1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Kesehatan otak adalah hal yang paling utama karena menyangkut semua
pengaturan saraf kehidupan manusia , sehingga sangat penting untuk melindungi
kepala dari semua bentuk trauma atau cidera. Cidera kepala adalah suatu
gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdaraha
interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti oleh terputusnya continuiotas otak
( Mutaqim, 2008 ), cidera kepala biasanya diakibatkan salah satunya benturan atau
kecelakaan.Beratnya akibat benturan kepala akibat terjadinya cidera yang paling
fatal adalah kematian . cidera kepala adalah keadaan yang serius sehingga dengan
penanganan yang cepat dan serius terutama pado golden tme di IGD sangat
berpengaruh terjadinya komplikasi yang lebih serius, sehingga penanganan yang
tidak optimal dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita
semakin memburuk dan berkurangnya pemilihan fungsi ( Tarwoto,2009 ).
Waktu penanganan pertama dengan saat kejadian merupakan waktu yang
sangat menentukan tingkat keberhasilan penyembuhan pasien dimana 6-8 jam
pertama pasca trauma kepala waktu yang di perlukan pasien untuk
penyembuhan dan pemulihan secara maksimal ,dengan tidak disertai dengan
gangguan atau kerusakan di sistem dan fungsi tubuh yang lain .
Di negara berkembang seperti Indonesia, perkembangan ekonomi dan
industri memberikan dampak insidensi cedera otak cenderung semakin
meningkat. Jumlah kendaraan dan tingkat mobilitas penduduk dan penggnaan
jalan raya semakin hari semakin banyak, maka kasus cedera otak terutama
akibat kecelakaan lalu lintasakan semakin bertambah pula .
CederaOtak menjadi penyebab utama terjadinya morbiditas dan mortalitas
di semua usiamanusia. Sekarang ini, tidak ada pengobatanyang efektif untuk
mengintervensi efek dari cedera otak primer. Semakin tinggi tingkat keparahan
cedera otak akan berpengaruh pada pada respon inflamasi tersebut . Hasil
survey pada tahun 2018 di indonesia khususnya di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dari data pasien cedera otak yang datang ke IGD RSUD
Dr.Moewardi di periode januari 2018 sampai Desember 2018 sebanyak 523

2
 pasien . Secara global di seluruh dunia,diperkirakan lebih dari 500.000 kasus
dan mengalami berbagai derajad kecacatan akibat cedera otak setiap
tahunnya(Depkes, 2012) . angka kejadian Cedera Otak Sedang di sebagian
besar wilayah indonesia hingga saat ini masih tinggi. Di Indonesia jumlah
kecelakaan lalu lintas meningkat dari tahun ke tahun. Menurut data Direktorat
Keselamatan Transportasi Darat Departemen Perhubungan (2005),jumlah
korban kecelakaan lalulintas pada tahun 201 terdapat 24.469 0rang dengan
jumlah kematian 11.204 orang sedangkan tahun 2014terdapat 32.271 orang
dengan jumlah kematian 33.827 kasus dan pada tahun 2015 nmenjadi 33.827
kasus dengan jumlah kematian 11.610 0rang dari deata di atas kejadian setiap
harinya terdapat 31 orang meninggal atau dengan kata lain setiap 45 menit
terdapat 1 orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas .berdasarkan dengan
jumlah penduduk pasien yang menderita cedera otak berjumlah sekitar 7%
dari jumlah penduduk di indonesia atau sekitar 179.000 orang (Bajamal
Abdul Hafid,dkk.2014 ). Berdasarkan data yang tercatat di RSUD Dr,
Moewardi dalam kurun waktu bulan januari 2019 sampai bulan juni 2019
terdapat 305 pasien dengan perincian cedera otak Berat sebanyak 35 dan
cedera otak Sedang 270 pasien dengan angka kematian 18 pasien yang
meninggal dunia 2018. Sedangkan data yang ada di Ruang ROE IGD dari
kurun waktu bulan 1 januari 2019 sampai bulan Oktober 2019 kasus cedera
kepala terdapat 192 kasus, sedangkan dari jumlah itu terdapat kasus cidera
kepala Sedang sebanyak 97 kasus atau ( 50,5 % ).Dengan demikian angka
kejadian cidera kepala di rumah sakit Dr.Moewradi khususnya di ruang
Observasi Emergency sangat tinggi sehingga memerlukan penanganan yang
lebih profesional untuk menurunkan angka kematian akibat cidera kepala
Sehingga pada kesempatan kali ini kami ingin menyampaikan sedikit ilmu
dalam merawat pasien denga cedera Otak sedang di ruang Observasi
Emergency di RSUD Dr,Moewardi Surakarta .

B. Rumusan Masalah

3
 Dari latar belakang masalah tersebut,rumusan masalah dalam penulisan
ini adalah “Bagaimana asuhan keperawatan dan penatalaksanaan pasien
dengan Trauma kepala Sedang di ROE IGD RSUD dr. Moewardi?”.

C. Tujuan
1. Umum
Tujuan dalam penulisan ini adalah : “ Penulis mengetahui dan mampu
memberikan asuhan keperawatan dan penatalaksanaan pasien dengan
Trauma kepala Sedang di ROE IGD RSUD dr. Moewardi “.

2. Khusus
a. Mengetahui apa yang di maksud dengan trauma kepala.
b. Mengetahui etiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis,
c. Mengetahui pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan pasien dengan
trauma kepala.
d. Mengetahui masalah keperawatan dan asuhan keperawatan pasien
dengan trauma kepala.
e. Mampu melakukan perawatan pada pasien dengan trauma kepala dalam
segala kondisi
f. Mengetahui kesenjangan antara toeri yang ada dengan penangannan di
roe igd RSUD Dr. Moewardi .
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Menjadi sumber informasi bagi tenaga keperawatan lain dan mengetahui
asuhan keperawatan serta penatalaksanaan pasien dengan Trauma Kepala
di ROE IGD RSUD dr. Moewardi “.

2. Bagi Rumah sakit

Bermanfaat bagi perawatROE IGD untuk melakukan asuhan keperawatan

yang lebih profesional dalam melakukan tugasnya sehingga dapat
menurunkan angka kematian akibat cidera otak sedang serta Bagi

4
 Perawat dalam menerapkan Standart keperawatan berdasarkan SDKI, SIKI
dan SLKI

3. Bagi perkembangan keperawatan

Pemaparan penulisan ini dapat dijadikan sebagai bahan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan peada pasien dengan cidera otak
sedang , sehingga dapat dilakukan tindakan yang segera untuk mengatasi
masalah yang terjadi sehingga dapattercapai asuhan keperawatan yang
berkwalitas.

