk itu kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat kami harapkan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis
serta pembaca sekalian.
Tim Penulis
iii
DAFTAR ISI
iv
1. Alur Menentukan Kode Penyakit ................................................................ 23
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan yang
berlaku di Indonesia. ............................................................................................ 24
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan ..................................... 32
BAB III
HASIL PENGAMATAN .......................................................................................... 34
A. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) di RSU
Bethesda Lempuyangwangi .................................................................................... 34
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap 34
2. Prosedur indeksing / tabulasi dengan menggunakan kartu indeks / komputer 40
3. Perakitan dokumen rekam medis / Assembling ............................................ 41
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan dan pemusnahan rekam medis .... 48
B. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) ............................................................. 51
1. Prosedur coding di RSU Bethesda Lempuyangwangi ................................. 51
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan di RSU
Bethesda Lempunyangwangi ............................................................................... 52
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan ..................................... 54
BAB IV
PEMBAHASAN ........................................................................................................ 58
A. Sistem Informasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) di rumah
sakit ......................................................................................................................... 58
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap (Identifikasi dan registrasi) .......................................................................... 58
2. Indeksing pasien, penyakit, dokter, tindakan, dan kematian ........................ 60
3. Perakitan dokumen rekam medis / Assembling ............................................ 65
4. Penyimpanan, pengambilan, penyusutan, dan pemusnahan rekam medis ... 75
B. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT) ............................................................. 83
v
1. Alur Menentukan Kode Penyakit ................................................................ 83
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan yang
berlaku di Indonesia. ............................................................................................ 85
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan ..................................... 89
BAB V
PENUTUP .................................................................................................................. 93
A. KESIMPULAN ................................................................................................ 93
B. SARAN ............................................................................................................ 94
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 95
vi
DAFTAR GAMBAR
vii
DAFTAR TABEL
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
adalah Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP) yang betanggung jawab atas kesehatan
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
1
dalam rekam medis yang lengkap dan akurat terdapat statistik kesehatan, desain
statistik yang berguna untuk pelaporan. Pengertiaan dari statistik itu sendiri
yang memenuhi aspek desain formulir yang baik. Pengertian dari desain formulir
rekam medis yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis itu sendiri.
Pada rekam medis juga harus dilakukan pengkodean atau coding. Coding adalah
pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau kombinasi huruf atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data (Hatta, 2010).
Karena pentingnya statistik dan aspek desain formulir rekam medis di puskesmas,
maka PKL III ini mengangkat tema “Sistem Pengelolaan Statistik Pelayanan
2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapatkan gambaran, mengetahui dan melaksanakan sistem
2. Tujuan Khusus
3. Manfaat
a. Bagi mahasiswa
Formulir”.
b. Bagi Puskesmas
3
c. Bagi institusi pendidikan
istitusi terkait.
4. Ruang Lingkup
Ruang lingkup PKL ini dibatasi pada:
a. Materi
dan web-site).
4
3) Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang
Indonesia, meliputi :
c. Lokasi
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
sakit
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
pelayanan lainnya, dan tanggung jawab ini hanya pada satu area. Bila terdapat
fasilitas pelayanan rumah sakit yang besar/luas maka registrasi dapat terjadi di
beberapa tempat, misalnya pasien akan dirawat di rumah sakit akut, registrasi
sering kali terjadi pada bagian registrasi pasien di rawat. Dan jika pasien
6
Selama proses registrasi, petugas administrasi dari Manajemen Informasi
alamat, nomor telepon dan orang yang dapat dihubungi saat emergency, juga
Untuk pasien rawat inap atau rawat sehari informasi lain yang diperlukan
lain yang menjadi tim medis. Pasien rujukan ke laboratorium dan radiologi
fasilitas kesehatan lain seperti klinik, praktik dokter yang masih melaksanakan
kertas / berkas belum dapat dijalankan secara menyeluruh sebagai data pasien
dan terkomputerisasi.
