ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BERDASARKAN NANDA, NIC & NOC
NO NANDA
1 Risiko bunuh diri (00150)
Faktor Resiko :
 Riwayat kejadian bunuh diri
 Perubahan perilaku
 Status perceraian
 Jenis kelamin laki-laki
 Nyeri kronik
 Penyakit terminal
 Riwayat bunuh diri keluarga
 Riwayat bunuh diri dalam keluarga
 Kesepian
 Isolasi sosial
 Keinginan untuk mati
 Berduka
 Tidak memiliki harapan
NOC
Domain III - psychosocial health
Class - Psychological well-being
Restraint (1408)
Indikator:
140801 ungkapan perasaan
140815 ungkapan harapan
140804 ide bunuh diri (terucap)
140805 kontrol rangsangan
140826 gunakan sumber
pencegahan bunuh diri
140827 gunakan dukungan
kelompok
140822 rencana masa depan
NIC
Domain IV - safety
Class – crisis management
Suicide prevention (6340)
Aktivitas:
1. Tentukan adanya risiko bunuh diri dan derajatnya
2. Kontrak (lisan atau tertulis) dengan klien untuk “no self-harm”
(menyakiti diri sendiri) selama periode tertentu, kontrak ulang
dalam kurun waktu tertentu jika perlu
3. Interaksi dengan klien secara rutin untuk menunjukkan kepedulian
dan keterbukaan dan untuk memberi kesempatan klien untuk
menyampaikan perasaan
4. Lakukan pendekatan langsung dan tidak menuduh saat diskusi
tentang bunuh diri
5. Hindari membahas riwayat bunuh diri, diskusikan hal-hal saat ini
dan masa depan.
6. Diskusikan rencana yang berhubungan dengan ide bunuh diri di
masa akan datang (e.g. faktor pencetus, siapa yang akan
dihubungi, kemana meminta bantuan)
7. Dampingi klien untuk mengidentifikasi orang atau sumber
pendukung (e.g. keluarga, perawat)
8. Mulai pencegahan bunuh diri (e.g. observasi dan monitor klien,
sediakan lingkungan protektif)
9. Lakukan penilaian rutin risiko bunuh diri ( setidaknya setiap hari)
untuk menyesuaikan tindakan pencegahan bunuh diri yang tepat
10. Konsultasi dengan tim perawatan sebelum memodifikasi
pencegahan bunuh diri.

2 Isolasi sosial (00053)
Karakteristik:
 Tidak ada sistem pendukung
 Ketidaksesuaian budaya
 Afek datar
 Tidak ada kontak mata
 Menarik diri
Faktor berhubungan:
 Perubahan status mental
 Perubahan penampilan fisik
Domain III – pschosocial health
Class - social interaction
Social interaction skill (1502)
Indikator:
150203 bekerja sama dengan orang
lain
Social involvement (1503)
Indikator:
150301 berinteraksi dengan teman
dekat
150302 berinteraksi dengan anggota
keluarga
150307 berpartisipasi dalam
kegiatan
150313 berpartisipasi dalam tim
olahraga
11. Batasi klien menggunakan alat-alat potensial (e.g. benda tajam,
objek serupa tali)
12. Monitor klien selama menggunakan alat potensial (e.g. pisau
cukur)
13. Tingkatkan pengawasan klien disaat petugas sedang sedikit (e.g.
rapat staf, pergantian shif, waktu istirahat perawat, malam hari,
hari libur)
14. Observasi, catat, dan laporkan adanya perubahan emosi atau
perilaku tertentu yang meningkatkan risiko bunuh diri
15. Fasilitasi dukungan untuk klien oleh keluarga atau teman
Domain –behavioral
Class – behavior therapy
Activity therapy (4310)
Aktivitas:
1. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam kegiatan
tertentu
2. Dampingi klien untuk memilih aktivitas dan mencapai tujuan
sesuai kemampuan fisik, psikologi, dan sosial.
3. Dampingi klien untuk fokus pada kemampuan.
4. Dampingi klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
daya yg dibutuhkan pada aktivitas yang diinginkan
5. Motivasi kegiatan-kegiatan kreatif
6. Motivasi keterlibatan dalam aktivitas kelompok
7. Dampingi klien untuk mengembangkan motivasi dan kekuatan
positif
8. Beri pujian atas partisipasi dalam aktivitas
9. Sediakan permainan kelompok yang aktif, nonkompetitif,
terstruktur.
