RANCANGAN MODEL DOKUMENTASI SOAP DENGAN

PENDEKATAN 7 LANGKAH VARNEY PADA ANC KUNJUNGAN

AWAL DAN ULANG

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu : Ibu Wiwin Widayani, SST. M.Keb

Disusun oleh :

Kelompok 4

Tingkat II-B

Devi Apriyanti P173241180

Nanda Ayu Wulan P17324118021

Siti Munawaroh P173241180

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANDUNG

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN BANDUNG
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan-Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini.

Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata kuliah

Dokumentasi Kebidanan. Tujuan lain dari penyusunan makalah ini adalah untuk
mengetahui sejauh mana kemampuan akademis serta meningkatkan rasa tanggung
jawab seorang mahasiswa.

Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu
demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga
dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi
manfaat kepada semua pihak. Terima kasih.

Bandung, Februari 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I.................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
A. Latar Belakang.......................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..................................................................................................2
C. Tujuan Penulisan....................................................................................................2
BAB II...............................................................................................................................3
KAJIAN TEORI................................................................................................................3
A. Kunjungan awal......................................................................................................3
B. Rancangan model dokumentasi SOAP ANC kunjungan awal................................11
C. Kunjungan ulang...................................................................................................15
D. Rancangan model dokumentasi SOAP ANC kunjungan ulang..............................21
BAB III............................................................................................................................23
PENUTUP.......................................................................................................................23
A. Kesimpulan.................................................................................................................23
B. Saran...........................................................................................................................23
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................24

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyebab masalah tingginya AKI dan AKB di indonesia ada dua yaitu
penyebab langsung dan tidak langsung. Beberapa penyebab tidak langsung
terbagi dalam tiga T yakni terlambat mengambil keputusan, terlambat ke
tempat rujukan serta terlambat memberi pertolongan di tempat rujukan.
Untuk penyebab langsung kematian ibu di Indonesia, seperti halnya di negara
lain adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia. Perdarahan dan infeksi sebagai
penyebab kematian, sebenarnya tercakup pula kematian akibat abortus
terinfeksi dan partus lama. Hanya sekitar 5% kematian ibu disebabkan oleh
penyakit yang memburuk akibat kehamilan, misalnya penyakit jantung dan
infeksi yang kronis. Demikian juga dengan ibu – ibu yang termasuk dalam
lima terlalu yakni terlalu muda, terlalu tua, terlalu banyak, terlalu sering, serta
terlalu dekat jaraknya, ini berisiko tinggi terhadap kematian.
Angka kematian ibu dan bayi merupakan tolak ukur dalam menilai
derajat kesehatan suatu bangsa, oleh karena itu pemerintah sangat
menekankan untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi melalui
program-program kesehatan. Dalam pelaksanaan program kesehatan sangat
dibutuhkan sumber daya manusia yang kompeten, sehingga apa yang menjadi
tujuan dapat tercapai. Bidan sebagai suatu sumber daya manusia bidang
kesehatan menupakan ujung tombak atau orang yang berada di garis terdepan
yang berhubungan langsung dengan wanita sebagai sasaran program. Dengan
peran yang cukup besar ini maka penting kiranya bagi bidan untuk senantiasa
meningkatkan kompetensinya melalui pemahaman mengenai asuhan
kebidanan mulai dari wanita hamil dampai nifas serta kesehatan bayi.
Berdasarkan hal diatas, maka peranan bidan adalah memberikan
pelayanan asuhan manajemen kehamilan dengan menerapkan pelayanan
kebidanan yang bermutu tinggi. Seorang ibu hamil membutuhkan informasi
tentang kehamilannya, baik itu ibu yang mengandung dan janin yang ada

1
 didalam kandungannyadan asuhan pelayanan yang dilakukan merupakan
prosedur rutin untuk membina suatu hubungan dalam proses pelayanan pada
ibu hamil untuk persiapan persalinan.

B. Rumusan Masalah
1) Apa yang dimaksud dengan kunjungan awal?
2) Apa yang dimaksud dengan kunjungan ulang?
3) Bagaimana rancangan model dokumentasi SOAP ANC pada kunjungan
awal dan kunjungan ulang ?

C. Tujuan Penulisan
1) Untuk mengetahui bagaimana kunjungan awal pada ANC
2) Untuk mengetahui bagaimana kunjungan ulang pada ANC
3) Untuk mengetahui bagaimana rancangan model dokumentasi SOAP ANC
kunjungan awal dan kunjungan ulang

BAB II

KAJIAN TEORI

2
A. Kunjungan awal
1. Pengertian kunjungan awal

Kunjungan awal kehamilan adalah kunjungan yang dilakukan oleh ibu

hamil ke tempat bidan pada trimester pertama yaitu pada minggu pertama
kehamilan hingga sebelum minggu ke-24.