4. Bagi pembaca
Hasil studi kasus ini diharapkan dapat memberikan kontribusi kepada
pembaca semua dan memberi pengetahuan,pengertiandan pengambilan
keputusan yang tepat kepada pembaca.Khususnya dalam menyikapi dan
mengatasi jika ada penderita cidera otak sedang

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Cidera kepala sedang adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun degeneratif tetapi disebabkan oleh serangan/
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi / mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Padila,
2012).
Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak
pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (wijaya dan putri 2013).
Pada beberapa literatur terakhir dapat disimpulkan bahwa cidera kepala atau
cidera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstial dalam subtansi otak tanpa di
ikuti terputusnya kontinuitas otak. (dikutip dalam buku Arif Muttaqin,2011 )
Berdasarka Mansjur(2012) Cidera kepala dapat diklasifikasikan
menurut tingkat kesadaran ditentukan dengan nilai GCS, yaitu :
1. Cidera kepala ringan
a. Nilai GCS 13-15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran tetapi kurang dari 30 menit
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma
(Andra & Yessie, 2012)
2. Cidera kepala sedang
a. Nilai GCS 9-12
b. Saturasi O2 > 90% dan tekanan darah systole > 100 mmHg
c. Dapat terjadi kehilangan kesadaran > 30 menit dalam 24 jam
d. Dapat terjadi frakture tengkorak (Padila, 2012)
3. Cidera kepala berat
a. Nilai GCS 3 - 8
b. Kehilangan kesadaran dan/terjadi amnesia lebih dari 24 jam
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi/ hematoma intracranial

6
 B. Etiologi
Penyebab cidera kepala sedang adalah adanya trauma yang diakibatkan
benturan benda tumpul, trauma benda tajam, kecelakaan saat berkendara
ataupun kecelakaan saat berolahraga.
Penyebab trauma kepala menurut wijaya dan putri 2013, adalah :
1. Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan
cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi contosio cerebral, hemetom
serebral, kerusakan otak secunder yang disebabkan perluasan masa lesi,
pergerseran otak/hernia
2. Trauma tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera penyeluruh atau
(difusi) kerusakna menyebar secara luas dan terjadi dalam betuk cedera
akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkan otak, menyebar hemoragik
kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada
hemisfer serebral, batang otak atau keduanya.

C. Patofisiologi
Trauma kepala dibagi menjadi tiga yaitu cedera pada kulit kepala, tulang
kepala dan jaringan otak. Pada kulit kepala terjadi karena adanya hematoma pada
kulit, sedangkan pada tulang kepala disebabkan karena adanya fraktur linear,
fraktur depresi. Jaringa otak ketika terjadi trauma kepala disebabkan karena
adanya komusio, hematoma yang akan nantinya mengarah pada masalah
perawatan TIK meningkat yang akan natinya akan merespon fisiologis ke otak
dengan manifestasi cedera otak sekuder yang mengarah pada kerusakan sel otak,
hipoksemia secebral, kelainan metbolisme, gangguan kesadaran, gangguan TTP
dan neuorlogis. Yang akan meningkatkan rangsangan simpatis yang mengarah
pada peningkatan tahan vaskuler sistemik kemudian mempengaruhi tekanan darah
pulmonal akan menurun dan tekanan hidrostatik akan mengalami gangguan
setelah itu mengalami kebocoran pada cairan kapiler dan akan terjadi edema pada
paru lalu mengakibatakan curah jantung turun yang akan nantinya mengarah pada
masalah keperawatan perfusi jaringan dan gangguan pola nafas yang mengarah

7
pada hipoksemia, hiperkapnia, sedangkan pada stress lokalis akan meningkatkan
katekolamin dan sekresi asam maka akan muncul tanda gejala mual muntah yang
mengarah pada masalah keperawatan intek nutrisi tidak adekuat. Pada ganggua
autoregulasi akan mengakibatkan aliaran darah otak menurun dimana suplai o2
akan menurun dan mengakibatkan gangguan metabolisme sel dan tubuh akan
merespon dengan produksi asam laktat meningkat dan terjadinya edema pada otak
yang mengarah pada masalah keperawatan perfusi jaringan serebral.(Arif
Muttaqin, 2011).

E. Penatalaksanaan Keperawatan
Pedoman penatalaksanaan cedera kepala berat dikembangkan oleh brain
trauma foundation dan american assosiation of neurological surgion pada tahun
1995 dan diperbarui tahun 2000 untuk mendominasi rekomendasi ilmiah yang
paling terkini. Diseminasi pedoman ini secara luas berusaha untuk menciptakan
standar asuhan yang konsisten guna pengobatan pasien cidera kepala. Beberapa
studi telah mengevaluasi dari pedoman ini pada peningkatan hasil positif psien
yang dirawat di institusi yang menerapkan protokol spesifik berdasarkan pada
pedoman tersebut. Dewasa ini, pedoman spesifik untuk penatalaksanaan medis
akut dari cidera otak traumatik berat pada bayi, anak, dan remaja ditebitkan, yang
secara garis besar menjelaskan kebutuhan unik populasi pediatrik. Fokus
pembahasan pada bab ini adalah penatalaksanaan cedera otak traumatik berat pad
orang dewasa.
Pengkajian dan penanganan awal pasien dengan cedera kepala dimulai segera
setelah cedera yang seringkali dilakukan oleh tenaga kesehatan pra-rumah sakit.
Spesifik Prehospital Guidelines For Prehospital Managemen Of Traumatic Brain
Injury disusun dan diterbitkan oleh Brain Trauma Foundation pada tahun 2002.
Penanganan pra-rumah sakit pada pasien cedera kepala berfokus pada pengkajian
sistem secara cepat dan penatalaksanaan jalan napas definitif, intervensi yang
dapat berdampak positif terhadap hasil akhir pasien karena koreksi dini hipoksia
dan hiperkapnia, yang telah terbukti menyebabkan dan memperburuk cedera otak
sekunder.

8
 Penatalaksanaan jalan napas adalah langkah awal yang sangat penting dalam
merwat pasien cedera kepala karena hipoventilasi biasa terjadi pada kondisi
penurunan kesadaran, dan hipoksia serta hiperkapnia sangat memperburuk kondisi
pasien pada awal cedera. Strategi ventilasi mekanis awal bertujuan ventilasi
normal atau tekanan parsial karbon dioksida (Paco2) dalam batas normal (35-45
mm). Evaluasi lebih lanjut terhadap status neurologis dapat memperlihatkan
perlunya terapi hiperventilasi jika terdapat tanda herniasi serebral dan tidak dapat
dikontrol dengan terapi farmakologis awal; namun, pemantauan lebih lanjut aliran
darah serebral atau oksigenasi jaringan mungkin dapat dibutuhkan untuk
mencegah iskemia serebral lebih lanjut. Hiperventilasi harus dihindari jika
memungkinkan dalam 24 jam pertama setelah cedera otak.
Penatalaksanaan sirkulasi pada pasien cedera kepala bertujuan meningkatkan
perfusi serebral yang adekuat melalui resusitasi caira dan penggunaan vasopresor,
jika perlu. Penatalaksanaan perfusi serebral merupakan proses dua-lipat (twofold)
yaitu, dilakukan secara bersamaan dengan penatalaksanaan TIK untuk
menurunkan tahanan intrakranial terhadap aliran darah. Tekana perfusi serebral
diukur dengan alat pemantau TIK yang terpasang dan jalur arteri untuk mengukur
tekanan darah dari menit ke menit secara akurat tetapi, tekanan perfusi serebral
harus tetap diingat meskipun pada fase resusitasi awal saat alat tersebut sedang
tidak dipasang. Pemahaman tentang konsep tekanan perfusi serebral mengarahkan
klinis untuk melakukan pengkajian neurologis secara cermat guna mendeteksi
tanda peningkatan TIK dan melakukan intervensi secara cepat untuk mengatasi
tekanan darah yang turun.
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi perlunya terapi medis
tambahan atau intervensi bedah segera. Pencitraan radiografik esensial meliputi
pemeriksaan sinar-x dari spina servikal dan CT.Scan, yang berguna dalam
mendiagnosis lesi masa yng mungkin membutuhkan intervensi bedah.
Penatalaksanaan kontinu diupayakan untuk mengendalikan TIK, meningkatkan
perfusi serebral, dan mengoreksi proses patologis primer. Penatalaksanaan umum
pasien cedera kepala membutuhkan pendekatan yang holistik, multisistem, dan
multidisiplin berdasarkan pada patologiprimer, dengan mempertimbangkan

9
keunikan kharakteristik fisiologis dan psikososial individu (Patricia Gonce, dkk.
2013).

