Oral Submucous Fibrosis

Definisi

Oral submucous fibrosis merupakan kondisi dimana terdapat jaringan fibrosis pada

corium mukosa.1 Walaupun kadang didahului atau disertai pembentukan vesikel, kondisi ini

selalu berkaitan dengan reaksi inflamasi juxtaepithelial yang diikuti oleh perubahan

fibroelastis pada lamina propria dengan atrofi epitel yang menyebabkan kekakuan pada

mukosa oral sehingga menyebabkan trismus dan kesulitan saat makan.2

Epidemiologi

Kondisi ini sangat umum terjadi di India, benua Asia bagian selatan, dan penduduk

Asia lainnya. Prevalensi oral submucous fibrosis di India, Burma dan Afrika Selatan berkisar

0 – 1,2 %. Di India, insidennya sekitar 0,2% sampai 0,5%. Insiden ini tinggi di daerah India

Selatan dimana insiden kanker mulut juga tinggi.2

Oral submucous fibrosis juga muncul pada penduduk Asia lainnya serta kepulauan

pasifik. Migrasi penduduk yang memiliki kebiasaan mengunyah pinang juga menyebabkan

kondisi ini menjadi masalah kesehatan umum dibanyak negara, termasuk Inggris, Afrika

Selatan, dan negara Asia tenggara.3

Etiologi

Penyebab oral submucous fibrosis belum diketahui secara pasti, tetapi penelitian

terbaru menunjukkan bahwa kerentanan genetik dan respon fibroblastik terhadap kebiasaan

mengunyah pinang dapat menjadi faktor pemicu terjadinya oral submucous fibrosis.1 Faktor

lain yang dapat menjadi faktor predisposisi adalah cabai, tembakau, lemon, defisiensi nutrisi,

1
metabolisme zat besi yang tidak efektif, infeksi bakteri, gangguan kolagen, gangguan

imunologis, dan perubahan komposisi saliva.2,3

Patogenesis

Mengunyah pinang merupakan faktor predisposisi yang paling berperan dalam proses

terjadinya oral submucous fibrosis.3 Kebiasaan mengunyah sirih pinang dengan durasi dan

frekuensi yang lama menyebabkan iritasi kronis yang memicu respon inflamasi kronis.

Respon inflamasi berupa aktivasi sel T dan makrofag pada daerah iritasi serta peningkatan

sitokin (IL-6 dan IF-alfa) dan peningkatan faktor pertumbuhan (TGF-beta). Hal ini akan

mengaktivasi gen prokolagen sehingga meningkatkan jumlah kolagen soluble dan kolagen

insoluble. Perubahan kolagen soluble menjadi insoluble difasilitasi oleh peningkatan aktifitas

oksidasi lysyl yang distimulasi oleh cooper dan aksi flavanoid seperti catechin dan tannin

yang terkandung dalam pinang. Proses inflamasi juga mengaktivasi gen TIMP (tissue

inhibitor of matrix metalloproteinase) dan PAI (plasminogen activator) yang menghambat

aktivasi kolagenase dan konversi prokolagen menjadi kolagen sehingga menyebabkan

penurunan degradasi kolagen. Peningkatan jumlah kolagen dalam bentuk insoluble

menimbulkan oral submucous fibrosis.4

Gambaran klinis

Oral submucous fibrosis paling sering ditemukan pada mukosa bukal dan area

retromolar. Selain itu dapat juga ditemukan pada palatum lunak, palatal fauces, uvula, lidah,

dan mukosa labial, kadang-kadang melibatkan dasar mulut dan gingiva.2,5 Oral submucous

fibrosis secara klinis terbagi menjadi tiga tahap dan gambaran klinis yang ditemukan

bervariasi pada setiap tahapnya.3

2
 Gejala awal (tahap pertama) yang paling umum adalah sensasi terbakar, mulut kering,

mukosa oral memucat dan ulserasi. Sensasi terbakar biasanya terjadi saat mengunyah

makanan berbumbu. Warna mukosa yang pucat disebabkan oleh gangguan vaskularitas lokal

akibat peningkatan fibrosis dan menunjukkan gambaran “marble like”. Warna mukosa yang

pucat dapat terlokalisasi, difus atau retikuler. Pada beberapa kasus, warna pucat dapat

dihubungkan dengan vesikel kecil yang pecah membentuk erosi. Pasien mengeluhkan vesikel

ini terbentuk setelah mereka mengkonsumsi makanan berbumbu, yang menunjukkan

kemungkinan reaksi alergi terhadap capsaicin.2,4,6 Pada mukosa juga dapat terjadi pigmentasi

melanotik dan petechie pada mukosa.3

Pada tahap lanjut, gambaran pentingnya adalah fibrous band vertikal dan sirkuler

(gambar 1) yang menyebabkan kesulitan membuka mulut dan mengunyah, berbicara,

menelan dan memelihara oral hygiene. Fibrous band pada bibir menyebabkan bibir menebal,

elastis, dan sulit diretraksi, fibrous band pada sekeliling bibir menyebabkan mulut terbuka

dalam bentuk elips (gambar 2). Fibrosis membuat pipi menebal dan kaku, pada lidah

depapilasi dapat terjadi pada ujung dan tepi lateral disertai warna pucat atau fibrosis pada

bagian ventral (gambar 3). Fibrosis pada lidah dan dasar mulut mengganggu pergerakan

lidah. Keterlibatan palatum durum menunjukkan mukosa yang memucat (gambar 4).2,4,6

