Referat Neuro-Otologi

Aspek Kegawatdaruratan
Neurologi

Oleh:
dr. Candra Arisandi
C155172007

Supervisor:
Dr. dr. Andi Kurnia Bintang, Sp.S(K), MARS

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
2019

1
 Daftar Isi
Daftar Isi......................................................................................................................................................1
Bab I Pendahuluan.......................................................................................................................................2
Bab II Etiologi...............................................................................................................................................3
Bab III Patofisiologi......................................................................................................................................3
Bab IV Gambaran Klinis ...............................................................................................................................4
Bab V Diagnosis...........................................................................................................................................5
Bab VI Tatalaksana......................................................................................................................................7
Daftar Pustaka...........................................................................................................................................12

2
 Bab 1. Pendahuluan

Kegawatdaruratan neurologi adalah suatu kondisi di bidang neurologi yang

memerlukan tindakan pengobatan segera dan bila tidak dilakukan dapat menyebabkan
kerusakan lebih berat bahkan kematian. Sebagai tenaga kesehatan harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang penyakit dan mampu berkonsultasi dengan baik dengan
bidang terkait agar memberikan pelayanan secara holistik.

Menurut Carroll LS dan Lorenzo N (2007) kegawatdaruratan neurologi dibagi menjadi

9 jenis, antara lain :
1. Perubahan status mental dan koma
2. Nyeri kepala
3. Cerebrovascular accident : Stroke dan TIA
4. Vertigo
5. Serangan kejang : status epileptikus
6. Neurophati perifer : Guillain Barre Sindrom dan krisis miastenia
7. Multipel sklerosis
8. Gangguan otot : periodik paralisis

Vertigo termasuk dalam kegawatdaruratan di bidang neuro-otologi. Ada Beberapa

penyakit yang menyebabkan vertigo, salah satunya penyakit meniere. Penyakit Meniere adalah
suatu kelainan telinga bagian dalam yang ditemukan pada tahun 1861 oleh seorang dokter asal
Prancis bernama Prosper Meniere. Keluhan berupa timbulnya episode vertigo (pusing berputar),
tinnitus (telinga berdenging), perasaan penuh dalam telinga, dan gangguan pendengaran yang
bersifat fluktuatif. Sebagian besar kasus bersifat unilateral dan sekitar 10-20% kasus bersifat
bilateral. Serangan rata-rata berlangsung selama dua sampai empat jam. Beberapa pasien
mengalami serangan singkat sedangkan penderita lainnya dapat mengalami ketidakseimbangan
konstan. Lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. 1-2, 9

3
 Paling banyak ditemukan pada usia 20-50 tahun. Kemungkinan ada komponen genetik
riwayat keluarga yang positif sekitar 21% pada pasien dengan penyakit Meniere. Pasien dengan
resiko besar terkena penyakit Meniere adalah orang-orang yang memiliki riwayat alergi,
merokok, stres, kelelahan, alkoholisme 1-2

Bab II. Etiologi

Penyebab penyakit Meniere belum diketahui secara pasti namun ada beberapa sumber
mengatakan antara lain1-2 :
1. Malabsorsi endolimfetikus
2. Genetik 11-12
3. Infeksi virus
4. Struktur anatomi
5. Trauma kepala

Bab III. Patofisiologi

Malabsorsi dalam
sakus endolimfetikus

Penumpukan cairan
pada endolimfe

Sistem
Pembengkakan
keseimbangan
tubuh ( vestibuler) rongga
terganggu endolimfetikus

Tinnitus Vertigo
( bising )

Mual - muntah Resiko cedera Pola tidur

terganggu Ruptur membrane
reissner

Ketulian
Tabel 1. Patofisiologi penyakit meniere2

4
Gangguan persepsi
sensori audiotorius
 Bab IV. GAMBARAN KLINIS

Gejala klinis dari penyakit Meniere yang khas sering disebut trias Meniere yaitu2, 9, 12 :
- Vertigo,
- Tinnitus,
- Tuli saraf sensorineural fluktuatif terutama nada rendah.

Serangan pertama dirasakan sangat berat, yaitu vertigo disertai rasa mual dan muntah.
Setiap kali berusaha untuk berdiri, pasien akan merasa berputar, mual dan muntah lagi. Hal
ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, kemudian keadaan akan berangsur
membaik. Penyakit ini bisa sembuh tanpa obat dan gejala penyakit ini bisa hilang sama
sekali. Pada serangan kedua dan selanjutnya dirasakan lebih ringan tidak seperti serangan
pertama kali 12.

Tabel 2. Perbedaan vertigo periodik pada penyakit meniere dengan penyakit lainnya 12 :
Tumor Serangan vertigo periodik, mula-mula lemah dan semakin lama
N.Vestibuloccochlearis makin kuat.
Multipel Sklerosis Serangan vertigo periodik dengan intensitas sama pada tiap serangan
Neuritis Vestibuler Serangan vertigo tidak periodik dan makin lama menghilang
BPPV Serangan vertigo datang akibat perubahan posisi kepala yang
dirasakan sangat berat dan terkadang disertai rasa mual dan tidak
berlangsung lama.