F. Pengkajian

Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada

gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cidera kepala tergantung
pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital
lainnya. Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan
pengkajian psikososial.
1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
muda) , jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan
dengan motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk, nomer register, diagnosis
medis.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta
pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma
kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Saat Ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke
kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran yang
menurun atau (GCS<15), konfulsi, muntah, takipnea, sakit kepala,
wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, akumulasi
sekret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga,
dan serta kejang. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam intrakranial.
Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma. Perlu
ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien atau (bila
klien tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan
penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka
ngebut-ngebutan.

10
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cidera kepala sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita
hipertensi dan diabetes melitus.
5. Pengkajian Psikososial Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
ataupun masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu
timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri didapatkan klien merasa klien tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini
memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan
dan pengobatan memerlukan daya yang tidak sedikit. Cedera kepala
memerlukan biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya inidapat
memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak
gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.

6. Keadaan Umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan
kesadaran (cidera kepala ringan atau cedera otak ringan, GCS 13-15,
cidera kepala sedang, GCS 9-12, cidera kepala berat atau cidera otak
berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan
tanda-tanda vital.

11
 a. B1 (Breathing): Perubahan pada sistem pernapasan bergantung
pada gradasi dari perubahan jaringan serebral akibat trauma kepala.
b. B2 (Blood) : Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan
renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien cidera
kepala sedang dan berat.
c. B3 (Brain) : Cidera kepala menyebabkan berbagai
defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan
tekanan intrakranial akibat adanya perdarahan baik bersifat
intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural
hematoma.
d. B4 (Bladder) : Kaji keadaan urin meliputi warna, jumlah,
karakteristik, termasuk berat jenis. Pnurunan jumlah urin dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi
ginjal.
e. B5 (Bowl) : Didapatkan adanya keluhan kesulitan
menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual
sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.
f. B6 (Bone) : Disfungsi motorik paling umum adalah
kelemahan pada seluruh ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu,
kelembaban, dan turgor kulit. Adanya perubahan pada warna kulit
warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis tau ujung kuku
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir, dan membran
mukosa).

7. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk menilai disfungsi sistem persarafan.
Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan
dalam kewaspadaan dan kesadaran. Pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien cedra kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi,
stupor, semikomatosa, sampai koma.
8. Pemeriksaan Fungsi Serebral
a. Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya,
nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas

12
 motorik pada klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status
mental mengalami perubahan.
b. Fungsi intelektual : pada beberapa keadaan klien cedera kepala
didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka
pendek maupun jangka panjang.
c. Lobus Frontal : Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
didapatkan bila trauma kepala mengakibatkan adanya kerusakan
pada lobus frontal kapasitas, memori atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.
d. Hemisfer : Cedera kepala hemisfer kanan didapatkan
hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai
kerentanan terhadap sisi kolateral sehIngga kemungkinan terjatuh
kesisi yang berlawanan tersebut.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas:Spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas
2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d Trauma kepala, penurunan kadar
Hb, Hipoventilasi, Gangguantransfer O2
3. Penurunan Kapasitas adaptif intra kranial b.d lesimenempati ruang,
OedemCerebral, Obstruksi Cairan Cerebrospinalis, hipertensi intrakranial
idiopatik
4. Penurunan Kapasitas adaptif intra kranial b.d lesimenempati ruang,
OedemCerebral ( abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
proseduroperasi, trauma, latihan fisikberlebihan )

H. Rencana Tindakan

Dx &Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak Managemen Jalan Napas
efektif - Kaji kepatenan jalan napas dengan

13
Setelah dilakukan asuhan melihat pengembangan dada,
keperawatan selama......x 24 merasakan hembusan napas dan
jam , Kriteria hasil: dengarkan ada suara napas
- Tidak sesak napas - Identifikasi adanya suara napas
- Suara napas bronkovesikuler tambahan ( gurgling, snoring, stridor )
- RR 16-20x/menit - Buka jalan napas dengan teknik head
- Dahak dapat keluar chin lift atau juw thrus bila perlu
- Batuk efektif - Pasang OPT, NPT, ETT
- Ajarkan batuk efektif
- Pertahankan masukan cairan sesuai
kebutuhan ,monitor adanya kontra
indikasi .
Suction Jalan Napas
- Kaji perlunya dilakukan suction
- Auskultasi bunyi napas sebelum dan
sesudah suction
- Jelaskan kepada keluarga dan pasien
perlunya dilakukan suction
- Lakukan suction dengan prinsip 3A
( Aseptik, Atraumatik, Asianotik )
- Monitor status hemodinamik ,
oksigenasi sebelum ,selama dan
sesudah suction
- Edukasi pentingnya dilakukan suction
Terapi Oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor keefektifan terapi oksigen
- Berikan terapi oksigen nasal
kanul/SM/RM/NRM ( sesuai
kebutuhan
Kolaborasi
- Pemberian obat obatan

14
 - Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan radiologi
- Konsultasi
2. Perfusi jaringan serebral tidak Monitor Status Neurologi
efektif b.d Trauma kepala , - Monitor status neurologi :Kesadaran
Setelah dilakukan intervensi ,GCS,pupil ,sensorik,motorik
keperawatan selama .....x 24 - Monitor status orientasi terhadap orang
jam, Kriteria hasil : ,waktu ,tempat dan situasi
- Status Sirkulasi membaik - Monitor tanda tanda peningkatan
- Status Neurologi membaik Tekanan Intra kranial,muntah
- Perfusi jaringan cerebral proyektil,nyeri kepala ,pandangan
membaik kabur dan atau diplopia
Kriteria Hasil - Edukasi kepada pasien dan keluarga
- GCS E : 4 V : 5 M: 6 perlunya dimonitoring status
- Tekanan sistolik dan diastolik neurologisnya secara kontinyu
dalam rentang yang Tingkatkan perfusi cerebral
diharapkan - Atur posisi kepala elevasi 300
- Tidak ada ortostatik hipertensi - Cegah valsava manuver
- Tidak ada tanda tanda Tekanan Intra
- Berikan
kranialOksigen sesuai kebutuhan
- Tidak mengalami nyeri kepala - Managemen lingkungan
- Meningkatnya tingkat - Monitor status cairan
kesadaran ,kognitif,motorik Monitor Tanda Vital
,sensorik ,tidak ada gerakan - Monitoring tanda tanda vital sesuai
gerakan involunter. dengan kebutuhan
- Berkomunikasi dengan jelas - Idendifikasi perubahan tanda vital
dan sesuai dengan kemampuan - Pertahankan parameter hemodinamik
- Menunjukkan perhatian, - Laporkan perubahan tanda vital
konsentrasi dan orientasi Kolaborasi
- Pupil isokor dan reaktif - Pemberian obat obatan
- Ahli Gizi
- Fisioterapi pasip
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan radiologi