data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu disediakan
pasien yaitu:
7
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
3) Alamat
5) Umur
6) Jenis kelamin
7) Status perkawinan
8) Agama
9) Pendidikan
10) Pekerjaan
11) KTP
8
aturan. Prosedur merupakan serangkaian langkah yang saling
telah ditentukan.
kesehatan atau pasien datang sendiri. Pasien rujukan adalah pasien yang
dikirim atau diambil dari fasilitas pelayan kesehatan yang lain untuk
surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak
yang member surat pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan
9
Gambar 2.1 Alur pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
Sumber: Manajemen Unit Kerja Rekam Medis (Budi, 2011).
rawat inap. Jika pasien diijinkan pulang, maka pasien dapat menuju ke
10
dilakukan setelah pasien membayar biaya pelayanan dan obat di kassa
(bank). Setelah itu pasien dijinkan untuk pulang. Untuk pasien yang
penerimaan pasien rawat inap, pasien akan diantar ke bangsal oleh perawat.
Setelah dinyatakan boleh pulang oleh dokter, keluarga pasien atau pasien.
Identifikasi pada bayi yang baru lahir hanya menggunakan cap kaki
bayi dan cap jari ibu bayi (KARS, 2017). Identifikasi bayi meliputi :
1. No RM
2. Nama bayi
7. Saksi I
8. Saksi II
11
2. Indeksing pasien, penyakit, dokter, tindakan, dan kematian
menjadi 5, yaitu :
sebagai kartu indeks utama pasien (KIUP) ataupun elektroniks, indeks ini
sebagai referensi identitas utama pasien yang wajib dibuat dalam setiap
bersifat permanen. Fungsi indeks amat terasa bagi pasien terutama disaat
12
Informasi yang tertera didalamnya dapat bervariasi antara setiap
3) alamat pasien .
6) nama orangtua.
7) tanggal masuk dan pulang (untuk pasien rawat inap) atau tanggal
data harus segera diperbaiki sehingga KIUP ataupun IUP tetap mutahir.
13
2) prsedur yang berhubungan dengan diagnosis utama.
c. Indeks kematian
d. Indeks dokter
indeks dokter inin tidak wajib dibuat (optional). Mengenai hal ini adalah
sufficient indeks dokter. Indeks dokter berisi kode dokter, nomor rekam
14
kesehatan, diagnosis, operasi, dan rujukan / keterangan untuk surat
hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari
berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian
rekam medis.
berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.
Penataan berkas medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
15
a. Penataan berkas medis rawat jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
1) Identitas pasien.
penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rencana penatalaksanaan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Indetitas pasien.
riwayat penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rancana penatalaksanaan.
16
6) Pengobatan dan/atau tindakan
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
memuat :
1) Identitas pasien.
riwayat penyakit.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
17
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
Menurut (Budi, 2011) Berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh
atau map perkantoran. Pada berkas rekam medis dan menempelkan kode
sehingga akan tampak nomor rekam medis kode warna diantara beberapa
3) mudah pengambilannya.
18
4) melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, banyak
medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedimikan rupa
1) Sentralisasi
pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap ke dalan satu folder
tempat penyimpanan.
2) Desentralisasi
pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder
rekam medis pasien rawat jalan dan darurat disimpan pada rak
19
pendaftaran rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap
rawat jalannya.
catatatan dari daftar yang diajukan oleh pemohon atau individu dapat
memiliki akses ke nomor rekam medis, itu juga harus disertakan pada
pencarian saat menarik setiap rekam medis dari rak dapat menempatkan
20
Outguides (petunjuk keluar) atau tracer digunakan di beberapa
telah diambil atau keluar dari rak penyimpanan. outguides terbuat dari
bahan yang tahan lama seperti plastik dan mengandung satu atau dua
telah keluar dari rak penyimpanan yang lebih lama dari izin kebijakan
department.
jadwal retensi. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan
dimusnahkan.
