“ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOTIK GELANDANGAN”

DISUSUN OLEH

RANY VERONIKA FUTWEMBUN(19142010065)

ORLANDO L SOLAMBELA(19142010068)

NADILA MUAYA(19142010058)

MAYAWI WANTANIA(19142010080)

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Faktor predisposisi : Genetik Neurobiologis : penurunan volume otak dan
perubahan sistem neurotransmiter, Teori virus dan infeksi.
2. Faktor presipitasi : Biologis, Sosial kutural, Psikologis
3. Penilaian terhadap stresor

Rentang respon neurobiologis

Respon adaptif Respon mal adaptif

Berfikir logis Persepsi akurat Pemikiran sesekali terdistorsi

emosi konsisten dengan
pengalaman
Perilaku sesuai Berhubungan
sosial
Ilusi Gangguan pemikiran waham/
halusinasi
Reaksi emosi berlebih Dan
tidak bereaksi Kesulitan pengolahan emosi
Perilaku kacau dan isolasi sosial
Perilaku aneh dan penarikan
tidak biasa

4. Sumber koping : Disonasi kognitif ( gangguan jiwa aktif ), Pencapaian

wawasan, Kognitif yang konstan, Bergerak menuju prestasi kerja
5. Mekanisme koping : Regresi( berhubungan dengan masalah dalam proses
informasi dan pengeluaran sejumlah besar tenaga dalam upaya mengelola
anxietas), Proyeksi ( upaya untuk menjelaskan presepsi yang membingungkan
dengan menetapkan tanggung jawab kepada orang lain), Menarik diri dan
mengingkaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah
2. Resiko perilaku kekerasan/perilaku kekerasan
3. Resiko bunuh diri
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
1. Harga diri rendah Defenisi : Meningkatkan Manajemen perilaku
upaya kognitif da promosi harga diri
perilaku untuk menilai Observasi :
dan merespon stresor - Identifikasi jangka
dan/atau kemampuan pendek dan
menggunakan sumber- panjang sesuai
sumber yang ada. tujuan
- Identifikasi
Kriteria hasil : kemampuan yang
Luaran utama : harga dimiliki
diri - Identifikasi
Lauaran tambahan : sumber daya yang
- Adaptasi tersedia untuk
disalbitas memenuhi tujuan
- Fungsi keluarga - Identifikasi
- Identitas seksual pemahaman proses
- Kesadaran diri penyakit
- Ketahanan - Identifikasi
keluarga dampak situasi
- Ketahanan terhadap peran dan
personal hubungan
- Resolusi berduka - Identifikasi
- Tingkat depresi metode
penyelesaian
masalah
- Identifikasi
kebutuhan dan
keinginan terhadap
 dukungan sosial
Terapeutik :
- Diskusikan
perubahan peran
yang dialami
- Gunakan
pendektan yang
tenang dan
meyakinkan
- Diskusikan alasan
mengkritik diri
sendiri
- Diskusikan untuk
mengklarifikasikan
kesalahpahaman
dan mengevaluasi
perilaku sendiri
- Diskusikan
konsenkuensi tidak
menggunakan rasa
bersalah dan rasa
malu
- Diskusikan resiko
yang menimbulkan
bahaya pada diri
sendiri
- Fasilitas dalam
memperoleh
informasi yang
dibutuhkan
- Berikan pilihan
realistis mengenal
aspek-aspek
tertentu dalam
 perawatan
- Motivasi untuk
menentukan
harapan realistis
- Tinjau kembali
kemampuan dalam
pengambilan
keputusan
- Hindari
mengambil
keputusan saat
pasien berada di
bawah tekanan
motivasi terlibat
dalam kegiatan
sosial
- Motivasi
mengidentifikasi
sistem pendukung
yang tersedia
- Damping saat
berduka (mis,
penyakit kronis,
kecacatan)
- Perkenalkan
dengan orang atau
kelompok yang
berhasil
mengalami
pengalaman sama
- Dukung
penggunaan
mekanisme
pertahanan yang
 tepat
- Kurangi
rangsangan