15
3. Penurunan Kapasitas adaptif Managemen peningkatan tekanan
intra kranial b.d lesi menempati intra kranial
ruang, OedemCerebral Observasi:
Setelah dilakukan intervensi - Monitor status neurologi
keperawatan selama .....x 24 (konfulsi,perubahan mental
jam , Kapasitas adaptif intra ,pusing,penurunan kesadaran )
kranial dengan Kriteria hasil : - Monitoring cairan cerebro spinalis
- Tingkat kesadaran meningkat ( warna dan konsistensi )
- Fungsi kognitif - Monitoring CVCbila perlu
meningkatGelisah menurun - Monitoring ICP ( Intra Cranial Pressure
- Agitasi menurun )
- Muntah menurun - Monitoring Status pernapasan
- Tekanan darah membaik - Monitor intake ,Output
- Tekanan nadi membaik Terapeutik :
- Bradikardi membaik - Meminimalkan stimulus dengan
- Pola nafas nenbaik menyediakan lingkungan yang tenang
- Respon pupil membaik - Berikan posisi semi fowler
- Tampak lesu atau lemah - Hindari manufer valsava
membaik - Cegah terjadinya kejang
- Tekanan intra kranial membaik Kolaborasi:
- Pupil edema membaik - Pemberian sedasi dan anti konfulsan
bila perlu

4. Nyeri Akut b.d trauma
Managemen Kejang
- Observasi
-Monitor terjadinya kejang berulang
-Monitor karakteristik kejang
-Monitor status neurologis
-Monitor tanda tanda Vital
-Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
Managemen Nyeri

16
Setelah dilakukan intervensi - Observasi
keperawatan selama .....x 24 - Identifikasi lokasi
jam maka tingkat nyeri ,karakteristik,durasi,kualitas,intensita
menurun dengan Kriteria s nyeri
Hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan menuntaskan - Indentifikasi respon nyeri non verbal
aktivitas meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat
- Keluhan nyeri menurun rasa nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi pengetahuan tentang rasa
- Sikap protektif waspada - Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
- Sikap protektifmenghindar - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
nyeri menurun kwalitas hidup
- Gelisah menurun - Monitor keberhasilan terapi
- Kesulitan tidur menurun komlementer yang sudah di berikan
- Menarik diri - Monitor efek samping penggunaan
menurunBerfokus pada diri analgetik
sendiri menurun Terapeutik
- Diaforosis menurun - Berikan terapi komplementer untuk
- Perasaan depresi atau tertekan mengurangi rasa nyeri (akupresur,
menurun terapi musik, bio feed back, pemijatan,
- Anoreksia menurun aroma terapi, kompres hangat/dingin )
- Keteganngan otot menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat
- Frekuensi nadi membaik rasa nyeri
- Pola nafas membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Tekanan Darah membaik Edukasi
- Penggunaan analgetik - Ajarkan terapi komplementer untuk
menurun mengurangi nyeri( relaksasi, pijat,
distraksi, terapi bermain )
- Informasikan penggunaan analgetik
Kolaborasi
- Pemberian analgetik

17
 - Konsultasi team nyeri

I. Implementasi
Implementasi dapat dilaksanakan dan dilakukan semua atau sebagian dari
intervensi yang direncanakan

J. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan dilihat dari
Subyektif,Obyektif,Assesment dan Plaining .

BAB III
TINJAUAN KASUS

Nama Perawat : Mulyo Budiyono

Tanggal Pengkajian : 24-10-2019

Jam Pengkajian : 08.10 WIB

A. Biodata 20
1. Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah menikah
Pendidikan :Tamat SLTA
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa :Indonesia
Alamat : Jl. Sumber Arum Kenek RT 003/ RW 003 Tuban

18
 Tanggal Masuk : 24-10-2019
Diagnosa Medis : .COS + Edema Serebri obs TTA
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sumber Arum Kenek RT 003/ RW 003 Tuban
B. Alasan Masuk ROE IGD
Klien mengalami kecelakaan lalulintas dan mengalami penurunan kesadaran serta
membutuhkan pengawasan 24 jam secara kontinu
C. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran ,tampak gelisah dan membutuhkan
pemantauan ketat

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit sekarang
Kurang lebih 14 jam sebelum masuk Rs saat klien menendarai sepeda motor
dengan menggunakan helm standart , klien ditabrak oleh pengendara motor lain
dari belakang .Klien terjatuh dengan posisiyang tidak diketahui dan klien
langsung pingsan .Penolong langsung di bawa ke Rs Tuban ,di rumah sakit tuban
mendapat terapi dan pengobatan serta di lakukan CT Scand dan pemeriksaan
penunjang . Setelah di RS Tuban kurang lebih 4 jam pasien dan minta di rujuk
ke RSUD Dr.Moewardi Surakarta karena banyak saudara di solo
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Anak klien mengatakan tahun 2015 klien pernah mengalami kecelakaan dan
dirawat inap ,tetapi klien tidak mengalami kondisi separah ini ,klien tidak pernah
menjalani operasi ,tidak ada alergi obat maupun makanan
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Anak klien mengatakan tidak ada riwayat penyakitketurunan dalam keluarga
seperti Hipertensi,Asma , Jantung serta Diabetus Melitus,anak klien juga
mengatakan klien belum pernah mengalami penyakit separah ini .
E. Primary survey
1. Air Way

19
 Tampak ada sumbatan pada jalan nafas , ada secret ,klien tampak batuk batuk
dan terkadang gelisah , ada suara tambahan ( gurgling ) ,klien terpasang mayo
.
2. Breathing
RR : 16 x /Mnt , pola nafas reguler ,tidak tampak adanya retraksi dinding dada
atau menggunakan otot bantu nafas ,pola nafas teratur
3. Cirkulation
Nadi = 67 x/mnt, Suhu =35,5 C, TD =110/50mmHg, RR= 16 x /menit CRT < 3
detik,Urin output 500cc,akral teraba hangat .
4. Disability
Tingkat kesadaran: somnolen , GCS E3V4M5 klien mengalami penurunan
kesadaran .

