VII.

FAKTOR FISIK
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya
kebisingan?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumber kebisingan
a. ……………….
b. ……………….
c. ……………….
2 Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya getaran?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumber getaran
a. ……………………….
b. …………………………
c. ………………………..
3 Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya radiasi?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumber radiasi
a. ………………………..
b. ………………………….
c. …………………………
4 Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya
temperature ekstrim ?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumbernya
a. ………………………..
b. ………………………….
c. …………………………
5 Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya
pencahayaan?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumbernya
a. ………………………..
b. ………………………….
c. …………………………
VIII. FAKTOR KIMIA
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah bahan kimia yang ada mempunyai label dan nama
produk dan tanda-tanda bahaya?
2 Apakah tenaga kerja pernah mengikuti pelatihan atau training
mengenai penggunaan bahaya kimia?
3 Apakah tenaga kerja menggunakan alat pelindung diri (APD)
dalam mengendalikan bahan kimia tersebut?
Jika ya, APD apa saja yang digunakan ;
a. ……………………..
b. ………………………
c. ……………………….
d. ………………………
4 Apakah system ventilasi pada tempat penyimpanan bahan
kimia tersebut cukup baik ?
5 Apakah seluruh bahan kimia disimpan dan ditangani dengan
baik ?
6 Apakah bahan kimia yang ada diperiksa setiap hari ?

Nama bahan kimia yang digunakan :

a. ……………………..
b. ………………………
c. ……………………….
d. ………………………

IX. FAKTOR ERGONOMI

N PERTANYAAN YA TIDAK
 O
1 Apakah tenaga kerja di UPTD BKIM ketika bekerja
melakukan satu sikap tubuh (duduk atauberdiri) dalam waktu
yang lama?
Jika ya, pekerjaan apa saja :
a. ……………………..
b. ………………………
c. ……………………….
d. ………………………

2 Apakah tenaga kerja di UPTD BKIM ketika bekerja sering

mengangkat, memindahkan dan mengangkut barang-
barangberat ?
Jika ya, pekerjaan apa saja :
a. ……………………..
b. ………………………
c. ……………………….
d. ………………………

3 Apakah tenaga kerja di UPTD BKIM ketika bekerja sering

mengalami keluhan setelah melakukan poin 1 atau poin 2?
Jika ya, keluhan apa saja
a. ……………………..
b. ………………………
c. ……………………….
d. ………………………

4 Apakah letak alat-alat kerja mudah dijangkau dan tidak

menimbulkan kesulitan saat menggunakannya?

X. FAKTOR PSIKOSOSIAL
N PERTANYAAN YA TIDAK
 O
1 Apakah terdapat jadwal pembagian giliran kerja / shift kerja?
Jika ya, kapan saja :
………………………………………..

2 Apakah tenaga kerja sering merasakan beban kerja berlebih ?

3 Apakah tenaga kerja sering mendapat tekanan dari atasan atau
teman kerja?