SPK Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
Jl. Wisata Kawah Ijen No.01  08113511431 Sempol
Email: puskesmasijen@gmail.com
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Sempol, Oktober 2019
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Ijen
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinik
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama:
Nama : Fatimah, A.Md.Kep.
NIP/NIK :-
Ruangan/Instalasi : Perawat Ponkesdes
Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim Kredesial Puskesmas
Ijen.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan Terima Kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Tim Kredensial
Puskesmas Ijen
drg. Nurfitri Amaliah

NRPK 13.7.0105777
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama : Fatimah, A.Md.Keb.

NIP/NIK :-
TTL : Bondowoso, 29 November 1988
Alamat :Desa Sukosari Kidul Rt. 23 Rw. 05 Kec. Sumber Wringin
Bondowoso
Kualifikasi : Perawat
B. CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS
NO. BERKAS ADA TIDAK KET.

1 FC IJAZAH TERAKHIR 
2 FC NOMOR STR YANG MASIH  Masih berlaku
BERLAKU
3 FC  Pelatihan BCLS
SERTIFIKAT/PELATIHAN/KURSUS/
SEMINAR YANG BERHUBUNGAN
DENGA KEWENANGAN DAN
KETERAMPILAN KLINIS
C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN
No. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS YANG

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
1 Manajemen Asuhan Keperawatan
Pengkajian data Memiliki kewenangan klinis mandiri
Diagnosa keperawatan Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Rencana keperawatan Memiliki kewenangan klinis mandiri
Implementasi keperawatan:
Pemenuhan kebutuhan bernafas
Pemenuhan kebutuhan nutrisi seimbang
Pemenuhan kebutuhan eliminasi
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Pemenuhan kebutuhan untuk Memiliki kewenangan klinis dibawah
mempertahankan suhu tubuh normal supervisi
Pemenuhan kebutuhan kebersihan tubuh
Membantu menghindari bahaya dan
cedera
Melakukan promosi kesehatan
Penanggulangan infeksi
Melakukan dokumentasi keperawatan
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
Evaluasi Memiliki kewenangan klinis mandiri
2 Tindakan klinis dan pendelegasian
Menghitung denyut nadi Memiliki kewenangan klinis mandiri
Mengukur tekanan darah Memiliki kewenangan klinis mandiri
Menghitung frekuensi nafas Memiliki kewenangan klinis mandiri
Mengukur suhu tubuh Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian obat oral Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemberian obat secara intra vena Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemberian injeksi intramusculer Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemberian obat sub cutan (SC) Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemberian obat intra cutan (IC) Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemberian nebulizer Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Melakukan suction Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemasangan infus Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemasangan kateter Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pelepasan kateter urine Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Perawatan luka Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Resusitasi jantung paru Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Memberikan terapi oksigen Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Menjahit luka Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemberian anastesi lokal Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : RB. Moh. Vyan Marta A., A.Md.Kep.
NIP/NIK :-
Ruangan/Instalasi : Perawat Puskesmas Induk

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : RB. Moh. Vyan Marta A., A.Md.Kep.

NIP/NIK :-
TTL : Bondowoso, 12 Maret 1989
Alamat : Dusun Plalangan Rt.001/001 Kalinayar

1 FC IJAZAH TERAKHIR 
2 FC NOMOR STR YANG MASIH  Sudah tidak
BERLAKU berlaku
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
Pengkajian data Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Diagnosa keperawatan Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Rencana keperawatan Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Pemenuhan kebutuhan untuk Memiliki kewenangan klinis dibawah
mempertahankan suhu tubuh normal supervisi
cedera
Evaluasi Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
2 Tindakan klinis dan pendelegasian Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Menghitung denyut nadi Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Mengukur tekanan darah Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Menghitung frekuensi nafas Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
Mengukur suhu tubuh Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
Perawatan luka Memiliki kewenangan klinis dibawah
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Saipul Bahri, A.Md.Kep.
NIP/NIK : 19921027 201903 1 009

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Saipul Bahri, A.Md.Kep.

NIP/NIK : 19921027 201903 1 009
TTL : Bondowoso, 29 November 1988
Alamat : Jl. Santawi No. 97 Rt. 014/005 Des/Kel. Tamansari
Bondowoso
Kualifikasi : Perawat Ahli Madya

BERLAKU
3 FC  Pelatihan
SERTIFIKAT/PELATIHAN/KURSUS/ Akupreseser
SEMINAR YANG BERHUBUNGAN INTENSIP
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
Diagnosa keperawatan Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemenuhan kebutuhan untuk Memiliki kewenangan klinis mandiri
mempertahankan suhu tubuh normal
cedera
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
Perawatan luka Memiliki kewenangan klinis mandiri
supervisi
Memberikan terapi oksigen Memiliki kewenangan klinis mandiri
Menjahit luka Memiliki kewenangan klinis mandiri
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Teguh Agung Wicaksono, A.Md.Kep.
NIP/NIK :-
Ruangan/Instalasi : Perawat Ponkesdes Sumber Rejo

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Teguh Agung Wicaksono, A.Md.Kep.