3 Risiko perilaku kekerasan terhadap
orang lain (00138)
Faktor risiko:
 Akses senjata
 Perubahan fungsi kognitif
 Riwayat penyiksaan masa kecil
(fisik, psikologi, seksual)
 Riwayat menyaksikan kekerasan
dalam keluarga
 Pola kekerasan kepada orang lain
(e.g.
memukul/menendang/mencakar/me
nggigit/pelecehan)
 Perilaku bunuh diri
Domain III – psychosocial health
Classes – self control
Abuse behaviour self-restraint
(1400)
Indikator:
140006 diskusi perilaku kekesaran
140010 ungkapan frustasi
140005 penggunaan mekanisme
koping untuk stres
140023 penggunaan sistem
pendukung
140008 ungkapan perasaan tentang
korban
Anger self-restraint (1410)
Indikator:
141013 penggunaan aktivitas fisik
untuk mengurangi kemarahan
141016 bagi perasaan marah
dengan orang lain
141017 penggunaan strategi untuk
mengontrol kemarahan
141019 konseling jika dibutuhkan
141020 kontrol diri tanpa
pengawasan
Domain III – behavioral
Class – cognitive therapy
Anger control management (4640)
Aktivitas:
1. Bangun kepercayaan dengan klien
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Batasi situasi yang memicu kemarahan sampai klien mampu
mengekspresikan kemarahan dengan sikap yang adaptif
4. Cegah kerugian fisik terhadap diri sendiri dan orang lain (e.g.
Restrain)
5. Ajarkan metode untuk mengurangi emosi (e.g. Latihan asertif,
teknik relaksasi, menulis jurnal, distraksi)
6. Dampingi klien mengidentifikasi sumber-umber kemarahan
7. Dampingi klien dalam merencanakan strategi untuk mencegah
ekspresi yang salah terhadap kemarahan
8. Identifikasi konsekuensi dari ekspresi kemarahan yang salah
9. Identifikasi bersama klien keuntungan mengekspresikan
kemarahan dengan cara yang adaptif
10. Beri pujian untuk klien jika mampu mengekspresikan kemarahan
dengan cara yang adaptif
4 Kerusakan komunikasi verbal (00051)
Karakteristik:
 Tidak ada kontak mata
 Kesulitan komunikasi secara
menyeluruh
 Kesulitan mengungkapkan pikiran
secara verbal (e.g. Afasia, disfasia,
apraksia, disleksia)
 Kesulitan merangkai kalimat
 Kesulitan menemukan kata (e.g.
Afonia, dislalia, disartria)
 Kesulitan mempertahankan
komunikasi
 Kesulitan berbicara
 Disorientasi waktu, tempat, dan
orang
Faktor berhubungan:
 Perubahan konsep diri
 Gangguan emosional
 Harga diri rendah
 Gangguan psikotik
5 Ketidakefektifan koping (00069)
Karakteristik:
 Perubahan konsentrasi
 Perubahan pola tidur
 Perubahan pola komunikasi
Domain II – physiologic health
Class – neurocognitive
Communication (0902)
Indikator:
090201 penggunaan bahasa tulisan
090202 penggunaan bahasa lisan
090203 penggunaan gambar
090204 penggunaan bahasa isyarat
090205 penggunaan bahasa non-
verbal
090206 pengetahuan pesan yang
diterima
090210 interpretasi akurat pada
pesan yang diterima
090207 pesan langsung ke
penerima yang tepat
090208 bertukar pesan secara
akurat satu sama lain
Domain III - psychosocial health
Class – phycosocial adaptation
Coping (1302)
Indikator:
130201 identifikasi pola koping
efektif
Domain III – behavioral
Class – communication enhancement
Communication enhancement: speech deficit (4976)
Aktivitas:
1. Monitor klien terhadap frustasi, kemarahan, depresi, atau
gangguan komunikasi yang lain.