5. Exposure
Klien mengalami cedera kepala , pada bagian tubuh tampak ada laserasi atau
lecet yang lain ataupun hematomedi kaki kanan ,lengan kiri terpasang gibs
F. Secondary survey
1. Kepala dan leher : terpasang collar brass tidak ada kotoran dan tampak
bersih ,serta tidak ada bekas luka
2. Mata :
a. Konjungtiva : kana kiri tidak tampak anemis
b. Sclera : putih bersih,an ikterik
c. Bentuk pupil : simetris ka/ki
d. Ukuran pupil : 3/3
e. Reflek pupil :+/+
f. Visus :tidak terkaji
3. Mulut : bersih ,tidak ada perdarahan dan tidak terdapat stomatitis ,tidak
terpasang Mayo
4. Telinga : ke duanya tidak terdapat serumen maupun perdarahan
5. Dada :
a. Paru ;

20
 Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada penggunaan otot bantu nafas ,
tidak ada suara tambahan
Palpasi : Teraba fremitus taktil +/+
Perkusi : Sonor /Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di Ics ke 5,tidak ada pembesaran jantung
Palpasi : Ictus Cordis terlihat di Ics ke 5
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Ka atas SIC II Linea para sternalis dekstra
Ki atas SIC II Linea para sternalis Sinistra
Ka Ka atas SIC Linea para sternalis dekstra
Ki bawah SIC Linea medio clavicularis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal ,tidak terdengar suara tambahan
3) Payudara dan ketiak : normal
4) Abdomen : normal ,tidak ada asites ,BU 16 x /mnt
5) Genetalia : kurang bersih (kotor)
6. Ekstremitas :

a. Atas : Terpasang gibs di lengan sebelah kiri

b. Bawah : Bisa bergerak aktif ,terdapat laserasi di
kaki kanan warna kemerahan
7. Neurologis :
a. Status mental dan emosi : sumnolen
b. Pengkajian saraf kranial : fungsi saraf kranial dalam batas
normal

c. Pemeriksaan refleks : refleks normal

G. Diagnosa keperawatan

1. Aktifitas dan latihan : klien terlihat terlentang di atas tempat

tidur dengan terdapat fiksasi di kedua kaki dan tangan kanan
,ROM aktif kempuan ambulasi tidak sesuai dengan perintah

21
 2. Tidur dan istirahat : pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan benyak bergerak dan gelisah

3. Kenyamanan dan nyeri : Tidak terkali pasien mengalami

penurunan kesadaran ,Klien tampak gelisah dan terdapat gibs di
lengan kiri

4. Nutrisi : klien terpasang NGT sejak masuk igd ,makan minum

sementara di puasakan ,klien tidak muntah .BB :65 kg,TB:165 c
m, IMT : 23,8 kg/meter persegi

5. Cairan dan Elektrolit : klien terpasang infus pump NaCl 90

cc/jam

Input Output
makan - Urine 1500 cc/hari
Minum 600cc feses 200 cc
Air - IWL 600 cc/hari
metabolisme
Infus 1080cc/hr Drainase -
Sonde - Perdarahan -
Obat 300 cc/hr muntah -
Total 2.080cc Total 2.300cc/hr
BC :Input – Output:

2180-2300 : - 120cc/24 jam

6. Eliminasi Fekal / Bowel: klien belum BAB ,peristaltik usus

16x/menit

7. Eliminasi Urin : Klien terpasang DC dengan urine output : 1500

cc,warna kuning jernih ,tidak tampak hematuri

H. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23-10-2019

No jenis hasil Inerpetasi

22
1 hemoglobin 14,3g/dl Normal
Hematokrit 44% Normal
Luekosit 14,3 ribu/ul Meningkat
Trombosit 205 Normal
Golongan darah O
GDS 180mg/dl Meningkat
SGOT 41u/l Normal
SGPT 31 u/l Normal

Terapi Medis
Infus : Nacl 0,9 % 30 tts/menit
Injeksi : Metamisol 1gr/8 jam / iv
Ranitidin 50 mg/12 jam / iv
Manitol 100cc/8 jam /iv
Ampicillin 1gr/8 jam / iv
Diat : sementara puasa sampai tidak muntah
Head Up 30 derajad
O2 3 l/mnt

Hasil pemeriksaan CT Scand tanggal 23-10-2019

1.Oedema cerebri
2.Tidak terdapat fraktur
3.Tidak terdapat perdarahan
Hasil pemeriksaan foto extremitas tanggal 23-10-2019
Tampak fraktur di humeri sinistr 1/3 distal

ANALISA DATA
Tgl/jam DATA INTERPRETASI MASALAH
24-10- DS : Cedera kepala Risiko perfusi
2019 jam Klien bersuara serebral tidak
08.00WIB meringik kesakitan Perdarahan otak efektif
kepala terasa pusing

23
Tgl/jam DATA INTERPRETASI MASALAH
tidak Kompresi dan bendungan
muntah,pandangan pembuluh darah disekitarnya
tidak kabur
Resiko terjadinya PTIK

DO :
Kesadaran pasien Risiko perfusi serebral tidak
menurun GCS efektif
E3V4M5, perubahan
TTV (TD menurun,
nadi kuat dan lambat)
,SpO2 100 %
Adanya edema
cerebral
Hasil CT Scantgl 23-
10-2019 terdapat
Oedema cerebri

24-10- DS : Cedera kepala Nyeri akut

2019 jam Klien bersuara
08.00WIB meringik kesakitan Trauma jaringan

DO : Reflex spasme otot

Ada luka di kepala,
pasien tampak terlihat Merangsang saraf nyeri
meringis kesakitan
sambil memegang Nyeri akut
kepala. Skala nyeri 6
GCS E3V4M5. Klien
terpasang restrain
(tangan dan kaki)
Pasien tampak gelisah

24
Tgl/jam DATA INTERPRETASI MASALAH
Terpasang gibs pada
lengan kiri
Terdapat luka laserasi
di kaki kanan warna
kemerahan
24-10- DS : Pemasangan infus dan dc Risiko infeksi
2019 jam Pasien mengalami
08.00WIB penurunan kesadaran Memasukkan benda asing
Pasien mengalami
cedera kepala Menjadi jalan masuk bakteri

DO : Kurang pengontrolan
Terpasang infus dan
DC nomer 16 Risiko infeksi
,produksi urin jernih
tidak ada tanda
perdarahan
Leukosit darah : 14,3
ribu/il
Terdapat luka laserasi
di kaki kanan ,luka
tampak memerah
,pasien sementara di
puasakan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera
kepala
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer: Kerusakan integritas kulit

25
J. RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : Tn H No.RM : 01
Umur : 50 th Dx Medis : COS+ Oedema cerebri
Ruang : ROE IGD Alamat :Tuban

