MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR,
SERTA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Disusun Oleh : Kelompok 7

1. Sri Ramadani (PO7120119085)
2. Syindi Yulistia (PO7120119086)
3. Tiara Efendi (PO7120119087)
4. Tiara Franciska (PO7120119088)
5. Tiara Puspita (PO7120119089)
6. Tri Oktariana (PO7120119090)

Dosen Pengampu : Ratna Ningsih

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019/2020

2.1 Proses Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Istirahat
dan Tidur
Contoh Kasus :
An.R 14 tahun ,dirawat diruang penyakit dalam dengan diagnosis medis
DHF. Pasien mengeluh mual, pusing, sakit kepala dan sulit tidur. Sudah dua
hari ini pasien tidak bisa tidur nyenyak dan setiap tidur selalu mudah
terbangun. Saat di jumpai perwat, wajah pasien tampak layu, ada lingkaran
hitam dimata, bicara tidak semangat, serta berulang kali menguap. TD
100/80mmHg, nadi 98x/menit, pernafasaan 16x/menit dan suhu 39o C, akral
hangat, mukosa bibir garing. Pasien belum di izinkan turun dari tempat tidur
kaerena jumlah trombosit 78.000mm3, leukosit 10.800mm3.
A. Pengkajian Keperawatan
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengeluh mual 1. Pasien terdiaknosis medis DHF
2. Pasien mengeluh pusing 2. Wajah tampak layu
3. Pasien mengeluh sakit 3. Terdapat lingkar hitam dimata
kepala 4. Bicara tidak semangat
4. Pasien mengeluh sulit 5. Menguap berulang- ulang
tidur 6. TD : 100/80 mmHg, N: 98 x/
5. Pasien mengeluh dua menit, RR : 16 x / menit, S: 39oC.
hari tidak bisa tidur 7. Akral hangat
nyenyak 8. Mukosa bibir kering
6. Pasien mengeluh setiap 9. Trombosit : 78.000 mm3, Leu-
tidur selalu mudah kosit : 10.800 mm3
terbangun

Data Fokus Prediksi Masalah

Data Subjektif : Gangguan pola tidur
1. Pasien mengeluh sulit
tidur.
2. Pasien mengeluh tidak

1
 bisa tidur nyenyak.
3. Pasien mengeluh setiap
tidur selalu mudah
terbangun

Data Objektif :
1. Pasien berbicara tidak
semangat,
2. wajah pasien tampak
layu,
3. terdapat lingkar hitam di-
mata pasien,
4. pasien tampak menguap
berulang-ulang.
Data Subjektif : Gangguan Volume Cairan
Pasien mengeluh Mual.

Data Objektif :
Bicara tidak semangat, wajah
tampak layu, mukosa bibir
kering, suhu : 39oC .
Data Subjektif : Hipertermi
Pasien mengeluh Mual.

Data Objektif :
Pasien terdiaknosis medis
DHF, suhu : 39oC, Mukosa
bibir kering.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pola Tidur
Problem Etiologi Symtom
Gangguan 1. Keletihan. Data Subjektif :
Pola Tidur 2. Ketakutan akanin- 1. Pasien mengeluh su-

2
 somnia. lit tidur.
3. Perubahan jadwal 2. Pasien mengeluh tid-
tidur / bangun ak bisa tidur nyen-
yang sering. yak.
3. Pasien mengeluh se-
tiap tidur selalu mu-
dah terbangun.

Data Objektif :
Pasien berbicara tidak
semangat, wajah tampak
layu, terdapat lingkar
hitam dimata pasien,
pasien tampak menguap
berulang-ulang.
Definisi:
Gangguan jumlah dan kualitas tidur ( penghentian kesadaran alami,
periodik ) yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas.
Diagnosa :
Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu tubuh, keletihan,
ketakutan akan insomnia, perubahan jadwal tidur / bangun yang ser-
ing di tandai dengan pasien mengeluh sulit tidur, tidak bisa tidur
nyenyak, setiap tidur selalu mudah terbangun. Bicara tidak seman-
gat, wajah tampak layu, terdapat lingkar hitam dimata, menguap
berulang-ulang.
2. Kekurangan Volume Cairan
Problem Etiologi Symtom
Kekurangan Kehilangan volume Data Subjektif :
Volume cairanaktif Pasien mengeluh Mual.
Cairan
Data Objektif :
Bicara tidak semangat,
wajah tampak layu,

3
 mukosa bibir kering,
suhu : 39oC.
Definisi:
Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskular,
interstisial, dan/atau intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi
yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam na-
trium.
Diagnosa :
Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan vol-
ume cairan di tandai dengan pasien mengeluh mual, tidak semangat
bicara, wajah tampak layu, mukosa bibir kering, suhu : 39oC.
3. Hipertermia
Problem Etiologi Symtom
Hipertermia Dehidrasi Data Subjektif :
Penyakit atau trauma. Pasien mengeluh Mual.

Data Objektif : Trom-

bosit : 78.000 mm3,
Leukosit : 10.800 mm3,
suhu : 39oC, pasien
terdiaknosis medis
DHF, Mukosa bibir ker-
ing.
Definisi:
keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat diatas rentang nor-
malnya.
Diagnosa:
Hipertermia berhubungan dengan Dehidrasi dan Penyakit atau trau-
ma ditandai dengan pasien mengeluh mual, Trombosit : 78.000
mm3, Leukosit : 10.800 mm3, pasien terdiaknosis medis DHF, suhu :
39oC.

