SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :SUNAR
Nik : 5208013112690002
TTL : Lendak Siren, 31-12-1969
Agama : Budha
Alamat : Lendak Siren RT 001 Dusun Sumur Duyung Desa Tegal Maja
Kec.TanjungKab.Lombok Utara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa
benar saya membebaskan lahan Selebar 6 M (Enam Meter) untuk Pembukaan/Pelebaran
,Pentaludan,Pengerasan,dan Pengaspalan (Jalur Lengkah_Gerenggeng) diatas tanah kebun milik
saya,dengan nomor SPPT_______________Luas____________Kelas____________yang
beralamat di Dusun Sumur Duyung,Desa Tegal Maja,Kec Tanjung,Kab Lombok Utara dan tidak
menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas tanah
tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Sumur Duyung,10 Maret 2014

Pembuat Pernyataan,

(S U N A R)

Mengetahui ;

Kepala Dusun Sumur Duyung, Kepala Desa Tegal maja,

(S U D I A N T O) ( Ir. R U S D I )