26
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan  Manajemen peningkatan
jaringan keperawatan selama 2x24 jam, tekanan intrakranial
Observasi
serebral tidak maka perfusi jaringan serebral
1. Monitor status neurologi
efektif b.d meningkat dengan Kriteria
(konfusi, perubahan
Cedera kepala Hasil :
mental, pusing, penurunan
1. Kognitif meningkat
kesadaran) Monitor CVP
2. Tekanan intra kranial
jika perlu
menurun
2. Monitor status pernafasan
3. Sakit kepala menurun
3. Monitor intake dan output
4. Gelisah menurun
4. Monitor TD
5. Kecemasan menurun
6. Tekanan darah sistolik  Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
membaik
7. Tekanan darah diastolik dengan menyediakan

membaik lingkungan yang nyaman

8. Nilai rata-rata tekanna 2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
darah membaik  Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
 Pemantauan tekanan
intrakranial
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Monitor peningkatan TD
3. Perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
4. Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
5. Kolanorasi pemberian
oksigenasi dan obat-
obatan
2 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan  Manajemen Nyeri
Observasi
Agen keperawatan selama 2x24 jam,
1. Identifikasi lokasi,
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
pencedera fisik maka nyeri akut menurun karakteristik, durasi,
dengan kualitas, kuantitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil :
3. Identifikasi respon nyeri
1. Kemampuan menuntaskan
verbal
aktifitas meningkat 4. Identifikasi faktor yang
2. Keluhan nyeri menurun
memperberat nyeri
3. Meringis menurun
5. Monitor keberhasilan
4. Sikap protektif waspada
terapi komplementer yang
menurun
5. Gelisah menurun sudah diberikan
6. Kesulitan tidur menurun 6. Monitor efek samping
7. Ketegangan oto menurun
penggunaan analgetik
8. Frekuensi nadi membaik
7. Terapeutik
9. Tekanan darah membaik
8. Berikan terapi
10. Kemampuan mengenali
komplementer untuk
onset membaik
11. Penggunaan analgetik mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang
menurun
memperberat rasa nyeri
10. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Ajarkan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Informasikan penggunaan
analgetik

Kolaborasi
1. Pemberian analgetik
2. Konsul tim nyeri
3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pencegahan Infeksi
Observasi
b.d keperawatan selama 2x24 jam,
1. Monitor tanda dan gejala
Ketidakadekuat makan tingkat infeksi
infeksi lokal dan sistemik
an pertahanan menurun, dengan 2. Monitor pemberian
tubuh primer: Kriteria Hasil : antibiotika
3. Monitor antal leukosit
Kerusakan 1. Selera makan meningkat

28
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
integritas kulit 2. Kognitif meningkat  Terapeutik
3. Kemerahan menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
4. Nyeri menurun 2. Berikan perawatan kulit
5. Kultur darah membaik
pada area edema
6. Kultur urine membaik
3. Cuci tangan sebelum dan
7. Hasil sel darah putih
sesudah kontak dengan
membaik
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan tehnik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
5. Lakukan perawatan luka
dengan tehnik aseptik
 Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara menghindari
infeksi
4. Ajarkan meningkatkan
masukan asupan nutrisi
dan cairan
 Kolaborasi

Berikan antibiotik sesuai

program
 Pengontrolan infeksi

Lakukan kultur swab luka

 Terapeutik
1. Terapkan kewaspadaan
universal (cuci tangan
aseptik, gunakan APD)
 Edukasi
1. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar

29
 NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
2. Jaga lingkungan pasien
3. Batasi penginjung
4. Pastikan obat masuk
deengan tepat

K. IMPLEMENTASI

HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
Kamis, 24/10/2019
08.00 Mengukur Tanda Tanda Vital DS: -
DO: pasien mengalami
penurunan kesadaran
TD : 141/88 mmHg
N : 98x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 35,9oC
08.15 Mengukur dan mengobservasi DS : Pasien mengatakan
GCS pusing,pasien masih
cenderung ngantuk
DO : Kesadaran Apatis,
GCS E3V4M5
08.35 Mengkaji gejala dan tanda- DS :
tanda: muntah, sakit kepala, Pasien mengatakan pusing
lethargi, gelisah, nafas keras, DO :
gerakan tak bertujuan, Tampak gelisah, tidak ada
perubahan mental muntah, nafas normal, tidak
ada gerakan tak bertujuan
dan perubahan mental
08.40 Memposisikan semifowler unuk DS :-
mengurangi tekanan karena DO :
edema serebral dengan head Up Terpasang neck collar

30
 HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
30 Posisi head up 30
09.00 Memberikan infus manitol 100 DS : -
cc DO:program pemberian
manitol dapat berjalan
Klien tidak merasa mual
dan muntah
09,30 Membersihkan gigi dan mulut / DS :-
oral hygyene DO :
Tampak kotor dan bekas
darah
10.00 Mengobservasi peningkatan TIK DS; Klien menyampaikan
masih pusing ,tidak mual
dan tidak muntah
DO: Klien tampak lemah
Posisi tidir semi fowler,
Keluaran urin baik
,produksi urine jernih tidak
ada tanda perdarahan
11.00 Mengkaji luka DS :
Pasien mengatakan merasa
sakit di kaki kanan dan
tangan kiri
DO :
Tampak ada luka dan jejas
di kaki kanan, luka tampak
merah dan basah, tidak ada
pes/nanah yang keluar, bau
khas terpasang gibs pada
lengan kiri atas
11. 35 Membersihkan luka DS :
Pasien mengatakan sakit
jika luka dibersihkan

31
 HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
DO :
Tampak kemerahan dan
basah, tidak ada pes/nanah,
bau khas
12. 50 Melakukan perawatan kateter DS :-
DO :
Tampak kurang nyaman,
urine 200cc
13.00 Memberikan terapi DS :-
DO :
Injeksi Ampicillin 1000g
13. 30 Mengkaji nyeri DS :
Pasien mengatakan kepala
terasa cenut-cenut
DO :
P : nyeri cedera kepala
Q : cenut-cenut
R : bagian kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
13. 50 Mengkaji faktor yang DS :
memperburuk nyeri Pasien mengatakan nyeri
timbul mendadak dan tidak
tentu
DO :
Tampak terbaring lemas
15.00 Mengajarkan tehnik relaksasi DS :
nafas dalam dan distraksi Pasien mengatakan nyeri
kepala
DO :
Tampak kooperatif, mau
mengikuti instruski perawat

32
 HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
15.15 Melakukan observasi tingkat DS:klien mengatakan perut
keparahan trauma abdomen tidak terasa sakit,dapat
flatus
DO: Perut supel tidak
distendid,tidak kembung
tidak teraba nyeri
16.00 Memberikan terapi analgetik DS :
Pasien mengatakan nyeri
kepala
DO :

Jum’at, 25/10/2019
08.00 Mengukur TTV DS: -
DO: pasien mengaami
penurunan kesadaran
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 35,9oC
08.15 Mengukur GCS DS : Pasien mengatakan
pusing
DO : Kesadaran
composmentis, GCS
E3V4M5
08.35 Mengkaji gejala dan tanda- DS :
tanda: muntah, sakit kepala, Pasien mengatakan pusing
lethargi, gelisah, nafas keras, DO :
gerakan tak bertujuan, Tampak gelisah, tidak ada
perubahan mental muntah, nafas normal, tidak
ada gerakan tak bertujuan
dan perubahan mental

33
 HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
08.40 Memposisikan semifowler unuk DS :-
mengurangi tekanan karena DO :
edema serebral Terpasang neck collar
08.40 Melepas NGT DS:klien mengatakan perut
tidak terasa sakit,dapat
flatus
DO: Perut supel tidak
distendid,tidak kembung
tidak teraba nyeri
Setelah di lepas terasa
nyaman
Mengobservasi tanda acur DS : perut tidak sakit
abdomen DO: perut teraba supel
,tidak kembung
09.00 Membersihkan gigi dan mulut / DS :-
oral hygyene DO :
Tampak kotor dan bekas
darah
10.00 Memberikan infus manitol DS : -
DO: tidak ada reaksi alergi
11.00 Mengkaji nyeri DS :
Pasien mengatakan kepala
terasa cenut-cenut
DO :
P : nyeri cedera kepala
Q : cenut-cenut
R : bagian kepala
S : skala 5
T : hilang timbul
11. 35 Mengkaji faktor yang DS :
memperburuk nyeri Pasien mengatakan nyeri
timbul mendadak dan tidak