C. Perencanaan/Intervensi Keperawatan

4
Nama :An. R
Usia : 14 Tahun
No Diagnosa Keper- Tujuan Dan Intervensi Ttd
wawatan Kriteria Hasil
1. Gangguan pola Setelah dil- Pentingnya tidur :
tidur akukan tindakan Tentukan efek
berhubungan keperawatan samping pen-
dengan suhu selama 1 X 24 gobatan pada pola
tubuh, keletihan, jam pasien tidur pasien.
ketakutan akan melaporkan
Peningkatan
insomnia, gangguan pola
tidur :
perubahan tidur berkurang
Jelaskan pent-
jadwal tidur/ atau hilang
ingnya pola tidur
bangun yang dengan kriteria
yang adekuat sela-
sering di tandai hasil :
ma sakit.
dengan pasien a. Pasien
mengeluhsulit menunjukan Aktivitas kolabo-
tidur, tidak bisa tindakan ratif :
tidur nyenyak, yang dapat Diskusikan dengan
setiap tidur meningkat- dokter tentang per-
selalu mudah kan tidur/ lunya meninjau
terbangun. istirahat. kembali program
Bicara tidak se- b. Pasien pengobatan jika
mangat, wajah mengkomu- berpengaruh pada
tampak layu, nikasikan pola tidur.
terdapat lingkar bisa tidur
Aktivitas lain :
hitam dimata, nyenyak.
Bantu pasien, jika
menguap beru- c. Pasien ber-
memungkinkan.
lang-ulang. bicara
Menyebabkan ku-
dengan se-
rang tidur, seperti
mangat.
ketakutan, masalah
d. Tidak ter-

5
 dapat ling- yang tidak
karan hitam terselesaikan, dan
pada mata. konflik.
e. Pasien tidak
menguap
berulang -
ulang.

Nama : An. R
Usia: 14 tahun
No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Ttd
Keperwawatan Kriteria Hasil
1 Hipertermia Setelah dil- Pengkajian :
berhubungan akukan tindakan a. Pantau hidrasi
dengan dehid- keperawatan Regulasi suhu
rasi dan Penya- selama 3 X 24 b. Pantau suhu
kit atau trauma jam pasien minimal 2 jam,
ditandai dengan melaporkan su- sesuai
pasien mengeluh hu badan kem- kebutuhan.
mual,Trombosit bali normal
Aktivitas kolabo-
: 78.000 mm3, dengan kriteria
ratif :
Leukosit : hasil :
a. Berikan obat
10.800 mm3, a. Mengkomu-
antiseptik,
pasien terdiak- nikasikan
sesuai dengan
nosis medis badan tidak
kebutuhan
DHF, mukosa terasa panas.
b. Anjurkan mandi
bibir kering, su- b. Suhu kulit
air hangat untuk
hu : 39oC. dalam
mengatasi
rentang nor-
gangguan suhu
mal.
tubuh, sesuai
c. Tidak
dengan kebu-
mengeluh
tuhan.

6
 mual. c. Aktivitas lain :
d. Menggam- a. Gunakan waslap
barkan cara dingin (atau
mengompres kantong es yang
e. Suhu kemba- dibalut dengan
li normal pakaian) pada
37oC askila, kening,
leher, dan lipat
paha.
b. Anjurkan
asupan cairan
oral.

D. Implementasi Keperawatan
Nama : An. R
Usia : 14 Tahun
Tgl Nomor Implementasi Respon T
Diagno t
d
sis
06/02/2020 3 a. Mendiskusik Subjektif : -
Jam 14.00 an dengan
Objektif :
dokter ten-
Kondisi pasien tam-
tang per-
pak lebih baik
lunya menin-
jau kembali
program
pengobatan
jika ber-
pengaruh pa-
da pola tidur.

7
 Tgl Nomor Implementasi Respon T
Diagno t
d
sis
Jam 16.00 3 b. Menentukan Subjektif : -
efek samping
Objektif :
pengobatan
pasien tampak sedang
pada pola
tidur.
tidur pasien.
Jam 19.00 3 c. Menjelaskan Subjektif :
pentingnya Pasien mengatakan
pola tidur merasa sedikit lebih
yang adekuat tenang setelah ber-
selama sakit. cerita.
4. Membantu
Objektif :
pasien, jika
a. Pasien sudah tidak
memung-
tampak gelisah.
kinkan ber-
b. Pasien mulai bisa
cerita. Me-
memejamkan ma-
nyebabkan
ta.
kurang tidur,
seperti
ketakutan,
masalah
yang tidak
terselesaikan,
dan konflik.

E. Evaluasi Keperawatan
Nama: An. R
Usia : 14 tahun
Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Soap) T

8

06/02/2020 Gangguan pola tidur
Jam 21.00 berhubungan dengan suhu
tubuh, keletihan, ketakutan sudah bisa tidur nyen-
akan insomnia, perubahan
jadwal tidur / bangun yang
sering di tandai dengan
pasien mengeluhsulit tidur,
tidak bisa tidur nyenyak,
setiap tidur selalu mudah
terbangun. Bicara tidak
semangat, wajah tampak
layu, terdapat lingkar
hitam dimata, menguap
berulang-ulang.
t
d
S:
Pasien mengatakan
yak.
O:
a. Pasien menunjukan
tindakan yang
dapat meningkat-
kan tidur/ istirahat.
b. Pasien tampak
segar
c. Tidak terdapat
lingkar hitam di
mata pasien.
d. Pasien tidak men-
guap berulang-
ulang.
e. Pasien berbicara
dengan semangat.