2. Tujuan Kunjungan Awal

Tujuan dari kunjungan awal yakni sebagai berikut.

a. Mendapatkan perawatan kehamilan.

b. Memperoleh rujukan konseling genetic.

c. Menentukan apakah kehamilan akan dilanjutkan atau tidak.

d. Menentukan diagnosis ada/tidaknya kehamilan.

e. Menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan.

f. Menentukan status kesehatan ibu dan janin.

g. Menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/tidaknya factor

resiko kehamilan.

h. Menetukan rencana pemeriksaan/penatalaksaan selanjutnya.

B. Kunjungan ulang

1. Pengertian Kunjungan Ulang

Yang dimaksud dengan kunjungan ulang adalah kontak ibu hamil dengan
tenaga kesehatan yang kedua dan seterusnya untuk mendapatkan pelayanan

3
antenatal sesuai dengan standar antenatal selama 1 periode kehamilan berlangsung
(PWS-KIA)

2. Tujuan
Tujuan kunjungan ulang difokuskan pada pendekteksi komlikasi mempersiapkan
kelahiran, dan kegawatdaruratan.
Ada beberapa tujuan kunjungan ulang kehamilan yaitu
a. Mendeteksikan komplikasi-komplikasi.
b. Mempersiapkan kelahiran dan kegawatdaruratan.
c.Pemeriksaan fisik yang difokuskan pada pendeteksian komplikasi,
mempersiapkan kelahiran, dan kegawatdaruratan. Jadwal kunjungan
ulang sebaiknya :
1) Sampai dengan 28 mg usia kehamilan, setiap 4 mg.
2) Antara 28-36 mg usia kehamilan, setiap 2 mg.
3) Antara 36 mg sampai kelahiran, setiap minggu.
Isi kunjungan ulang yang harus dilakukan adalah :
1) Riwayat kehamilan sekarang Gerakan janin Setiap masalah atau
tanda-tanda bahaya keluhan-keluhan lazim dalam kehamilan,
kekhawatiran-kekhawatiran lain Selama pengambilan riwayat,
bidan tetap membina hubungan saling percaya dengan ibu dan
keluarganya.
2) Pemeriksaan fisik Berat badan Tekanan darah
Pemeriksaan ekstermitas bawah (oedema, refleks tendon,
varicositis dan tanda homan) Pengukuran tinggi fundus uteri
(setelah 12 mg dengan palpasi, setelah 22 mg dengan pita ukuran)
Maneuver Leopold untuk mendeteksi kelainan letak (setelah 36
mg) DJJ (setelah 18 mg)
Penelitian membuktikan bahwa pemeriksaan tekanan darah secara
rutin merupakan cara yang efektifuntuk mendeteksi preeklampsi.
Penelitian juga membuktikan bahwa perkembangan bayi dapat
dimonitor dengan menggunakan pengukuran tinggi fundus.

4
 3) Pemeriksaan laboratorium Protein urin Hasil penelitian
menunjukkan bahwa penapisan rutin protein urin merupakan cara
efektif mendeteksi preeklampsi.
4) Pemeriksaan panggul
Lakukan pelvimetri klinis pada akhir trimester III jika panggul
perlu dievaluasi kembali Lakukan pemeriksaan vagina jika ada
indikasi/ ibu memiliki tanda-tanda kurang bulan.

C. Contoh rancangan model SOAP ANC kunjungan awal dan kunjungan

ulang

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. E UMUR KEHAMILAN 12 MINGGU

DI PUSKESMAS BATUJAJAR
TAHUN 2019

No. Medrec : 0006410

Tanggal/ jam pengkajian : 18-10-19 / 10.00 WIB
Nama pengkaji : Siti Munawaroh

Identifikasi Data Dasar

A. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama Istri : Ny. E Nama Suami : Tn. A
Umur : 25 Tahun Umur : 27
Tahun
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :
Pegawai Swasta
Alamat : Kp. Selacau RT 01 RW 13 Ds. Selacau Batujajar Barat
2. Alasan Kunjungan Saat Ini/Keluhan
Ibu mengeluh mengalami pusing dan mual sejak 2 hari yang lalu, pada
pagi hari.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun Banyaknya : 3-4 kali ganti
pembalut
Lamanya : 5 hari Masalah : tidak ada
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
GPA : G1P0A0

5
 Umur kehamilan : 12 Minggu
HPHT : 22-07-2019
TP : 29-04-2019
Gerakan janin : Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin
Obat yang dikonsumsi : Tablet Fe dari Puskesmas
Imunisasi TT : TT1
5. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Ini adalah kehamilan ibu yang pertama.
6. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung dan asma. Serta tidak ada riwayat ketergantungan
merokok.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam tidak memiliki HIV hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung dan asma.
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan metode KB apapun.
9. Aktivitas Sehari-hari
Nutrisi : Makan 2 kali sehari dengan porsi sedikit, jenis nasi, lauk
pauk, sayur dan
Buah
Hidrasi : Minum  6-7 gelas air putih
Eliminasi : BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak
BAK 5-6 kali sehari, bau khas
Personal hygiene : Mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari
keramas 3x dalam
seminggu, mengganti baju serta pakaian dalam 2-
3x sehari
Aktivitas : Melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu,
memasak dan
mencuci
10. Data Psiko-sosial
Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan dan merasa bahagia atas
kehamilannya
suami maupun keluarga senang dan mendukung kehamilannya.
Riwayat Pernikahan : Pertama/Sah
Lamanya : 4 bulan
Pengambil Keputusan : Suami

B. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 88 x/menit S : 36,4oC
Antropometri : BB sekarang : 42 kg
BB sebelum hamil : 40 kg
TB : 151 cm
Mata : Konjungtiva : Merah muda

6
 Sklera : Putih
Leher : Kelenjar getah bening : Tidak ada
pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada
pembesaran
Vena jugularis : Tidak ada pelebaran
Payudara : Bentuk : Simestris
Kebersihan : Bersih
Putting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada benjolan
Abdomen :
Inspeksi : Bekas operasi : Tidak ada
Striae gravidarum : Tidak ada
Palpasi : TFU : 3 jari diatas simfisis
Posisi janin : Leopold 1 : Teraba ballottement (positif)
Auskultasi : DJJ : Belum terdengar
Genitalia
Inspeksi : Vulva/vagina :
Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada varises
Refleks patella : kanan (positif), kiri (positif)
Data penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium : PP test : Positif
Hb : 12,2 g/dl
Protein urine : Negatif
Glukosa urine : Negatif

C. Analisa
G1P0A0 gravida 12 minggu.
D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan
Evaluasi : Ibu serta kelarga mengetahui dan memahami hasil
pemeriksaan.
2. Memberikan konseling mengenai cara mengatasi pusing dan mual
yang ibu alami.
Evaluasi : Ibu dapat menjelaskan kembali cara untuk mengatasi
pusing dan mualnya.
Yaitu dengan cara mengkonsumsi makanan yang baunya
tidak menyengat,
tidak berminyak dan makan dengan porsi sedikit tetapi
sering. Serta pada
saat bangun tidur tidak langsung berdiri untuk
menghindari pusing.
3. Memberikan Tablet Fe kepada ibu.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk mengkonsumsi tablet fe sesuai anjuran
bidan, yaitu
dengan dosis 1x1 dan diminum pada malam hari.
4. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya kehamilan

7
 Evaluasi : Ibu dapat menjelaskan kembali tanda bahaya kehamilan
seperti keluar
banyak darah dari jalan lahir dan pandangan kabur.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan kemudia atau
apabila ada keluhan.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan
kemudian atau
apabila ibu ada keluhan.

SOAP

A. Subjektif

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

B. Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit

N : 86 x/menit S : 36,7 oC
Antropometri : BB sekarang : 44 kg
BB sebelumnya : 42 kg
TB : 151 cm
Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Leher : Kelenjar getah bening : Tidak ada
pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada
pembesaran
Vena jugularis : Tidak ada
pelebaran
Payudara : Bentuk : Simestris
Kebersihan : Bersih
Putting susu: Menonjol
Benjolan : Tidak ada benjolan
Abdomen :
Inspeksi : Bekas operasi : Tidak ada
Striae gravidarum : Tidak ada
Palpasi : TFU : Pertengahan pusat - simfisis

8
 Posisi janin : Leopold 1 : Teraba ballottement (positif)
Auskultasi : DJJ : 130x / menit

Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada varises

Refleks patella : kanan (positif), kiri (positif).

C. Analisa
G1P0A0 gravida 16 minggu. Janin tunggal hidup.

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan

Evaluasi : Ibu serta kelarga mengetahui hasil pemeriksaannya .

2 . Memberikan Tablet Fe kepada ibu.

Evaluasi : Ibu bersedia untuk mengkonsumsi tablet fe sesuai anjuran
bidan, yaitu dengan dosis 1x1 dan diminum pada malam hari.
3. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya kehamilan
Evaluasi : Ibu dapat menjelaskan kembali tanda bahaya kehamilan
seperti keluar banyak darah dari jalan lahir dan pandangan kabur.
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan kemudian atau
apabila ada keluhan ibu harus segera memeriksakan kehamilannya .
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan
kemudian dan segera mungkin apabila ibu ada keluhan.

9
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Kunjungan kesehatan pada masa kehamilan dilakukan secara berulang-
ulang dengan tujuan untuk mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan.
Kunjungan ulang menyelesaikan maslah-maslah pada kunjungan awal. Dan
dilakukan hal-hal sebagai berikut : pemeriksaan riwayat kehamilan sekarang,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan obstetric
abdomen, pengkajian ulang, pendidikan kesehatan, dan persiapan kelahiran,
serta kegawat daruratan.

B. Saran

10
Diharapkan kunjungan atau pemeriksaan selama masa hamil dilakukan secara
rutin dan ibu hamil harus berkonsultasi segera apabila terjadi sesuatu keluhan,
walaupun belum sampai pada waktu untuk kunjungan ulang yang ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta :

Salemba Medika

11