34
 HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
tentu
DO :
Tampak terbaring lemas
12. 50 Mengajarkan tehnik relaksasi DS :
nafas dalam dan distraksi Pasien mengatakan nyeri
kepala
DO :
Tampak kooperatif, mau
mengikuti instruski perawat
13.00 Memberikan terapi analgetik DS :
Pasien mengatakan nyeri
kepala
DO :
13. 30 Memberikan terapi DS :-
DO :
Injeksi Ampicillin 1000g
13. 50 Mengkaji faktor yang DS :
memperburuk nyeri Pasien mengatakan nyeri
timbul mendadak dan tidak
tentu
DO :
Tampak terbaring lemas
15.00 Mengajarkan tehnik relaksasi DS :
nafas dalam dan distraksi Pasien mengatakan nyeri
kepala
DO :
Tampak kooperatif, mau
mengikuti instruski perawat
16.00 Memberikan terapi analgetik DS :
Pasien mengatakan nyeri
kepala
DO :

35
 HARI/TANGGAL
NO TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
JAM
Injeksi Santagesik 1g

L. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL
NO EVALUASI TTD
JAM
1. Kamis, 24-10-2019 S:-
Jam 15.30 O : GCS membaik, TTV normal, tidak ada
muntah

A : masalah risiko perfusi jaringan serebral tidak

efektif teratasi sebagian
2. Kamis, 24-10-2019
P : intervensi dilanjutkan
Jam 15.30

S : Pasien masih bersuara meringik kesakitan dan

gelisah
O : Kepala pasien masih diperban, klien dan keluarga
tampak mengerti apa yang perawat ajarkan dan akan
3. Kamis, 24-10-2019
terus melakukannya apabila nyeri datang
Jam 15.30
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

36
 HARI/TGL
NO EVALUASI TTD
JAM
1. Jumat, 25-10-2019 S:-
Jam 16.30 O : GCS membaik, TTV normal, tidak ada muntah
A : masalah risiko perfusi jaringan serebral tidak
efektif teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. Jumat, 25-10-2019
Jam 16.30 S : Pasien masih bersuara meringik kesakitan dan
gelisah
O : Kepala pasien masih diperban, klien dan keluarga
tampak mengerti apa yang perawat ajarkan dan akan
terus melakukannya apabila nyeri datang
3. Jumat, 25-10-2019 A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
Jam 16.30 P : intervensi dilanjutkan

S:-
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
A : masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

37
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam BAB ini di bahas tentang asuhan keperawatan pada pasien H dengan
diagnosa medis cidera Otak Sedang dengan Oedema cerebri.Adapun ruang
lingkup dari pembahasan ini adalah sesuai dengan proses keperawatan yaitu mulai
dar pengkajian ,diagnosa keperawatan,perencanaan ( Intervensi),pelaksanaan
( Implementasi) , dan Evaluasi .

A. Pengkajian

Proses pengkajian yang dilakukan pada pasien Tn.H dilakukan dengan

observasi dan pemeriksaan fisik langsung ke Tn.H ,Pelaksanaan pengkajian
mengacu pada teori yang ada ,akan tetapi disesuaikan dengan kondisi Klien
Tn.H saat di kaji.Dari data yang dikumpulkan kemudian dilakukan analisis dan
dilakukan identifikasi masalah yang dihadapi pasien yang merupakan data
fokus dan selanjutnya dirumuskan diagnosa atau masalah keperawatan.Kondisi
klinis yang di tunjukkan Tn.H saat dikaji ialah mengalami penurunan
kesadaran yang diakibatkan karena klien mengalami kecelakaan dan kepala
klien mengalami cidera , Pasien mengalami penurunan kedasara , gelisah ,
napas vesikuler ,pernafasan tidak menggunakan otot nafas bantu ,breating di
dapatkan 16-20 x /menit ,gerakan motorik tidak sesuai dengan perintah ,masien

1
 lebih banyak tertidur ,pasien terpasang neck coler dapat di simpulkan
permasalahan utama pasien adalah ketidak efektifan perfusi jaringan
otak.Proses pengkajian dalan Primary survey terdiri dari airway didapatkan
hasil terdapat sumbatan jalan nafas ,terdengar gurgling, tidak terpasang
mayo,breating didapatkan hasil frekuensi napas 16x/menit ,irama ireguler
,tidak terdapat retraksi intercostae ,pengembangan dada kanan dan kiri
simetris ,cirkulasi didapatkan hasil : TD 110/50 mmHg,Nadi 88x/menit , irama
ireguler,suhu :35,5 derajad Celcius,RR 16-20 x/menit ,acral hangat ,CRT < 3
detik,klien tidak tampak pucat ,tidak terdapat perdarahan ,disability didapatkan
hasil kesadararan some nolent , GCS E3V4M5,exposure didapatkan hasil klien
mengalami cidera kepala Pada secodary surveydilakukan pemeriksaan fisik
head to toe.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Tn H ini terdapat 3

masalah keperawatan ,diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas pada pasien
ini tidah terjadi hal ini di karenakan sifat jejas dan efek dari jejas sendiri masih
bisa di atasi oleh pasien dan didah menimbulkan trauma yang lebih dalam
sehingga derajat keparahannya tidah begitu berat sedangkan diagnosa
Penurunan Kapasitas adaptif intra kranial b.d lesimenempati ruang, Oedem
Cerebral, Obstruksi Cairan Cerebrospinalis, hipertensi intrakranial
idiopatikjuga tidak muncul hal ini di karenakan tingkat benturan kepala tidak
begitu berat . adapun masalah yang terjadi dan muncul adalah :

1. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d cedera kepala

Diagnosa ini diangkat dan menjadi skala prioritas masalah yang di hadapi
pasien ,data yang didapat saat pengkajian ,Tn.H mengalami cedera
kepala ,penurunan kesadaran dengan GCS ,E3V4M5 dan berdasarkan hasil
CT Scand kepala tanpa kontras terdapat : Oedema cerebri ,Tidak terdapat
fraktur ,Tidak terdapat perdarahan.

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2
 Diagnosa atau masalah yang diangkat pada masalah yang di hadapi klien
didapatkan data bahwa klien mengalami benturan kepala ,kesadaran
mennurun ,aktifitas motorik klien tidak terkontrol dengan baik,gelisah
,terpasang fiksasi ekstremitas kecuali tangan kiri karena adanya fraktur
humeri tangan kiri, Monitoring Nadi rate nye tidak stabil seringh
mengalami peningkatan bila rasa nyeri muncul terutama tangan kiri bila
digerakkan dan kepala di gerakkan .