2. Ubah cara komunikasi yang sesuai klien (i.e. Berdiri di depan
klien ketika berbicara, mendengar dengan penuh perhatian,
berbicara perlahan, hindari berteriak, gunakan komunikasi tertulis)
3. Modifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan dan tekanan
emosional (i.e. Batasi pengunjung dan alat-alat yang menimbulkan
kebisingan berlebihan)
4. Sediakan pujian positif
5. Koordinir aktivitas kelompok
Domain III – behavioral
Class – coping assistance
Coping enhancement (5230)
Aktivitas:
1. Dampingi klien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang
konstruktif
  Kesulitan mengatur informasi
 Ketidakmampuan meminta bantuan
 Ketidakmampuan untuk menerima
situasi
 Ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan dasar
 Strategi koping tidak efektif
 Ketidakmampuan mengatasi
masalah
Faktor berhubungan:
 Ancaman terlalu besar
 Ketidakmampuan menghadapi
situasi
 Perbedaan jenis kelamin dalam
strategi koping
6 Defisit perawatan diri : mandi (00108)
Karakteristik:
 Ketidakmampuan mengeringkan
diri
 Ketidakmampuan ke kamar mandi
 Ketidakmampuan mengakses air
 Ketidakmampuan mengumpulkan
alat mandi
 Ketidakmampuan untuk mandi
Faktor berhubungan:
 Perubahan fungsi kognitif
 Kecemasan
130202 identifikasi pola koping
inefektif
130222 sistem pendukung
130208 adaptasi perubahan hidup
130212 strategi koping efektif
Domain I – functional health
Class - self – care
Self - care status (0313)
indikator:
031301 mandi sendiri
031302 pakai baju sendiri
031303 siapkan makanan dan
minuman untuk makan sendiri
031305 kebersihan diri
031306 kebersihan mulut
031307 mampu ke toilet sendiri
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Motivasi klien untuk mengidentifikasi perubahan peran
4. Motivasi hubungan dengan orang-orang yang mempunyai
ketertarikan dan tujuan
5. Bantu klien mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan
6. Motivasi perilaku nyata yang berhubugan dengan perasaan putus
asa
7. Gali pencapaian-pencapaian klien sebelumnya
8. Dampingi klien dalam mengidentifikasi respon positif dari orang
lain
9. Motivasi untuk mengidentifikasi nilai hidup
10. Gali bersama klien metode sebelumnya yang berhubungan dengan
masalah hidup
11. Kenalkan klien secara personal atau dalam kelompok dengan
pengalaman serupa
12. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
13. Dampingi klien untuk mengidentifikasi sistem pendukung
Domain I – physiological basic
Class – self-care facilitation
Self-care assistance; bathing/hygiene (1801)
Aktivitas:
1. Fasilitasi klien menggosok gigi
2. Fasilitasi klien mandi sendiri
3. Monitor kebersihan kuku, tergantung pada kemampuan merawat
diri klien
4. Monitor integritas kulit klien
5. Sediakan bantuan sampai klien mampu merawat diri secara
maksimal
  Kekurangan motivasi
7 Harga diri rendah kronik (00119)
Karakteristik:
 Tergantung opini orang lain
 Rasa bersalah
 Tidak mau mencoba hal baru
 Perilaku tidak asertif
 Pasif
 Tidak ada kontak mata
 Malu
 Meremehkan kemampuan diri
dalam menghadapi situasi
Faktor berhubungan:
 Gangguan psikologi
 Koping inefektif
Domain III
Class psychological well-being
Self- esteem (1205)
indikator:
20501 penerimaan diri (terucap)
120504 kontak mata
120505 gambaran diri sendiri
120506 hargai orang lain
120507 komunikasi terbuka
120510 partisipasi dalam kelompok
120511 tingkat kepercayaan diri
120517 gambaran keberhasilan
dalam kelompok sosial
120518 gambaran harga diri
Domain III – behavioral
Class – coping assinstance
Self-esteem enhancement (5400)
aktivitas:
1. Pantau pernyataan klien tentang dirinya
2. Tentukan kontrol fokus klien
3. Tentukan kepercayaan diri klien
4. Dorong untuk mengidentifikasi kekuatan diri
5. Bantu klien untuk menemukan penerimaan diri
6. Dorong kontak mata dengan orang lain dalam berkomunikasi
7. Beri pujian untuk klien bila mampu mengidentifikasi kekuatan diri
8. Berikan kegiatan yang dapat meningkatkan otonomi klien , yang
sesuai
9. Bantu klien untuk mengidentifikasi tanggapan positif dari orang
lain
10. Menahan diri dari kritik negatif
11. Bantu klien untuk mengatasi intimidasi
12. Sampaikan kepercayaan diri dalam kemampuan klien untuk
menangani situasi
13. Bantu dalam menetapkan tujuan nyata untuk mencapai harga diri
yang lebih tinggi
14. Bantu klien untuk menerima ketergantungan pada lainnya , yang
sesuai
15. Bantu klien untuk menguji kembali persepsi negatif dari diri
16. Bantu klien untuk mengidentifikasi dampak peer group pada
perasaan diri
17. Gali alasan untuk mengkritik diri sendiri atau rasa bersalah
18. Dorong klien untuk menerima tantangan baru
19. Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan meningkatkan harga
diri
20. Pantau frekuensi ungkapan-ungkapan negatif tentang diri
21. Buat pernyataan positif tentang klien