21
Menurut (Menkes, 2008) Rekam medis pasien di rawat inap wajib di
dari tanggal terakhir pasein berobat atau dipulangkan, setelah batas waktu
medis, ringkasan pulang dan tindakan medis harus disimpan dalam jangka
kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding
keakuratan kode.
dagger(†).
22
1. Alur Menentukan Kode Penyakit
antara lain :
a. Tentukan istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain sebagai leadterm
yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus) lihat
b. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
c. Baca istilah yang terdapat dalam tanda “( )” sesudah :lead term” (kata
ada yang di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = ident) dapat
diperhitungkan).
e. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor kode yang paling tepat.
dan mortalitas.
f. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
23
g. Tentukan kode yang akan dipilih.
berlaku di Indonesia.
24
Sistem endokrin, nutrisi, dan metabolik terdiri dari endocrine,
Note:
Exclude:
kode (R00-R99)
(P70-P74).
.0 With coma
.1 With ketoacidosis
25
.2† With renal complications
.9 Without complications
internal secretion
elsewhere
E40-E46 Malnutrition
Bab ini meliputi kode system reproduksi pria dan wanita N00-N99.
26
Exclude :
(Q00-Q99)
7) Neoplasma (C00-D48)
morfologis.
27
.4 Difuse endocapillary proliferative glomerulonephritis
.8 Other
.9 Unspecified
elsewhere
Note :Dapat digunakan dengan kode dari Bab lain, bila diinginkan untuk
N20-N23 Urolithiasis
elsewhere
28
N51* Disorder of male genital organs in disease classified
elsewhere
classified elsewhere
classified elsewhere
kecil atau usus halus, usus besar, organ asesoris, ter masuk hati,
dalam darah.
Exclude :
29
2) Infeksi khusus dan infeksis parasite (A00-B99)
(Q00-Q99)
7) Neoplasma (C00-D48)
30
.7 Chronic without haemorrhage
K40-K46 Hernia
with gangrene
elsewhere.
elsewhere.
31
3. Mengidentifikasi singkatan diagnosis dan tindakan
SPO sebagai " instruksi tertulis untuk mencapai keseragaman kinerja fungsi
diagnosis:
Standar MIRM 12 :
32
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk
dievaluasi. (D,W)
33
BAB III
HASIL PENGAMATAN
Bethesda Lempuyangwangi
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap
34
b. Alur pendaftaran pasien rawat jalan :
sudah pernah berobat atau belum. Jika pasien belum pernah berobat
untuk mengisi data sesuai identitas pasien. Bila pasien sudah pernah
akan dituju.
35
3) Setelah itu petugas akan menanyakan kepada pasien,apakah akan
langsung pulang.
diperbolehkan pulang.
2) Jika pasien diantar oleh keluarga atau pengantar, maka keluarga atau
36
3) Petugas menanyakan apakah pasien punya kartu jaminan kesehatan
atau tidak.
PASPOR).
bagian Filing.
Radiologi.
atau dokter.
10) Jika pasien tidak memerlukan rawat inap maka pasien menuju ke
11) Jika pasien umum/asuransi lain selain BPJS, maka pasien menuju
13) Jika pasien BPJS maka, pasien menuju farmasi untuk pengambilan
obat.
37
c. Alur pasien rawat inap
pasien sudah pernah berobat atau belum. Jika pasien belum pernah
38
berobat maka petugas memberikan formulir pendaftaran kepada pasien
baru untuk mengisi data sesuai identitas pasien. Bila pasien sudah
akan dituju.
menyelesaikan administrasi.
8) Pasien pulang.
