FORMULIR ANGGOTA

PERKUMPULAN PROMOTOR DAN PENDIDIK

KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (PPPKMI)

Status Registrasi : Registrasi baru/ulang **

Status Anggota : Muda/Biasa/LuarBiasa/Kehormatan**

Daerah/Cabang :

Nama Lengkap :

Alamat Rumah :
(No rumah, RT/RW, Kelurahan,
Kecamatan)
Kota/Prov/KodePos :

Telepon :

HP :

e-mail :

Fax :

Pekerjaan Sekarang :

Alamat Kantor :
(Termasuk kelurahan, kecamatan, dan
kode pos)
Telp.:

KTA dikirim ke alamat (ceklis salah satu)

Rumah Kantor
**) diisi oleh sekretariat

PENDIDIKAN
Tingkat/Jenjang Peminatan Institusi Tahun Lulus Gelar
MINAT KHUSUS DALAM BIDANG:

a. _________________________________________________________________

b. _________________________________________________________________

c. _________________________________________________________________

d. _________________________________________________________________

e. _________________________________________________________________

Tanda tangan

(…………...................................)
Biaya registrasi pertama kali:
Rp 200.000  Termasuk Kartu Anggota
Ditransfer ke rekening Bank BNI
No. Rek 057-545-4697 atas nama Meylina Puspitasari
Perhatian: mohon diberikan angka 1 di akhir nominal yang dibayarkan untuk
memudahkan dalam pengecekan. Contoh: biaya pendaftaran sebesar Rp 200.000, maka
yang ditransfer menjadi Rp 200.001
Jika sudah melakukan pembayaran, harap bukti bayar dikirimkan melalui email:
pppkmi.pusat@gmail.com