lingkungan yang
mengancam
Edukasi :
- Anjurkan menjalin
hubungan yang
memiliki
kepentingan dan
tujuan sama
- Anjurkan
penggunaan
sumber spiritual,
jika perlu
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
presepsi
- Anjurkan keluarga
terlibat
- Anjurkan
membuat tujuan
yang lebih spesifik
- Ajarkan cara
memecahkan
masalah ssecara
konstruktif
- Latih penggunaan
teknik relaksasi
- Latih keterampilan
sosial, sesuai
kebutuhan
 - Latih
mengembangkan
penilaian obyektif
2. Resiko perilaku Defenisi : Pencegahan perilaku
kekerasan/perilaku Meminimalkan kekerasan
kekerasan kemarahan yang Observasi :
diekspresikan secara - Monitor adanya
berlebihan dan tidak benda yang
terkendali secara verbal berpotensi
sampai dengan membahayakan
mencederai orang lain (mis, benda tajam,
dan/atau merusak tali)
lingkungan - Monitor keamanan
barang yang
Kriteria hasil : dibawa oleh
Luaran utama : Kontrol pengunjung
diri - Monitor selama
Luaran tambahan : penggunaan
- Harga diri barang yang dapat
- Orientasi membahayakan
kognitif (mis, pisau cukur)
- Status orientasi Terapeutik :
- Pertahankan
lingkungan bebas
dari bahaya secara
rutin
- Libatkan keluarga
dalam perawatan
Edukasi :
- Anjurkan
pengunjung dan
keluarga untuk
mendukung
 keselamatan
pasien
- Latih cara
mengungkapkan
perasaan secara
asertif
- Latih mengurangi
kemarahan secara
verbal dan
nonverbal
(mis,relaksasi,
bercerita)
3. Resiko bunuh diri Defenisi : Manajemen mood
mengidentifikasi dan Observasi :
menurunkan risiko - Identifikasi gejala
merugikan diri sendiri resiko bunuh diri
dengan maksud (mis, gangguan
mengakhiri hidup mood, halusinasi,
delusi, panik,
Kriteria hasil : penyalahgunaan
Luaran utama : Kontrol zat, kesedihan,
diri gangguan
Luaran tambahan : kepribadian)
- Harga diri - Identifikasi
- Orientasi keinginan dan
kognitif pikiran rencana
- Status orientasi bunuh diri
- Monitor
lingkungan bebas
bahaya secara rutin
(mis, barang
pribadi, pisau
cukur, jendela)
 - Monitor adanya
perubahan mood
atau perilaku
Terapeutik :
- Libatkan dalam
perencanaan
perawatan mandiri
- Libatkan keluarga
dalam perencanaan
perawatan
- Lakukan
pendekatan
langsung dan tidak
menghakimi saat
membahas bunuh
diri
- Berikan
lingkungan dengan
pengamanan ketat
dan mudah di
pantau (mis,
tempat tidur dekat
ruang perawatan)
- Tigkatkan
pengawasan pada
kondisi tertentu
(mis, rapat staf,
pergantian shiff)
- Lakukan intervensi
pelindung (mis,
pembatasan area,
pengekangan
fisik), jika
diperlukan
 - Hindari diskusi
berulang tentang
bunuh diri
sebelumnya,
diskusi
berorientasi pada
masa sekarang dan
masa depan
- Diskusikan
rencana
menghadapi ide
bunuh diri di masa
depan (mis, orang
yang dihubungi,
kem mana mencari
bantuan)
- Pastikan obat
ditelan
Edukasi :
- Anjurkan
mendiskusikan
perasaan yang
dialami kepada
orang lain
- Anjurkan
menggunakan
sumber pendukung
(mis, layanan
spiritual, penyedia
layanan)
- Jelaskan tindakan
pencegahan bunuh
diri kepada
keluarga atau
 orang terdekat
- Informasikan
sumber daya
masyarakat dan
program yang
tersedia
- Latih pencegahan
bunuh diri (mis,
latihan asertif,
relaksasi otot
progresif
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, atau
antipsikotik, sesuai
indikasi
- Kolaborasi
tindakan
keselamatan
kepada PPA
- Rujuk ke
pelayanan
kesehatan mental,
jika perlu