2) Jika nomor rekam medis pasien bayi baru lahir sudah dibuat, petugas
39
3) Identifikasi bayi akan dilakukan oleh petugas di kamar bersalin /
bidan. Identifikasi bayi yang baru lahir dicatat dengan nama By, Ny,
utama pasien, indeks penyakit dan tindakan, indeks kematian, dan indeks
nomor telepon, pendidikan, agama, dan nama suami atau istri atau orang
merah yang harus dicatat ialah, terutama kode ICD-10, tahun, nomor RM,
jenis kelamin, umur pasien, ruang bagian, tanggal masuk dan keluar, lama
40
terutama kode tindakan ICD-9, tahun, nomor RM, jenis kelamin, ruang
bagian, tanggal masuk dan keluar, lama dirawatnya, dokter, asal pasien.
dicatat ialah nomor RM, jenis kelamin, umur, ruang bagian, kode ICD,
tanggal masuk dan keluar, nama dokter, asal pasien. Indeks dokter dicatat
di kertas manila A4 berwarna hijau yang harus dicatat ialah, tahun, jenis
pelayanan, nama dokter, kode dokter, nomor RM, nama pasien, kode ICD,
pada proses Assembling apabila terdapat berkas rekam medis yang belum
dahulu akan dicatat di blangko pengembalian berkas rekam medis, jika berkas
rekam medis yang belum lengkap dari perawat berkas rekam medis langsung
ditolak dan harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam, sedangkan berkas yang
belum lengkap dari dokter berkas rekam medis akan diterima tetapi petugas
harus meminta kelengkapan kepada dokter bisa pada saat itu juga atau pada
41
Alur BRM di Assembling :
a) Berkas rekam medis dari bagian rawat inap diantar ke bagian assembling
oleh perawat.
rekam medis yang kurang lengkap dari perawat atau bidan maka berkas
sedangkan jika ada berkas rekam medis dari dokter yang belum lengkap
medis.
coding.
42
Lanjutan.
43
Lanjutan.
44
Lanjutan.
45
Lanjutan.
46
Lanjutan.
47
Lanjutan.
a. Penyimpanan berkas RM
angka kelompok cara menyimpannya pada setiap seksi diisi berkas rekam
kelompok angka akhir pada sistem terminal digit filing sebagai digit
48
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok angka tengah sebagai digit
digit ketiga. penggunan kode warna pada berkas rekam medis di RSU
1) berkas rekam medis rawat jalan dari bagian pendaftaran akan di antar
diambil.
berkas pasien di rak penyimpanan jika berkas yang di cari ada didalam
49
4) Jika berkas rekam medis tidak ada di rak penyimpanan, petugas
disusutkan adalah berkas tahun 2006 kebawah dan melewati masa retensi
laporan anastesi.
ke tiga tetapi hasil cacahan berkas masih bisa terbaca. Untuk penyortiran
50
Ketua, Sekertaris, beserta saksi-saksi: Ketua sie Keperawatan, Ketua
(kamus) lihat dan cari kodenya yang tertera disebelah leadterm. Lihat
daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor kode yang paling tepat. Dan
Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian
dalam buku pintar tersebut sudah ada diagnosis penyakit yang sering
diagnosis.
51
d. Berkas yang sudah dicatat di buku rekam medis diagnosis berkas akan
e. Kemudian berkas yang sudah selesai di coding dan dientri di SIM RS akan
Bethesda Lempunyangwangi
a. Sistem Pencernaan
Lanjutan.
52
b. Sistem Perkemihan
c. Sistem Endokrin
53
4 Obesitas E66.9 E66.9
Lempuyangwangi
a. Persiapan Alat
1) Alat Tulis
2) Komputer
c. Pelaksanaan:
54
1) Kepala seksi Rekam Medis membuat surat kepada Ketua Komite
55
Instalasi Laboratorium, Instalasi rehabilitasi Medik, Instalasi Rawat Inap
2. VU Vesica Urinari
Lanjutan.