Gambar 1. Mukosa bukal tampak pucat dan tampak adanya fibrosis dengan kesulitan untuk membuka mulut. 4

3
Gambar 2. Foto ekstraoral menunjukkan keterbatasan membuka mulut dengan atrofi bibir dan erosi pada sudut
mulut.4

Gambar 3. Permukaan ventral lidah tampak pucat dan fibrosis.4

Gambar 4. Mukosa palatal yang tampak pucat.2

Fibrosis dapat meluas ke palatum lunak dan uvula. Uvula dapat terlihat mengecil dan

pada kasus yang lebih berat tampak seperti kuncup (gambar 4). Keterlibatan gingiva jarang

terjadi dan ditandai oleh fibrosis, warna memucat, dan hilangnya ‘stippling’ pada gingiva.

4
 Gambar 5. Tampak uvula yang atrofi menyerupai kuncup. 2

Tahap ketiga merupakan sequelae dari oral submucous fibrosis dapat berupa

leukoplakia yang merupakan lesi pre kanker dan ditemukan pada 25 % pasien oral

submucous fibrosis.3 Pada kasus yang jarang, dapat terjadi ketulian akibat obstruksi tuba

eustachi dan kesulitan menelan akibat fibrosis pada esofagus.2,3,4

Gambaran histopatologis

Gambaran histopatologis awal oral submucous fibrosis ditandai oleh inflamasi juxta-

epithelial termasuk udem, peningkatan jumlah fibroblas dan infiltrat inflamasi, terutama

netrofil dan eosinofil. Selanjutnya, tampak serabut kolagen yang mulai mengalami

hyalinisasi. Terjadi peningkatan jumlah infiltrat inflamasi yang mengandung sel inflamasi

tipe kronik, seperti limfosit dan sel plasma. Hyalinisasi merupakan proses degenerasi jaringan

ikat dimana elemen struktural sel yang terlibat digantikan oleh jaringan translusen yang

homogen.3,4,6

Pada tahap lanjut, oral submucous fibrosis ditandai oleh pembentukan ‘band’ kolagen

yang tebal dan hyalinisasi meluas sampai ke jaringan submukosa dan penurunan

vaskularisasi. Lapisan mukosa sering menjadi tipis dan mengalami hipopigmentasi atau

mengalami hiperkeratosis. Kadang perubahan displastik muncul pada epitel. Inflamasi dan

5
fibrosis pada kelenjar saliva minor juga dapat ditemukan. Degenerasi otot dapat terjadi pada

tahap oral submucous fibrosis selanjutnya.3,4,6

Diagnosis dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis oral submucous fibrosis didasarkan pada gambaran klinis dan riwayat

pasien yang memiliki kebiasaan mengunyah sirih pinang. Kesepakatan internasional

menyatakan salah satu dari tiga gambaran klinis berikut dapat menjadi pedoman menentukan

diagnosis oral submucous fibrosis2,6:

 Fibrous band yang dapat di palpasi

 Tekstur mukosa terasa keras dan kasar

 Mukosa pucat disertai gambaran histopatologis oral submucous fibrosis.

Pemeriksaan histopatologis melalui biopsi dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin

memberikan diagnosis yang yang lebih pasti dan penting dilakukan berkaitan dengan

hubungan oral submucous fibrosis dengan kanker mulut.3

Diagnosis banding

Diagnosis banding untuk oral submucous fibrosis adalah lichen planus, scleroderma

dan squamous cell carcinoma.7

Terapi

Perawatan pasien dengan oral submucous fibrosis tergantung pada derajat keterlibatan

klinis. Jika penyakit dideteksi pada tahap awal maka tindakan menghentikan kebiasaan

mengunyah sirih sudah cukup. Kebanyakan pasien datang dengan kondisi penyakit sedang

sampai parah, yang sudah bersifat irreversible. Pada tahap ini perawatan yang diberikan

6
berupa terapi simptomatis dan terutama bertujuan untuk memperbaiki pergerakan mulut.2,3

Beberapa terapi yang dapat diberikan pada pasien adalah2:

1. Terapi obat-obatan

 Terapi suportif

 Diet kaya vitamin E dan B serta zat besi membantu dalam pergerakan mulut

tetapi memiliki efek terapeutik yang kecil dalam menyembuhkan trismus.

 Preparat B kompleks-iodine (injeksi Ranodine) merupakan kombinasi iodine

dengan vitamin B kompleks sintetis yang berperan dalam stimulasi proses

metabolik dan enzimatik (reduksi dan transminasi oksigen). Injeksi

intramuskuler dimulai dengan dosis kecil dan dilanjutkan dengan dosis yang

lebih besar (2 ampul sehari) selama 5 hari. Proses ini diulang setelah tujuh hari.