A:
Masalah sudah tera-
tasi.

P:
Hentikan intervensi

2.2 Proses Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Cairan

dan Elektrolit
Contoh Kasus :

9
 Tn. L berumur 65 tahun sejak 3 bulan yang lalu didiagnosa gagal ginjal
derajat 4. Saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit Airlangga pada hari ke 3.
Pada saat dilakukan pengkajian oleh perawat, pasien mengeluh sulit untuk
bernafas, hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya dyspnea berat dan otot
bantu nafas sternocleidomastoideus pada saat inspirasi, dan otot abdominalis
saat ekspirasi, Pernapasan 9x/menit. Tn. L juga mengeluh gatal, mual dan
muntah serta tidak nafsu makan. Pasien hanya mampu menghabiskan 1/3
porsi makan dan tampak adanya distensi abdomen. Edema di ekstremitas
bawah derajat 3, Berat badan naik 4kg dari Berat badan awal Malnutrisi
Rumah Sakit (60kg), suhu 37 derajat C, Tekanan darah 150/95 mmHg, nadi
135x/menit dan denyutnya kuat, terdapat asites, suara nafas creckles, distensi
vena juguler, kulit lembab, suara jantung terdapat suara tambahan S3 dan S4
(gallop). Hasil pengukuran Central Vena Pressure 15 mmHg, produksi urin
terakhir dalam rentang 5 jam sebanyak 120 cc berwarna gelap, hasil
pemeriksaan darah dan elektroloit menunjukkan hematokrit 35%, Blood
Urea Nitrogen 36 mg/dL, hasil Blood Gas Analyzer atau analisis gas darah
menunjukan hipoksemia (PCO2 28 mmHg) dan hasil pemeriksaan radiologis
terdapat edema dan kongesti vaskular pulmoner. Natrium 160 mmol/L, dan
berat jenis urin 1,010.

A. Pengkajian
1 Anamnesa
a. Identitas
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Tamatan : SMP
Diagnosis Medis : Gagal ginjal derajat 4
b. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sulit untuk bernafas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sulit untuk bernafas. Saat ini sedang dirawat
di Rumah Sakit Airlangga hari ke 3.

10
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
Gagal ginjal derajat 4 sejak 3 bulan yang lalu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang di sarankan dokter
melainkan pasien berusaha mencari obat-obat tradisional karena
keterbatasan biaya.
f. Riwayat Obat-obatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan yang di sarankan dok-
ter melainkan pasien berusaha mencari obat2 tradisional karena
keterbatasan biaya.
g. Pola Kebiasaan
Pasien mempunyai kebiasaan buruk merokok tapi sudah ber-
henti sejak 2008.
h. Psikososial Ekonomi
Pasien mempunyai koping yang baik, ia mau mematuhi apapun
yang disarankan oleh dokter dan percaya kepada dokter serta
tenaga kesehatan lain bahwa ia akan kembali sehat seperti sedia
kala. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang lain
seperti dengan pasien lain dalam satu ruangan. Hubungan
dengan masyarakat serta keluarga juga baik. Dan pasien meru-
pakan kelompok ekonomi menengah kebawah.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan
1) Keadaan umum : pasien terlihat disorientasi dan bingung.
2) Kesadaran : Somnolen.
3) TTV
- TD : 150/ 95 mmHg
- T : 37ᵒ C
- N : 135 x/menit
- RR : 29 x/menit
4) BB dari 60 kg ke 64 kg, TB : 182 cm, dan IMT: 19.32
b. Review of System

11
 1) B1 : Dipsneu, terdapat otot bantu nafas
sternocleidomastoideus (inspirasi) dan otot
abdominalis(ekspirasi), menggunakan cuping hidung,
suara nafascreckles, PaO2 : 72 mmhg, PCO2 40
mmHg, dengansaturasi oksigen 70%, HCO3 18
mEg/L
2) B2 : Terdapat suara tambahan S3 dan S4 positif
3) B3 : GCS= 446
4) B4 : output urin 24 cc/ jam, input cairan 1200cc/hari,
distensi abdomen
- Balance cairan = intake – output
= 1200 - 576
= 624 cc/hari
5) B5 : mual muntah, tidak nafsu makan, habis hanya 1/3
porsi makan
6) B6:udema ekstermitas bawah
- Skin :Gatal , lembab, terdapat banyak luka/
bekas garukan pada kulit
- Kardiovaskular : Terdapat suara tambahan S3 dan S4
positif
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium
1) Hematokrit : 35% (40% - 52%)
2) BUN : 36 mg/dL (8 – 20 mg/dL)
3) CVP : 15 mmHg
4) BGA : hipoksemia
5) Na : 160 mmol/L (135-145 mmol/L)
6) BJ Urin : 1,010
7) Albumin : 1,9
8) Albuminuria : 269 mg/dL
9) Kreatinin : 6 mg/dL
10) Eritrosit :10 / LPB

12
 11) Leukosit : 8/LPB
b. Hasil pemeriksaan radiologis
Ditemukan edema dan kongesti vaskuler pulmonar

B. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
Data Subjektif : Gagal ginjal de- Ketidakefektifan
1. Pasien mengeluh sulit rajat 4 pola nafas
untuk bernafas. ↓
2. Pasien mengatakan ses- Kerusakan
ak yang dirasakan fungsi ginjal
memberat saat pasien ↓
dalam posisi berbaring GFR menurun
dan membaik saat ↓
pasien duduk/berdiri Retensi cairan
↓
Data Objektif : Edema
1. RR 29x/ menit ↓
2. Nadi 135x/menit Cairan masuk ke
denyutnya kuat paru
3. Sesak nafas dengan ↓
karakteristik dangkal, Edema dan
cepat kongesti vasku-
4. Orthopnea lar pulmoner
5. Pernapasan cuping ↓
hidung. Disfusi O2 dan
6. Hasil pemeriksaan fisik CO2 terganggu
paru : ↓
a. Inspeksi : adanya Hiperventilasi
dispneu berat,
pengunaan otot

13
 bantu nafas ster-
nocleidomastoideus
saat inspirasi dan
otot abdominalis
saat ekspirasi
b. Palpasi : taktil
fremitus teraba
kanan kiri lemah
c. Perkusi :redup
d. Auskultasi: suara
nafas creckles
7. Hasil pemeriksaan radi-
ologis, Terdapat edema
dan kongesti vaskular
pulmoner
Data Subjektif : Disfungsi ginjal Kelebihan volume
Pasien mengeluh sulit untuk ↓ cairan
bernafas Mekanisme
regulasi cairan &
Data Objektif : elektrolit ter-
1. Tampak adanya edema ganggu
di ekstremitas bawah ↓
derajat 3 Peningkatan vol-
2. Terdapat asites ume interstisial
3. Peningkatan BB men- ↓
jadi 64 kg Retensi cairan
4. TD 150/95 mmHg ↓
5. Nadi 135x/menit Edema dan asites
denyutnya kuat ↓
6. Distensi vena jugularis Kelebihan vol-
7. CVP 15 mmHg ume cairan
8. Hematokrit 35%

14
9. BUN 36 mg/dL
10. Natrium 160 mmol/L
11. Output urine 24 cc/jam
dan 576 cc/hari, urine
berwarna gelap
12. Intake total 1200 cc/hari
13. Balance cairan
= intake - output
= 1200-576= 624 cc
(lebih dari kebutuhan
tubuh)
Data Subjektif : CKD Gangguan Per-
Pasien mengeluh sulit ↓ tukaran Gas
bernafas (dispnea berat) Peningkatan Re-
tensi Na & H2O
Data Objektif : ↓
1. pH = 6 (N=7,35-7,45) CES meningkat
2. pernafasan dangkal dan ↓
cepat Tekanan kapiler
3. PaO2 = 72 mmHg (N= naik
80-95 mmHg) ↓
4. HCO3- = 18 mEq/L Vol. Interstisial
(N=22-26 mEq/L ) naik
5. Saturasi O2 = 70% ↓
(N=95-99%) Edema
6. PCO2 = 28 mmHg ↓
(N=35-45 mmHg) Preload naik
7. Pasien menggunakan ↓
nafas cuping hidung Beban jantung
naik
↓
Hipertrofi ven-

15
 trikel kiri
↓
Payah jantung
kiri
↓
Bendungan atri-
um kiri naik
↓
Tekanan vena
pulmonaria
↓
Kapiler paru
naik
↓
Edema paru
↓
Gangguan per-
tukaran gas
Data Subjektif : gangguan fungsi Nutrisi kurang dari
pasien mengeluh mual dan ginjal kebutuhan tubuh
muntah, tidak nafsu makan ↓
gangguan kese-
Data Objektif: imbangan asam
a. Hasil dari Atopometri, basa
Biochemical, Clinical, ↓
Dietary: asidosis
a. BB 64 kg, TB 182 metabolik
cm, IMT 19,32 ↓
b. Albumin 1,9 gr/dL asam lambung
(rendah, nilai nor- meningkat
mal 3.4-5.0 gr/dL) ↓
c. Mulut dan mukosa iritasi mukosa

16
 bersih dan lembab, lambung
Abdomen distensi ↓
(+) mual muntah
d. Nafsu makan ↓
menurun, porsi nafsu makan
makan tidak habis, menurun
dari porsi yang ↓
disediakan pasien nutrisi kurang
menghabiskan 1/3 dari kebutuhan
porsi
Data Subjektif : gagal ginjal Resiko kerusakan
Pasien mengeluh gatal kronik integritas kulit
↓
Data Objektif : Kerusakan
BUN yaitu 36 mg/dL fungsi filtrasi
ginjal
↓
Ureum gagal di
sekresi
↓
Ureum dalam
darah tinggi
↓
uremia
↓
Timbul rasa ga-
tal atau pruritus,
kulit kering
↓
Resiko pasien
untuk mengga-
ruk

17
 ↓
Resiko kerusa-
kan integritas
kulit
Data Subjektif : Gagal ginjal St 4 Risiko ketidakseim-
Pasien mengeluh mual dan ↓ bangan elektrolit
muntah Kerusakan
mikroskopis gin-
Data Objektif : jal
1. Na = 160 mmol/L ↓
2. K = 4,8 mEq/L Kerusakan ne-
3. Cl= 84 mEq/L fron
4. Ca = 9 mg/dl ↓
5. Bradikardi= 135x/menit Terganggunya
6. Hipertensi= 150/95 pengaturan kese-
mmHg imbangan el-
7. Edema ektrolit
8. Kenaikan BB= 4 kg ↓
Kontrol ekskresi
elektrolit tidak
stabil
↓
Peningkatan atau
penurunan el-
ektrolit serum

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan edema dan
kongesti vaskular pulmoner
2. Kelebihan volume cairan dan gangguan mekanisme regulator
sekunder akibat gagal ginjal
3. Gangguan Pertukaran Gas danperubahan membran alveolar-kapiler

18
 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan penurunan keinginan untuk
makan, sekunder dan akibat anoreksia, mual dan muntah
5. Resiko kerusakan intergritas kulit behubungan dengan perubahan
metabolic
6. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan pening-
katan atau penurunan serum elektrolit sekunder dengan keruskan
fungsi ginjal.

D. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosis :
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan edema dan
kongesti vaskular pulmoner
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, pola pernapa-
san pasien normal / stabil
Kriteria Hasil :
b. Pasien melaporkan merasa nyaman saat bernapas.
c. RR dan nadi pasien normal dan teratur
d. Tidak ada suara nafas abnormal
e. Pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan
f. Pasien tidak bernafas dengan cuping hidung.
Intervensi Rasional
Penilaian berkelanjutan
1. Kaji frekuensi dan kedalaman 1. Frekuensi dan irama
nafas paru setidaknya setiap 4 pernapasan yang men-
jam. galami perubahan
2. Lakukan auskultasi suara merupakan tanda awal
nafas setidaknya setiap 4 jam munculnya kesulitan
3. Kaji adanya dyspnea pada saat bernafas.
istirahat maupun aktivitas dan 2. Untuk mendeteksi pe-
catatan setiap perubahan. rubahan suara napas
4. Monitor pola pernapasan atau adanya suara nafas

19
 pasien : yang abnormal
a. Bradypnea (respirasi lam- 3. Untuk menentukan tol-
bat) eransi aktivitas
b. Takipnea (peningkatan la- 4. Untuk mengidentifikasi
ju pernapasan) secara dini adanya
c. Hiperventilasi (pening- gangguan pola nafas
katan laju pernapasan atau pada pasien
volume tidal, atau 5. Otot-otot aksesori in-
keduanya) spirasi biasanya tidak
d. Kussmaul (pernapasan da- terlibat dalam pernapa-
lam dengan frekuensi ce- san normal.
pat, normal atau lambat)
e. Cheyne - Stokes (satu sisi
pernafasan mendalam dan
cepat, sisi lain mengalami
apnea)
f. Apneusis (inhalasi
maksimal berkelanjutan
dengan jeda)
5. Kaji adanya penggunaan otot
bantu napas (misalnya otot
sternokleidomastoid, abdo-
men, diafragma) .
Intervensi terapi
1. Posisikan pasien dengan nya- 1. Meningkatkan kenya-
man serta posisikan duduk manan dan posisi duduk
dengan kesejajaran tubuh yang memungkinkan pasien
tepat untuk pola pernapasan untuk mengoptimalkan
optimal jika tidak ada kontra- ekspansi paru-paru
indikasi. dengan baik.
2. Berikan oksigen yang adekuat 2. Oksigen tambahan
sesuai indikasi dan kebutuhan membantu mengurangi