No Singkatan Kepanjangan
56
18. TURB Transuretal Resection of Bladder
57
BAB IV
PEMBAHASAN
sakit
1. Alur dan Prosedur identifikasi pasien rawat jalan, gawat darurat dan
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
alamat, nomor telepon dan orang yang dapat dihubungi saat emergency, juga
58
a. Prosedur Identifikasi pasien
Menurut (Budi, 2011) untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang
2) Nama pasien
3) Alamat
5) Umur
6) Jenis kelamin
7) Status perkawinan
8) Agama
9) Pendidikan
10) Pekerjaan
11) KTP
59
a. Prosedur identifikasi pasien
sebagai berikut:
untuk registrasi belum sesuai dengan teori dimana proses registrasi di bagian
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap masih digabung, akibatnya pendaftran
menjadi 5, yaitu :
60
a. Indeks utama pasien
sebagai kartu indeks utama pasien (KIUP) ataupun elektroniks, indeks ini
sebagai referensi identitas utama pasien yang wajib dibuat dalam setiap
bersifat permanen. Fungsi indeks amat terasa bagi pasien terutama disaat
sistem TIK dan beberapa rumah sakit sudah melakukan pendaftaran secara
3) Alamat pasien .
61
6) Nama orangtua.
7) Tanggal masuk dan pulang (untuk pasien rawat inap) atau tanggal
data harus segera diperbaiki sehingga KIUP ataupun IUP tetap mutahir.
pengganti buku ICOPIM. Minimum jumlah data yang diminta untuk indeks
62
c. Indeks kematian
d. Indeks dokter
indeks dokter inin tidak wajib dibuat (optional). Mengenai hal ini adalah
sufficient indeks dokter. Indeks dokter berisi kode dokter, nomor rekam
63
Hasil pengamatan dan praktik kerja lapangan di RSU Bethesda
utama pasien, indeks penyakit dan tindakan, indeks kematian, dan indeks
nomor telepon, pendidikan, agama, dan nama suami atau istri atau orang
berwarna merah yang harus dicatat ialah, terutama kode ICD-10, tahun,
nomor RM, jenis kelamin, umur pasien, ruang bagian, tanggal masuk dan
dicatat ialah terutama kode tindakan ICD-9, tahun, nomor RM, jenis
putih yang harus dicatat ialah nomor RM, jenis kelamin, umur, ruang
bagian, kode ICD, tanggal masuk dan keluar, nama dokter, asal pasien.
dicatat ialah, tahun, jenis pelayanan, nama dokter, kode dokter, nomor
64
Menurut hasil pengamatan kegiatan indeks di RSU Bethesda
kertas manila A4 bewarna putih. Tetapi sejak bulan Mei 2018 seluruh
hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari
berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian
rekam medis.
berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.
65
Untuk kegitan pengecekan kelengkapan pengisian ini termasuk bagian kecil
Penataan berkas medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
1) Identitas pasien.
riwayat penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rencana penatalaksanaan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Indetitas pasien.
66
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
4) Diagnosis.
5) Rancana penatalaksanaan.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
memuat :
1) Identitas pasien.
riwayat penyakit.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
67
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
apabila terdapat berkas rekam medis yang belum lengkap maka akan
blangko pengembalian berkas rekam medis, jika berkas rekam medis yang
belum lengkap dari perawat berkas rekam medis langsung ditolak dan harus
dilengkapi dalam waktu 1x24 jam, sedangkan berkas yang belum lengkap dari
dokter berkas rekam medis akan diterima tetapi petugas harus meminta
kelengkapan kepada dokter bisa pada saat itu juga atau pada saat jam praktik
68
Adapun petunjuk urutan penataan Berkas Rekam Medis menurut petugas
69
b. Rekam Medis Gawat Darurat
CATATAN :
1) untuk formulir asesmen awal keperawatan hanya dipakai pada kasus : Bedah,
70
Lanjutan.
71
Lanjutan.
72
Lanjutan.
73
Lanjutan.
74
Lanjutan.
lengkap.
Menurut (Budi, 2011) Berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh
atau map perkantoran. Pada berkas rekam medis dan menempelkan kode
sehingga akan tampak nomor rekam medis kode warna diantara beberapa
75
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan :
3) mudah pengambilannya.
medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedimikan rupa
angka kelompok cara menyimpannya pada setiap seksi diisi berkas rekam
kelompok angka akhir pada sistem terminal digit filing sebagai digit
76
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok angka tengah sebagai digit
digit ketiga. penggunan kode warna pada berkas rekam medis di RSU
1) berkas rekam medis rawat jalan dari bagian pendaftaran akan di antar
Kelebihan:
rak penyimpanan.
tertentu.
