RESUME

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG SEMESTER VI

No. CM : 257xxx

Tanggal Masuk : 07 Februari 2020 (02.50 WIB)

Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2020 (02.50 WIB)

Pengumpulan Data

A. Pengumpulan Data

1. Identitas Klien

Nama : Tn. R

Umur : 19 th

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum Menikah

Golongan darah :-

Diagnose Medis : Trauma Thorakal

Alamat : Dsn. Pondokan Rt 003 / 005

 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 50 th

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku bangsa : Jawa

Hubungan dg klien : Teman kerja

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada dada, sesak saat bernafas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( alasan masuk rs )

Klien datang ke IGD RSUD Ungaran pada 07 Februar pukul 02.50 WIB
post kll, terdapat memar pada scapula.

C. Pengkajian

1. Primer Survey

a. Airway

Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas,

b. Breathing

Gerakan dada simetris, pola nafas tidak teratur, terdengar suara nafas
vesikuler dan wheezing. Jenis pernafasan dada, frekuensi 25 x/menit.
 c. Circulation

TD 110/75 mmHG, nadi teraba 69x/menit, capillary refil < 2 detik,

akral teraba dingin. Suhu 36◦C.

d. Disability

Keadaan umum sedang. Kesadaran compos mentis GCS : E4 M5 V6 ,

pupil isokor, keterbatasan gerak..

e. Exposure

Terdapat memar pada scapula kiri.

2. Sekunder survey

a. Tanda – tanda vital

TD 110/75 mmHg
Nadi 69x/menit
SPO2 96%
Suhu 36C

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala Kepala

Bentuk kepala Mesosefal, ada hematom/luka pada

kepala sekitar 1cm, klien rambut tersebar merata,

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya

kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm, klien
mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis,
tidak tampak tanda-tanda radang, klien
 menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal

terdapat ditengah , tidak ada pembengkakan pada
hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis,
klien tidak terpasang NGT, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan

bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak terdapat
pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba

adanya benjolan kelenjar tyroid
Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.
 Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : terdengar vesikuler

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya
distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada

nyeri tekan
Ekstrimitas Kekuatan otot

5 5

5 5

Integument Inspeksi : warna agak sawo matang.

Palpasi : akral teraba dingin, turgor baik.

 Dekubitus tidak ada
Genetalia Tidak diperiksa

D. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma

jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

E. Intervensi Keperawatan

Diagnose Tujuan Intervensi

Perubahan Setelah dilakukan 1. Jelaskan dan bantu klien
kenyamanan : tindakan 1x60 menit dengan tindakan pereda
Nyeri akut diharapkan : nyeri nonfarmakologi dan
berhubungan Tujuan : Nyeri non invasif.
dengan trauma berkurang/hilang. 2. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
jaringan dan Kriteria hasil : tehnik untuk menurunkan
reflek spasme • Nyeri berkurang/ ketegangan otot rangka,
otot sekunder. dapat diadaptasi. yang dapat menurunkan
• Dapat intensitas nyeri dan juga
mengindentifikasi tingkatkan relaksasi
aktivitas yang masase..
meningkatkan/ 3. Ajarkan metode distraksi
menurunkan nyeri. selama nyeri akut.
• Pasien tidak gelisah. 4. Berikan kesempatan waktu
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman ;
misal waktu tidur,
belakangnya dipasang bantal
kecil.
5. Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri,
dan menghubungkan berapa
 lama nyeri akan
6. Kolaborasi denmgan dokter,
pemberian analgetik.
7. Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30
menit setelah pemberian
obat analgetik untuk
mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama
1 - 2 hari.
8. Foto thorak untuk
mengetahui penyebab nyeri