3. Risiko Infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:

Kerusakan integritas kulit

Diagnosa ini di angkatberdasarkan datayang didapatkan nsaat pengkajian

Tn.H di temukan data Pasien mengalami penurunan kesadaran ,terdapat
bekas tusukan jarum infus di beberapa tempat ,terpasang iv line di tangan
kanan ,terpasang DC nomer 16 sejak tanggal 23-10-2019 .Dari hasil
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan tanggal 23-10-2019 didapatkan
jumlah leukosit 14,3 ribu/ul dari hasil pengumpulan masalah tersebut
diangkat diagnosa resiko infeksi

C. Intervensi keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan berdasarkan

pengkajian yang ada dan di sesuaikan dengan kondisi klien yang ada maka
disusun perencanaan tindakan .Adapun rencana tindakan yang dilakukan pada
pasien berdasarkan diagnosa keperawatan yang berdasarkan skala prioritas
pasien yaitu diagnosa ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan
denga cedera kepala,resiko infeksi dan nyeri berhubungan denga agen
pencedera fisik.Tindakan dan monitoring serta observasi dilakukan 3 x 24
jam ,tindakan keperawatan ini dilakukan bertujuan untuk meningkatkan atau
membantu klien dalam memaksimalkan kebutuhan peningkatan perfusi
jaringan cerebral dengan demikian dengan berjalannya waktu tekanan intra
kranial yang meningkat akibat benturan saat terjadinya kecelakaan dapat segera
teratasi dengan demikian lama hari rawat akan semakin pendek dan progres
pengobatan dan perawatan dapat di tunjukkan dengan perubahan perbaikan
dari pasien .

3
D. Implementasi keperawatan

Selelah menyusun rencana keperawatan yang ada dan sesuai dengan kondisi
klien kemudian di lakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
telah di susun .pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan
yang diberikan kepada Tn.H .seluruh perencanaan tindakan yang telah di buat
dapat dilaksanakan dengan baik sesuai dengan kondisi klien.Adapun hambatan
yang di dapatkan saat melakukan tindakan keperawata pada klien , hanya
melakukan dan mengimplementasikan dari intervensi keperawatan yang sudah
ada .sedangkan intervensi yang bersifat rutinitas tidak semua nya
didokumentasikan dalam pemaparan ini dikarenakan tindakan yang sering dan
terlalu banyak .

E. Evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan .Tahapan ini dalam
proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan objektive
.Tujuan tahapan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana
keperawatan ,menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui
perbandingan asuhan keperawatan yang dilakukan dan dilakdsanakan dan
membawa dampak dan hasil yang membaik dan atau tidah berdampak sama
sekali kepada klien dan kwalitas pelayanan keperawatan yang sudah di
tetapkan lebih dahulu.Hasil evaluasi dari 3 diagnose keperawatan yang
ditegakkan belum ada diagnosa atau masalah yang dapat di selesaikan dan
teratasi penuh mengingat proses perawatan di Roe cukup singkat dengan
maksimai 1x24 jam tetapi klien ini di rawat di ruang roe igd selama 3 hari
tetapi sdh menunjukkan perubahan yang baik dan untuk dapat di pinahkan ke
ruang perawatan lanjutan .

4
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Asuhan Keperawatan pada Tn . H Dengan Cidera Kepala Sedang (COS)

di Ruang ROE IGD RSUDDr.Moewardi di dapatkan data bahwadalam
pengkajian ialah mengalami penurunan kesadaran yan di akibatkan karena
klien mengalami kecelakaan lalu lintas dan kepala klien mengalami
cidera ,Pasien mengalami penurunan kedasara , gelisah , napas vesikuler
,pernafasan tidak menggunakan otot nafas bantu ,breating di dapatkan 16-
20 x /menit ,gerakan motorik tidak sesuai dengan perintah ,masien lebih
banyak tertidur ,pasien terpasang neck coler dapat di simpulkan
permasalahan utama pasien adalah ketidak efektifan perfusi jaringan
otak,proses pengkajian dalam kasus di atas meliputi primary survey dan
secodari survey.primery survey terdiri air way didapatkan hasil tidak
terdapat obstruksi jalan nafas,tidak ada suaranafas tambahan seperti
gurgling ,snoring ,Breating didapatkan hasil frekwensi nadas 16-20x/menit
nafas tampak teratur ,tidak terpasang mayo ,terpasang O2 dengan nasal
canule 3l/mnt ,tidak tampak menggunakan otot nafas bantu
,pengembangan dada kanan dan kiri simetris , tidak tampak tertinggal

5
 antara kesua dada kana dan kiri ,tidak terdapat retraksi inter
costae,cirkulasi didapatkan hasil TD 110/50 mmHg,Nadi 88x/menit ,
irama ireguler,suhu :35,5 derajad Celcius,RR 16-20 x/menit ,acral
hangat ,CRT < 3 detik,klien tidak tampak pucat ,tidak terdapat
perdarahan ,disability didapatkan hasil kesadararan some nolent , GCS
E3V4M5,exposure didapatkan hasil klien mengalami cidera kepala
.sedangkan prioritasdiagnosekeperawatan yang muncul adalah Risiko
perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d trauma kepala,Nyeri akut b.d
agen pencedera fisik, Risiko infeksi b.d tidak adekuat pertahanan tubuh
primer.Pelaksanaan rencana keperawatan merupakan kegiatan atau
tindakan yang diberikan pada Tn. H.seluru rencana tindakan yang telah di
buat dapat terlaksana dengan baik dan seperti rencana dan sesuai dengan
kempuan rumah sakit.Hasil yang di dapatkan dari evaluasi yakni dari
diagnosa yang ada ditegakkan belum ada diagnosa yang teratasi
sepenuhnya hanya beberapa diagnosa yang bisa teratasi sebagian dan perlu
perawatan lebih lanjut .Perawat mampu melakukan asuhan keperawatan
pada pasien.H dengan cidera Kepala Sedang (COS) di ruang ROE IGD
RSUD Dr.Moewardi dengan baik.

B. Saran

1. Untuk Perawat

Dalam memberikan perawatan terhadap pasien dengan cidera

Kepala Sedang memerlukan penanganan dan pendekatan dengan
hati dan penuh dengan kecermatan , ketelitian, dan mempunyai
dasar yang kuat agar masalah dapat teratasi dengan baik

2. Untuk Pembaca

Semoga dapat diaplikasikan secara optimal tindakan dan

pengelolaan pada pasien dengan cidera kepala Sedang

3. Untuk Rumah Sakit

Diharapkan dalam penanganan pasien Emergency yang di rawat

dengan pengawasan ketatdapat di awasi dengan ketat dan di

6
 tangani oleh tenaga yang profesional dengan jumlah dan
kwalifikasi yang sesuai agar proses perawatan dan observasi dan
perawatan dapat berjalan sesuai dengan waktu yang di tentukan

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon Committe on Trauma.Cedera kepala. Dalam:

Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah
Indonesia, penerjemah.Edisi 7.Komisi trauma IKABI; 2004.168-193.

Batticaca Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin, Arif. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. 2008. Salemba

Brain injury Association of america.(2007).Types of Brain

Injury.http://www.biausa.org/pages/type of injury.html(accessed13 Mei
2017).

Wahjoepramono,2006.Tumor Otak,jakarta: jaringan cetak terpadu;2006,p.38-49