20
 pasien.
3. Memastikan bahwa sistem
pengiriman atau sirkulasi O2
pasien lancer
4. Menjaga jalan napas yang ad-
ekuat dengan mendorong
pasien untuk membersihkan
sekresi sendiri dengan batuk
yang efektif. Jika sekret tidak
bisa dibersihkan dengan batuk
efektif, lakukan suctioning un-
tuk mengosongkan.
5. Ajarkan pasien mengenai :
a. Pursed-lip breathing
b. Abdominal breathing
c. Melakukan teknik
relaksasi
d. Mengambil obat yang
diresepkan untuk memas-
tikan ketepatan dosis,
frekuensi dan pemantauan
efek samping
e. Penjadwalan kegiatan un-
tuk menghindari kelelahan
dan menyediakan waktu
istirahat .
6. Mengevaluasi kesesuaian
pelatihan otot inspirasi.
7. Anjurkan pasien untuk mem-
peroleh waktu istirahat yang
cukup .
8. Berikan ketenangan dan bantu
21
hipoksemia dan me-
ringankan gangguan
pernapasan
3. Sehingga oksigen ter-
salurkan secara contin-
uously dan pasien tidak
desaturate.
4. Pada pasien dengan
penumpukan secret pa-
da jalan nafas dapat
menyebabkan sesak
nafas atau gangguan po-
la nafas lainnya.
5. Langkah-langkah ini
memungkinkan pasien
untuk berpartisipasi da-
lam mempertahankan
status kesehatan dan
meningkatkan ventilasi.
6. Untuk meningkatkan
kontrol sadar otot-otot
pernapasan.
7. Untuk mencegah dysp-
nea akibat kelelahan
dan mengurangi kebu-
tuhan oksigen
8. Sesak nafas dapat
mengakibatkan tim-
bulnya kecemasan.
9. Untuk membantu pasien
mengatasi gangguan po-
la nafas yang dialami
 pasien mengatasi kecemasan
yang dialami selama episode
akut gangguan pernapasan.
9. Berikan pelatihan relaksasi
yang sesuai (misalnya bio-
feedback atau relaksasi otot
progresif)
10. Bantu pasien dalam
melakukan ADL sesuai kebu-
tuhan
11. Dorong pasien untuk
menggunakan pernapasan di-
afragma pada pasien dengan
penyakit kronis.
12. Gunakan manajemen nyeri
yang sesuai termasuk teknik
nafas dalam.
13. Mengantisipasi kebutuhan un-
tuk intubasi dan ventilasi
mekanik
Edukasi
1. Jelaskan semua prosedur sebe- 1.
lum melakukan .
2. Jelaskan efek memakai paka-
ian ketat.
3. Jelaskan penggunaan terapi
O2, termasuk jenis,
penggunaan peralatan, dan
pentingnnya pemeliharaan.
4. Berikan informasi tentang obat
meliputi indikasi, dosis, frek-
uensi, dan efek samping.
22
10. Untuk menghemat en-
ergi dan menghindari
kelelahan dan kelelahan
11. Untuk mengoptimalkan
pola pernafasan pasien
sesuai dengan kondisi
dan kemampuan pasien
12. Untuk menghilangkan
rasa sakit dan mening-
katkan kemampuan
pasien dalam nafas da-
lam.
13. Jika pasien tidak dapat
mempertahankan per-
tukaran gas yang me-
madai dengan pola
pernapasan yang saat
ini dirasakan pasien.
Untuk mengurangi
kecemasan pasien dan
meningkatkan
pengetahuan pasien
2. Agar pola pernapasan
tidak terganggu.
3. Kurangnya informasi
yang terkait dengan
penggunaan oksigen di
rumah, penyimpanan,
atau tindakan pencega-
5. Tinjau kemampuan pasien
terkait perawatan di rumah dan 4.
indikasi jika pasien perlu diru-
juk ke instansi kesehatan.
6. Jelaskan faktor lingkungan
yang dapat memperburuk
kondisi paru pasien (misalnya
serbuk sari dan perokok pasif)
dan membahas faktor-faktor
pencetus yang mungkin
(misalnya, alergen dan stres
emosional)
7. Jelaskan gejala dan tanda in-
feksi yang dapat menyebabkan
timbulnya masalah.
8. Ajarkan pasien atau pengasuh
mengenai pernapasan, batuk,
dan teknik splinting yang te-
pat.
9. Ajarkan pasien bagaimana
cara menghitung pernapasan
sendiri dan kaitan frekuensi
pernapasan dengan toleransi
aktivitas.
10. Ajarkan pasien kapan harus
menarik dan menghembuskan
napas saat melakukan aktivitas 8.
berat.
23
han perlu ditangani.
Meningkatkan pema-
haman pasien mengenai
pengobatkan sehingga
diharapkan pasien dapat
meningkatkan pula
kepatuhan pasien dalam
menjalani pengobatan.
5. Untuk mempertahankan
perawatan yang adekuat
setelah keluar dari ru-
mah sakit dan pasien
dapat memahami
tatalaksana dini saat
pasien mengalami pem-
beratan gejala.
6. Mencegah terjadinya
kekambuhan gejala
dengan menghindari
factor pencetus
Infeksi pernafasan akan
meningkatkan kerja
pernapasan
7. Untuk memudahkan
pembersihan secret
yang adekuat.
Pasien memahami ka-
pan harus membatasi
kegiatan dalam hal
keterbatasan sendiri dan
pengaruhnya terhadap
pernafasan
 9. Teknik pernapasan yang
tepat selama latihan
penting dalam memper-
tahankan pertukaran gas
yang memadai
2. Diagnosis :
Kelebihan volume cairan dan gangguan mekanisme regulator
sekunder akibat gagal ginjal.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharap-
kan terjadi keseimbangan cairan dan tidak ada edema pada tubuh
serta pengeluaran urin kembali normal
Kriteria Hasil:
a. Output dan input cairan seimbang (1-2cc/kg BB/jam)
b. Tekanan darah normal (100-120/60-90 mmHg)
c. Denyut nadi normal (80-100 x/menit)
d. Tidak terjadi asites dan edema ekstremitas
e. Berat Badan kembali stabil
f. Penegangan pada vena jugularis tidak teraba
g. Hematokrit dan BUN dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji status cairan: Pengkajian merupakan data
1 Timbang BB setiap hari dan dasar dan berkelanjutan un-
pantau kecenderungannya tuk memantau perubahan dan
2 Pertahankan catatan asupan mengevaluasi intervensi
dan haluaran yang akurat
3 Pantau hasil laboratorium
yang relevan terhadap retensi
cairan (peningkatan BUN,
penurunan hematokrit)
4 Pantau indikasi kelebihan
cairan (edema, peningkatan

