SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH/BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarno
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl Beringin Talang Subur RT 004 RW 003 Kel.Talang Ubi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar–benarnya bahwa Hak Kepemilikan

tanah/bangunan yang terletak di Kelurahan Talang Ubi Selatan Kecamatan Talang Ubi
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan batas tanah sebagai berikut :

● Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sdr Slamet Waginem

● Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Sdr Suwandi
● Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Sdr Suwandi
● Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Batu

Dengan Luas ± 1 Ha menyatakan bahwa benar tanah/bangunan tersebut milik saya.

Demikian Surat Keterangan kepemilikan tanah/bangunan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan jika terjadi permasalahan di kemudian
hari, tidak akan melibatkan pihak manapun termasuk pihak pemerintah.

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT 07 Ketua RW 06

Effran Zulkifli Sudario

Yang Membuat Pernyataan

Sumarno

Saksi-saksi :

1. Slamet Waginem (.........................)

2. Suwandi (.........................)