77
d) Dengan terkontrolnya jumlah RM, membantu memudahkan
kekeliruan membaca.
Kekurangan:
langsung.
diberi bimbingan terlebih dahulu dan sudah menerapkan teori (Budi, 2011),
BRM yang sudah kembali ke ruang rekam medis dari poliklinik atau rawat
catatatan dari daftar yang diajukan oleh pemohon atau individu dapat
78
menjadi fungsi utama dari petugas rekam medis. Sebagian besar
memiliki akses ke nomor rekam medis, itu juga harus disertakan pada
pencarian saat menarik setiap rekam medis dari rak dapat menempatkan
telah diambil atau keluar dari rak penyimpanan. outguides terbuat dari
bahan yang tahan lama seperti plastik dan mengandung satu atau dua
79
telah keluar dari rak penyimpanan yang lebih lama dari izin kebijakan
department.
berkas pasien di rak penyimpanan jika berkas yang di cari ada didalam
dalam tracer ( tanggal , nama pasien nama dokter / klinik yang dituju ,
80
falling. Setelah berkas rekam medis ditemukan , tracer di masukan dan
jadwal retensi. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan
dimusnahkan.
dari tanggal terakhir pasein berobat atau dipulangkan, setelah batas waktu
medis, ringkasan pulang dan tindakan medis harus disimpan dalam jangka
81
kesehatan non Rumah Sakit wajib di simpan sekurang kurangnya dalam
sudah dilakukan pada tahun 2016, berkas yang di susutkan adalah berkas
tahun 2006 kebawah dan melewati masa retensi terhitung pasien terakhir
berobat.
general consen, indek bayi baru lahir, dan informasi penting lain yang
masih di butuhkan.
kecil-kecil sampai tidak bisa terbaca setelah itu mungkin akan di jual,
82
selanjutnya membuat berita acara pemusnahan dengan melibatkan Tim
dagger(†).
antara lain :
a. Tentukan istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain sebagai leadterm
yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus) lihat
b. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
83
c. Baca istilah yang terdapat dalam tanda “( )” sesudah :lead term” (kata
ada yang di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = ident) dapat
diperhitungkan).
e. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) dan cari nomor kode yang paling tepat.
dan mortalitas.
f. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
84
2. Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan yang
berlaku di Indonesia.
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang
keakuratan kode.
85
a. Berkas yang sudah di assembling atau yang sudah di cek
kode yang paling tepat. Dan lihat kode perintah untuk membubuhi
dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab
diagnosis.
d. Berkas yang sudah dicatat di buku rekam medis diagnosis berkas akan
86
Berikut adalah hasil dari pengodean di RSU Bethesda Lempuyangwangi:
a. Sistem Pencernaan
b. Sistem Perkemihan
87
Lanjutan
c. Sistem Endokrin
88
petugas koding dengan berpedoman ICD-10 yang di gunakan untuk
diagnosis:
Standar MIRM 12 :
89
dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk
dievaluasi. (D,W)
Lempuyangwangi
a. Persiapan Alat
1) Alat Tulis
2) Komputer
c. Pelaksanaan:
90
1) Kepala seksi Rekam Medis membuat surat kepada Ketua Komite
91
f. Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Farmasi, Instalasi
92
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
sudah berjalan sesuai alur dan prosedur dengan menggunakan SIM RS.
kematian sudah dilaksanakan dan tahun 2018 sudah beralih dari manual
ke komputerisasi.
93
c. Penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis di RSU Bethesda
Lempuyangwangi:
penolakan.
pemusnahan.
B. SARAN
94
DAFTAR PUSTAKA
KARS. (2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1. Jakarta: Universitas
Brawijaya.
Kathryn. (2000). Being a Medical Record Clerk. New Jersey : Prentice Hall Health
Medical Clerical Series.
95