24
 CVP, dintensi vena jugularis,
dan asites)
Ajarkan pasien tentang penyebab
dan cara mengatasi edema; pem-
batasan diet; dan penggunaan, do-
sis, dan efek samping obat yang
diprogramkan
Manajemen cairan (NIC) : Anjur-
kan pasien untuk puasa, sesuai
dengan kebutuhan
Tinggikan ekstremitas yang edema
Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam Untuk mengurangi terjadinya
Kolaboratif :
Lakukan dialysis
Konsultasikan dengan ahli gizi un-
tuk memberikan diet dengan kan-
dungan protein yang adekuat dan
pembatasan natrium
Konsultasikan ke dokter jika tanda
dan gejala kelebihan volume cairan yang lebih lanjut dari dokter
menetap atau memburuk
Berikan diuretic
3. Diagnosis :
25
Pasien memahami tentang
penyebab dan dapat
mencegah peningkatkan
cairan
Puasa untuk membatasi
cairan yang masuk
Meningkatkan aliran balik
vena
edema
Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih
Pemberian diet yang sesuai
untuk mengurangi asupan
cairan
Untuk mendapatkan terapi
Diuretik bertujuan untuk
menurunkan volume plasma
dan menurunkan retensi
cairan sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema
Gangguan Pertukaran Gas dan perubahan membran alveolar-kapiler
Tujuan:
Dalam waktu 1x 24 jam pertukaran gas akan kembali efektif
Kriteria hasil:
a. TTV dalam batas normal
b. GDA dalam batas normal
c. Menunjukkan ventilasi yang adekuat
d. Oksigenasi adekuat
e. Perbaikan distres pernafasan
Intervensi
Mandiri
1. Kaji suara paru; frekuensi
napas, kedalaman, dan usaha
napas; dan penggunaan otot
bantu nafas
2. Pantau saturasi O2 dengan
oksimeter nadi
3. Pantau hasil gas darah
(misalnya, kadar PaO2 yang
rendah, dan PaCO2 yang
tinggi menunjukkan perna-
pasan)
4. Pantau kadar elektrolit
5. Pantau status mental (misal-
nya, tingkat kesadaran, ge-
26
Rasional
Memantau dan mengatasi ma-
salah potensial. Pengkajian
fungsi pernafasan dengan in-
terval yang teratur adalah
penting karena pernafasan
yang tidak efektif dan adanya
kegagalan dapat berkembang
dengan cepat dan sebagai in-
dikator keefektifan
penggunaan alat penunjang
Untuk mengukur hemoglobin
yang tersaturasi oleh oksigen
Untuk mengetahui adanya ke-
lainan fungsi pertukaran gas
Untuk mengetahui elektrolit
sebagai indikator keadaan sta-
tus cairan
Hipoksemia sistemik dapat di-
tunjukkan pertama kali oleh
 lisah, dan konfusi) gelisah dan peka rangsang
kemudian oleeh penurunan
mental progesif
6. Manajemen jalan napas Mempertahankan pernafasan
(NIC) yang adekuat
a. Identifikasi kebutuhan
pasien terhadap
pemasangan jalan napas
aktual atau potensial
b. Auskultasi suara nafas,
tandai area penurunan
atau hilangnya ventilasi
dan adanya bunyi tam-
bahan
c. Pantau status pernapa-
san dan oksigenasi
sesuai dengan kebu-
tuhan
7. Pengaturan hemodinamik pemantauan terus menerus ter-
(NIC) hadap status hemodinamik,
a. Auskultasi bunyi jan- respirasi, dan tanda-tanda vital
tung lain akan menjamin early de-
b. Pantau dan dokumenta- tection bisa dilaksanakan
sikan frekuensi, irama, dengan baik sehingga dapat
dan denyut jantung mecegah pasien jatuh kepada
c. Pantau adanya edema kondisi lebih parah.
perifer, distensi vena
jungularis, dan bunyi
jantung S3 dan S4
d. Pantau fungsi alat pacu
jantung, jika sesuai
8. Ajarkan pada klien teknik Untuk meningkatkan ekspansi

27
 bernapas dan relaksasi dada maksimal sehingga mu-
dah bernafas, yang meningkat-
kan kenyamanan fisiolo-
gi/psikoologi
9. Jelaskan pada klien alasan Pemberian oksigen bisa men-
pemberian oksigen dan tin- gurangi distres respirasi dan
dakan lainnya sianosis
10. Manajemen jalan nafas Jalan nafas yang
a. Ajarkan tentang batuk lengket/kolaps menurunkan
efektif jumlah alveoli yang berfungssi,
b. Ajarkan kepada pasien secara negatif mempengaruhi
bagaimana pertukaran gas
menggunakan inhaler
yang dianjurkan, sesuai
dengan kebutuhan
Kolaboratif :
1. Konsultasikan dengan dokter Sebagai bahan evaluasi setelah
tentang pentingnya pemerik- melakukan intervensi
saan gas darah arteri (GDA)
dan penggunaan alat bantu
yang dianjurkan sesuai
dengan adanya perubahan
kondisi pasien
2. Laporkan perubahan pada Sebagai bahan evaluasi setelah
data pengkajian terkait melakukan intervensi
(misalnya sensorium pasien,
suara napas, pola napas, ana-
lisis gas darah arteri, sputum,
dan efek obat)
4. Diagnosis :
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan keinginan untuk
makan, sekunder akibat: anoreksia, mual dan muntah

28
Tujuan :
Dalam 2x24 jam individu dapat mencerna kebutuhan nutrisi harian
sesuai dengan tingkat aktivitas dan kebutuhan metabolik serta mam-
pu mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan BB stabil dan hasil laboratorium albumin normal
b. Mual dan muntah berkurang sampai hilang
c. Nafsu makan meningkat
Intervensi Rasional
1. Tentukan kebutuhan kalori 1. Membantu dalam men-
harian yang realistis dan ad- gidentifikasi asupan dan
ekuat. Konsultasikan hal ini kebutuhan diet
dengan ahli gizi.
2. Timbang berat badan setiap 2. Mengetahui kondisi fisik
hari; pantau hasil pemerik- umum pasien
saan laboratorium.
3. Jelaskan pentingnya nutrisi 3. Membantu pasien menge-
yang adekuat. Diskusikan tahui kebutuhan asupan
bersama klien mengenai tar- makanannya
get asupan untuk setiap
makan besar dan kudapan.
4. Anjurkan klien untuk 4. Membantu memperkaya
menggunakan rempah- rasa dan aroma makanan
rempah
5. Ciptakan suasana yang me- 5. Menimbulkan rasa nyaman
nyenangkan dan santai un- pasien
tuk makan
6. Berikan makanan dalam 6. Mengurangi rasa kembung
porsi kecil tapi sering
7. Berikan dorongan hygiene 7. Higiene oral yang tepat
oral yang baik sebelum dan mencegah bau mulut dan
setelah makan rasa tidak enak akibat