NIP/NIK :-
TTL : Bondowoso, 26 Agustus 1988
Alamat : Ds. Sempol Rt. 07 Rw. 03 Kec. Sempol Kab. Bondowoso

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
Pemberian obat oral Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian obat secara intra vena Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian injeksi intramusculer Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian obat sub cutan (SC) Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian obat intra cutan (IC) Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian nebulizer Memiliki kewenangan klinis mandiri
Melakukan suction Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemasangan infus Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemasangan kateter Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pelepasan kateter urine Memiliki kewenangan klinis mandiri
Resusitasi jantung paru Memiliki kewenangan klinis mandiri
Pemberian anastesi lokal Memiliki kewenangan klinis mandiri
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Wiga Raju Nursuli, S.Kep, Ns.
NIP/NIK :
Ruangan/Instalasi : Perawat Ponkesdes Kaligedang

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Wiga Raju Nursuli, S.Kep, Ns.

NIP/NIK :-
TTL : Bondowoso, 10 Juni 1987
Alamat : Ds. Dadapan Rt. 006/001 Desa/Kel. Dadapan Kec.
Grujugan Kab. Bondowoso
Kualifikasi : Nurse Bachelor

BERLAKU
3 FC  BLS
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Winda Bayu Ningsih, A.Md.Kep.
NIP/NIK : 19780825 201903 2 002

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Winda Bayu Ningsih, A.Md.Kep.

NIP/NIK : 19780825 201903 2 002
TTL : Bondowoso, 10 Juni 1987
Alamat : Ds. Dadapan Rt. 006/001 Desa/Kel. Dadapan Kec.
Grujugan Kab. Bondowoso

2 FC NOMOR STR YANG MASIH 
BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Dayu Lischa Sadana, A.Md.Kep.
NIP/NIK : 19940902 201903 1 003
Ruangan/Instalasi : Perawat Pustu Blawan

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Dayu Lischa Sadana, A.Md.Kep.

NIP/NIK : 19940902 201903 1 003
TTL : Bondowoso, 2 September 1994
Alamat : Dusun Krajan Rt.003/002 Des/Kel. Taal Kec. Tapen Kab.
Bondowoso

BERLAKU
3 FC  Penanggulangan
SERTIFIKAT/PELATIHAN/KURSUS/ Penderita
SEMINAR YANG BERHUBUNGAN Gawat Darurat,
DENGA KEWENANGAN DAN BLS, Pediatric
KETERAMPILAN KLINIS Emergency,
Workshop
Emergency and
Trauma Care:
Updated
Nursing
Managemengt
of Traumatic
Barin Injury,
Seminar
Kesehatan Hari
AIDS sedunia

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Romdhi Hidayat, S.Kep, Ns.
NIP/NIK :

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Romdhi Hidayat, S.Kep, Ns.

NIP/NIK :
TTL : Sumenep, 18 Maret 1991
Alamat : Sempol Rt/Rw 006/003 Bondowoso
Kualifikasi : Perawat Pelaksana

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Titin Sofyandari, S.Kep, Ns.
NIP/NIK :

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Titin Sofyandari, S.Kep, Ns.

NIP/NIK :
TTL : Bondowoso, 2 Mei 1995
Alamat : Desa/Kel. Kaligedang Kec. Sempol Kab. Bondowoso

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Rizki Arif Rokhmat S, A.Md.Kep.
NIP/NIK :

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Rizki Arif Rokhmat S, A.Md.Kep.

NIP/NIK :
TTL : Bondowoso, 31 Mei 1991
Alamat : Plampang Rt. 002/005, Rejoagung Kec. Sumberwringin
Kab. Bondowoso

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Budian Purwati, A.Md. Kep.
NIP/NIK :

Ijen.

Puskesmas Ijen
NRPK 13.7.0105777
Nama : Budian Purwati, A.Md. Kep.

NIP/NIK :
TTL : Jember, 17 Januari 1988
Alamat : Desa Sempol Rt/Rw 02/01 Kec. Sempol Kab. Bondowoso

BERLAKU
3 FC  BCLS
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Taufiqul Bari, S.Kep, Ns.
NIP/NIK : 19790214 200801 1 010

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Taufiqul Bari, S.Kep, Ns.

NIP/NIK : 19790214 200801 1 010
TTL : Banyuwangi, 14 Februari 1979
Alamat : Dusun Sempol, RT.002/001 Desa Sempol Kec. Ijen Kab.
Bondowoso
Kualifikasi : Nurse Bachelor

BERLAKU
3 FC  Kursus
SERTIFIKAT/PELATIHAN/KURSUS/ elektrokardiografi
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Sapto Edy Sunyoto, A.Md.Kep.
NIP/NIK : 19671013 199303 1 009

Ijen.

Puskesmas Ijen
NRPK 13.7.0105777
Nama : Sapto Edy Sunyoto, A.Md.Kep.