 Injeksi arsenotyphoid and iodine sebagai agen pelarut fibrin

 Steroid

 Lokal: injeksi hidrokortison dan prokain hidroklorida secara lokal pada area

fibrosis dua minggu sekali.

 Sistemik: terapi hidrokortisone tablet 25 mg dengan dosis 100 mg/hari dapat

bermanfaat dalam terapi sensasi terbakar. Triamcinolone atau dexamethasone 90

mg dapat diberikan.

 Ekstrak Plasenta

Ekstrak plasenta merupakan stimulator biogenik yang esensial. Ekstrak placenta

menstimulasi korteks adrenal pituitary dan mengatur metabolisme jaringan. Ekstrak

plasenta jika diimplantasi akan menstimulasi proses metabolik atau regenerasi untuk

mendukung penyembuhan. Regio yang terkena dibagi menjadi 5 regio. Setiap regio

7
 di injeksi larutan 2 ml secara lokal intramuskuler disekitar fibrous band dengan

interval 3 hari selama 15 hari. Proses ini bisa diulang setelah 1 bulan jika diperlukan.

 Hyaluronidase

Perbaikan kondisi kesehatan membran mukosa, sensasi terbakar dan trismus terjadi

dengan injeksi hyaluronidase.

 Lycopene

Merupakan antioksidan dari ekstrak tomat dapat diberikan dalam bentuk tablet

Lycopene 2000mcg selama 3 bulan dengan kontrol setiap 15 hari.

 Vitamin E

Vitamin E bekerja dengan mencegah oksidasi kandungan seluler esensial dan

meningkatkan ketahanan eritrosit.

 Injeksi vasodilator untuk menghilangkan efek iskemik serta membantu nutrisi dan

obat-obatan mencapai area yang terkena. Obat yang digunakan adalah fluorouracil.

 Injeksi interferon gamma secara intralesi dapat memperbaiki pembukaan mulut dan

mengurangi sensasi terbakar pada mukosa.

2. Pembedahan

 Konvensional

Diindikasikan untuk kasus dimana pembukaan mulut sangat terbatas, hasil biopsi

menunjukkan perubahan neoplastik dan kondisi trismus dan disfagia berat.

 Laser

Bedah laser CO2 memberikan keuntungan dalam mengurangi restriksi fungsional

jika dibandingkan dengan teknik bedah konvensional atau grafting.

 Cryosurgery

Merupakan metode destruksi lokal jaringan dengan membekukannya secara in situ.

8
3. Fisioterapi oral pada kasus ringan dan sedang yang bertujuan untuk menekan fibrous

band.

4. Diathermy untuk kasus sedang sampai berat dengan mekanisme fisiofibrinolisis. Jika

dikombinasikan dengan terapi lain akan memberikan hasil yang lebih baik.

Prognosis

Oral submucous fibrosis dapat bersifat persisten atau berubah menjadi keganasan.3,4

Oral submucous fibrosis sangat berkaitan dengan resiko kanker mulut karena dapat

menyebabkan atrofi epitel yang meningkatkan resiko penetrasi karsinogen. Penelitian

menunjukkan bahwa displasia ditemukan pada 25 % kasus yang dibiopsi dan tingkat

transformasi keganasan bervariasi dari 3 sampai 19 %.4

Daftar Pustaka

1. Field, A., Longman, L., (2004) Tyldesley’s oral medicine. 5th ed. New York: Oxford
University Press. p: 114-5.
2. Ghom, A.G. (2010) Textbook of oral medicine. 2nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd. p: 217-24.
3. Lountzis, N.I. (2012) Oral submucous fibrosis [Online]. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1077241-overview#a0199. Diakses: 25 April
2014.
4. Auluck, A., Rosin, M.P., Zhang, L., Sumanth, K.N. (2008) ‘Oral submucous fibrosis,
a clinically benign but potentially malignant disease: report of 3 cases and review of
the literature’ Jornal of Canadian Dental Assoc, 74:(8). p: 734-40. [Online].
Available at: http://cda-adc.ca/jcda/vol-74/issue-8/735.pdf. Diakses: 24 April 2014.
5. Bruch, J.M. and Treister, N.S. (2010) Clinical Oral Medicine and Pathology. New
York: Humana Press. p:123.
6. Jontel, M. And Holmstrup, P. (2008) ‘ Red and white lesions of the oral mucosa’ in
Greenberg, MS., Glick, M., Ship, JA (ed) Burket’s oral medicine [Online]. Available
at: http://www.dentalebooksfree.blogspot.com. Diakses: 26 Juni 2013. p: 88-9.
7. Cook, V. M. (2013) Oral submucous fibrosis, [Online]. Available at:
http://vanessacook.myefolio.com/Uploads/Oral%20Submucous%20Fibrosis.pdf.
Diakses: 24 April 2014.