PEMERINTAH TIYUH SUKA JAYA

KECAMATAN GUNUNG AGUNG

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Alamat : Jln. Seno Tiyuh Suka Jaya Kecamatan Gunung Agung Kabupaten Tulang Bawang Barat

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMER : 140/ 342/SKJ/GA/BD/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Tiyuh Suka Jaya Kecamatan Gunung Agung
Kabupaten Tulang Bawang Barat menerangkan dengan sesungguhnya :

I. Bapak
Nama : SAIRUN (Almarhum)
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

II. IBU
Nama : KATINEM (Almarhum)
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

III. Nama – nama tersebut diatas adalah benar – benar oarang tua dari :
Nama : KUTIK
Tempat Tgl Lahir : Blitar, 20 Oktober 1919
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Tulang Bawang Barat

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Tiyuh Suka Jaya Kecamatan Gunung Agung
Kabupaten Tulang Bawang Barat dan sepanjang pengetahuan kami baik langsung maupun tidak
langsung selama di Tiyuh Suka Jaya Beradat istiadat baik dan belum pernah terlibat dalam Gerakan
G.30 S/PKI dan gerakan lainnya yang bertentangan dengan Pancasila dan undang-undang Dasar 1945.
Adapun Surat keterangan tertsebut adalah untuk persaratan Pemberkasan Persyaratan Pendaftaran
TNI-AD

Demikian surat keterangan Bersih diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI : suka jaya

PADA TANGAL : 3 juli 2019
Kepala Tiyuh Suka Jaya

TUKIMUN

Mengetahui
Camatgunung Agung Komandan Koramil 412-03/TBB Kapolsek Gunung Agung

MARJUKI, SP EDY SUBARYAT TRI HANDOKO

NIP. 1963033081987091001 ARM.NRP 547797 AKP. NRP 75020155