29
 mikroorganisme, memban-
tu mencegah stomatitis.
8. Kolaborasi pemberian anti- 8. Untuk mengatasi mual
emetik muntah, untuk memper-
baiki mukosa lambung
5. Diagnosis :
Resiko kerusakan intergritas kulit behubungan dengan perubahan
metabolic
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak menujukan
tanda –tanda adanya kerusakan integritas kulit
Kriteria Hasil :
a. Kelembapan kulit normal
b. Tidak ditemukannya luka pada kulit
Intervensi Rasional
Mendeteksi adanya dehidrasi atau
Pantau masukan cairan dan hidrasi berlebih yang
hidrasi kulit mempengaruhi sirkulasi dan ntegri-
tas pada tingkat selulerasi
Bila kulit kering, uanjurkan Penggunaan lotion dapat menjaga
klien untuk menggunakan kelembapan kulit
lotion
Pertahahan kan kondisi ku- Mencegah terjadinya kerusakan
ku pasien selalu pendek, dan dermal akibat garukan
penggunaan sarung tangan
saat tidur

Anjurkan klien Mencegah iritasi dermal langsung

menggunakan pakaian katun dan meningkatkan evaporasi lembab
longgar pada kulit.

Kolaboratif:
Pemberian salep atau krim Menurunkan rasa gatal.

30
 untuk mengatasi rasa gatal
( Lanolin, aquaphor)
6. Diagnosis :
Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan pening-
katan atau penurunan serum elektrolit sekunder dengan keruskan
fungsi ginjal
Intervensi Rasional
Pantau hasil laboratorium
nilai elektrolit serum darah Monitoring elektrolit
pasien

Pantau tanda dan gelaja Tanda dan gejala penting untuk

adanya peningkatan kadar diketahui agar saat terjadi bisa ter-
elektrolit serum pada pasien tangani dengan cepat

Pantau masukan dan halu- Memperhitungkan balance cairan

aran cairan

Pantau EKG pasien, Mencegah terjadinya aritmia jan-

dicurigai akan mengalami tung
gangguan pada jantung apa-
bila pasien mengalami
hiperkalemia.

Kolaboratif:
Kolaborasi dengan dokter Mencegah agar tidak terjadi
tindakan pemberian medi- gangguan elektrolit
kamentosa sebagai
pencegahan
Kolaborasi dengan ahli gizi Meminimalisir gangguan elektrolit
untuk mengatur pemberian yang mungkin saja terjadi
makanan dengan pembata-
san elektrolit yang sesuai
untuk pasien

31
E. Evaluasi
1. Pola nafas kembali normal, ditunjukkan dengan:
a. Frekuensi pernapasan pasien dalam batas normal.
b. Pasien menunjukkan baik secara lisan atau melalui perilaku,
perasaan nyaman saat bernapas..
c. Pasien melakukan teknik pernafasan yang tepat dengan tidak
mengunakan otot bantu nafas.
d. Pasien menunjukkan ekspansi paru maksimum dengan ventilasi
yang memadai.
e. Ketika pasien melakukan ADL, pola pernapasan tetap normal.
2. Volume cairan kembali normal, ditunjukkan dengan:
a. Pasien tidak tampak adanya edema dan asites
b. Pasien menunjukkan adanya peningkatan berat badan
c. Pasien menunjukkan adanya pengeluaran urin dalam jumlah
yang normal
d. Pada pemeriksaan menunjukkan TTV dan hasil lab yang men-
dekati normal
3. Nutrisi terpenuhi
4. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
5. Pasien tidak tidak menunjukkan tanda tanda kerusakan integritas ku-
lit
6. Hasil koreksi elektrolit dalam batas normal

32
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B, J., Ladwig, G, B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Applicationto Clinical Practice. 14th
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr. A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care. 4th Ed. Phila-
delphia: F. A. Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classifica-
tion 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K.L., Maramba, P. J. (2012).
Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Wom-
en’s, Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company.

Carpenito, Lynda Juall. 2012. Diagnosa Keperawatan: Buku Saku Keperawatan Ed 13.
Jakarta: EGC
Gulanick, Meg & Myers, Judith L. Nursing Care Plans : Nursing Diagnosis and Inter-
vention 5th ed. Elsevier Mosby 2002
Gulanick, Meg. Nursing Care Plans : Nursing Diagnosis and Intervention 6th ed Else-
vier Mosby 2006
Hartono, Andry. 2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit Ed 2. Jakarta: EGC
Horne, Mima M & Swariengen, Pamela L. 2001. Seri Pedoman Praktis : Keseimbangan
Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa Edisi 2. Jakarta: EGC
NANDA Internasional (2012) Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Morton, Patricia G, Fontaine, Dorrie, Hudak, Caroline M, & Gallo, Barbara M (2013)
Keperawatan Kritis Volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

33
Muttaqin, Arief. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta: Salemba Medika
Padula, C.A., et al. A Home-Based Nurse-Coached Inspiratory Muscle Training Inter-
vention in Heart Failure,Applied Nursing Research, 22(1):18–25, February
2009.
Tamsuri, A. 2008. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith,M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperwatan : Diagnosis NANDA, In-
tervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta: EGC MEDICAL PUB-
LISHER

34