NIP/NIK : 19671013 199303 1 009
TTL : Tuban, 13 Oktober 1967
Alamat : Perum Sempol RT.02 RW.01 Ds. Sempol Kec. Sempol
Kab. Bondowoso

BERLAKU
3 FC  BCLS, PPGD
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Dwi Okta Priantono, A.Md.Kep.
NIP/NIK :

Ijen.

Puskesmas Ijen
NRPK 13.7.0105777
Nama : Dwi Okta Priantoro, A.Md.Kep.

NIP/NIK :
TTL : Banyuwangi, 18 Oktober 1993
Alamat :Dusun Sumberjambe RT.001/003 Kandangan Kec.
Pesanggaran Kab. Banyuwangi

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Yusuf Candra Hadiwijaya, A.Md.Kep.
NIP/NIK :
Tim Kredensial Puskesmas Ijen TIDAK MEMBERIKAN REKOMENDASI untuk diterbitkan

Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Ijen.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Yusuf Candra Hadiwijaya, A.Md.Kep.

NIP/NIK :
TTL :
Alamat : Jl. A.Yani Gg. Pande No, 21 RT.06/RW 01

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
Pengkajian data TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Diagnosa keperawatan TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Rencana keperawatan TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Implementasi keperawatan: TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
Pemenuhan kebutuhan bernafas KLINIS
Pemenuhan kebutuhan untuk
cedera
Evaluasi TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Menghitung denyut nadi TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Mengukur tekanan darah TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Menghitung frekuensi nafas TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Mengukur suhu tubuh TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian obat oral TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian obat secara intra vena TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian injeksi intramusculer TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian obat sub cutan (SC) TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian obat intra cutan (IC) TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian nebulizer TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Melakukan suction TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemasangan infus TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemasangan kateter TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pelepasan kateter urine TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Perawatan luka TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Resusitasi jantung paru TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Memberikan terapi oksigen TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Menjahit luka TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
Pemberian anastesi lokal TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN
KLINIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Fausi, A.Md.Kep.
NIP/NIK :
Ruangan/Instalasi : Perawat Pustu Jampit

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Fausi, A.Md.Kep.

NIP/NIK :
TTL :
Alamat :Sukorejo lor RT 05/ RW 02 Kec. Sumberwringin Bondwoso

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
Kode Pos 68288
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth
di
Tempat
No. :
Lampiran :
Nama : Rosi Hardianto, A.Md.Kep.
NIP/NIK :

Ijen.

Puskesmas Ijen

NRPK 13.7.0105777
Nama : Rosi Hardianto, A.Md.Kep.

NIP/NIK :
TTL : Bondowoso, 13 Februari 1992
Alamat :Desa Sumberwringin RT 017/ 003 Kec. Sumberwringin
Kab. Bondowoso

BERLAKU
3 FC 
KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI DAN
DIREKOMENDASIKAN
cedera
supervisi
supervisi
supervisi
supervisi

SPK Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Sempol, Oktober 2019

Nama : Fatimah, A.Md.Kep.

Ruangan/Instalasi : Perawat Ponkesdes

Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Sempol, Oktober 2019

drg. Nurfitri Amaliah

Nama : Fatimah, A.Md.Keb.

B. CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS ADA TIDAK KET.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS YANG

Sempol, Oktober 2019

Nama : RB. Moh. Vyan Marta A., A.Md.Kep.

Ruangan/Instalasi : Perawat Puskesmas Induk

Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Sempol, Oktober 2019

drg. Nurfitri Amaliah

Nama : RB. Moh. Vyan Marta A., A.Md.Kep.

B. CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS ADA TIDAK KET.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS YANG

Sempol, Oktober 2019

Nama : Saipul Bahri, A.Md.Kep.

NIP/NIK : 19921027 201903 1 009

Ruangan/Instalasi : Perawat Puskesmas Induk

Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Sempol, Oktober 2019

drg. Nurfitri Amaliah

Nama : Saipul Bahri, A.Md.Kep.

B. CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS ADA TIDAK KET.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS YANG

Sempol, Oktober 2019

Nama : Teguh Agung Wicaksono, A.Md.Kep.

Ruangan/Instalasi : Perawat Ponkesdes Sumber Rejo

Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Sempol, Oktober 2019

drg. Nurfitri Amaliah

Nama : Teguh Agung Wicaksono, A.Md.Kep.

B. CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS ADA TIDAK KET.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS YANG

Sempol, Oktober 2019

Nama : Wiga Raju Nursuli, S.Kep, Ns.

Ruangan/Instalasi : Perawat Ponkesdes Kaligedang

Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Sempol, Oktober 2019

drg. Nurfitri Amaliah

Nama : Wiga Raju Nursuli, S.Kep, Ns.

B. CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

NO. BERKAS ADA TIDAK KET.

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS YANG

Sempol, Oktober 2019

Nama : Winda Bayu Ningsih, A.Md.Kep.

NIP/NIK : 19780825 201903 2 002

Ruangan/Instalasi : Perawat Puskesmas Induk

Tim Kredensial Puskesmas Ijen memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat

Sempol, Oktober 2019