Tinnitus kadang menetap detik hingga menit, meskipun di luar serangan. Tinnitus sering
memburuk sebelum terjadi serangan vertigo. Tinnitus sering didekripsikan pasien sebagai
suara motor, mesin, gemuruh, berdenging, berdengung, dan denging dalam telinga2, 9

Gangguan pendengaran mungkin terasa hanya berkurang sedikit pada awal serangan,
namun seiring dengan berjalannya waktu dapat terjadi kehilangan pendengaran yang tetap2, 9

Bab V. DIAGNOSA

5
 Kondisi penyakit lain dapat menghasilkan gejala yang serupa seperti penyakit Meniere,
dengan demikian kemungkinan penyakit lain harus disingkirkan dalam rangka menegakkan
diagnosis yang akurat. Diagnosis penyakti ini dapat dipermudah dengan kriteria diagnosis2 :

 Dari anamnesa :
 Vertigo yang hilang timbul disertai dengan tinnitus dan rasa penuh pada
telinga
 Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural

 Dari Pemeriksaan fisik :

Diperlukan untuk memperkuat diagnosis. Bila dari hasil pemeriksaan fisik
telinga kemungkinan kelainan telinga luar dan tengah dapat disingkirkan dan
dipastikan kelainan berasal dari telinga dalam misalnya dari anamnesis
didapatkan kelainan tuli saraf fluktuatif dan ternyata dikuatkan dengan hasil
pemeriksaan maka kita sudah dapat mendiagnosis penyakit Meniere, sebab
tidak ada tuli saraf yang membaik kecuali pada penyakit Meniere.

 Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan audiometri

Tabel 3. Audiogram tuli sensorineural pada penyakit Meniere

6

Elektronistagmografi (ENG) dan tes keseimbangan, untuk mengetahui secara
objektif kuantitas dari gangguan keseimbangan pada pasien. Pada sebagian
besar pasien dengan penyakit Meniere mengalami penurunan respons
nistagmus terhadap stimulasi dengan air panas dan air dingin yag digunakan
pada tes ini.


Elektrokokleografi (ECOG), mengukur akumulasi cairan di telinga dalam
dengan cara merekam potensial aksi neuron auditoris melalui elektroda yang
ditempatkan dekat dengan kokhlea. Pada pasien dengan penyakit Meniere, tes
ini juga menunjukkan peningkatan tekanan yang disebabkan oleh cairan yang
berlebihan pada telinga dalam yang ditunjukkan dengan adanya pelebaran
bentuk gelombang bentuk gelombang dengan puncak yang multipel.


Brain Evoked Response Audiometry (BERA), biasanya normal pada pasien
dengan penyakit Meniere, walaupun terkadang terdapat penurunan
pendengaran ringan pada pasien dengan kelainan pada sistem saraf pusat.


Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan kontras yang disebut gadolinium
spesifik memvisualisasikan n.VII. Jika ada bagian serabut saraf yang tidak
terisi kontras menunjukkan adanya neuroma akustik. Selain itu pemeriksaan
MRI juga dapat memvisualisasikan kokhlea dan kanalis semisirkularis 6-8

Bab VI. PENATALAKSANAAN

7
 Pasien yang datang dengan keluhan khas penyakit Meniere awalnya hanya diberikan
pengobatan sesuai dengan penyebabnya. yang bersifat simptomatik, seperti sedatif dan
bila perlu diberikan antiemetik. Penatalaksanaan pada Penyakit Meniere antara lain2,5-9 :

A. Diet dan gaya hidup

Diet rendah garam memiliki efek yang kecil terhadap konsentrasi sodium
pada plasma, karena tubuh telah memiliki sistem regulasi dalam ginjal untuk
mempertahankan level sodium dalam plasma. Untuk mempertahankan
keseimbangan konsentrasi sodium, ginjal menyesuaikan kapasitas untuk
kemampuan transport ion berdasarkan intake sodium. Penyesuaian ini diperankan
oleh hormon aldosteron yang berfungsi mengontrol jumlah transport ion di ginjal
sehingga akan memengaruhi regulasi sodium di endolimfe sehingga mengurangu
serangan penyakit Meniere. diet rendah garam (2000 mg/hari). Jumlah sodium
merupakan salah satu faktor yang mengatur keseimbangan cairan dalam tubuh.
Retensi natrium dan cairan dalam tubuh dapat merusak keseimbangan antara
endolimfe dan perilimfe di dalam telinga. 3

Pemakaian alkohol, rokok karena Kafein dan nikotin juga merupakan

stimulan vasoaktif dan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi dan penurunan
aliran darah arteri kecil yang memberi nutrisi saraf dari telinga tengah. Dengan
menghindari kedua zat tersebut dapat mengurangi gejala 5

Olahraga yang rutin dapat menstimulasi sirkulasi aliran darah sehingga

perlu untuk dianjurkan ke pasien. Pasien juga harus menghindari penggunaan
obat-obatan yang bersifat ototoksik seperti aspirin karena dapat memperberat
tinnitus17

Selama serangan akut dianjurkan untuk berbaring di tempat yang keras,

berusaha untuk tidak bergerak, pandangan mata difiksasi pada satu objek tidak
bergerak, jangan mencoba minum walaupun ada perasaan mau muntah, setelah
vertigo hilang pasien diminta untuk bangun secara perlahan karena biasanya

8
 setelah serangan akan terjadi kelelahan dan sebaiknya pasien mencari tempat yang
nyaman untuk tidur selama beberapa jam untuk memulihkan keseimbangan5-6.

Pasien harus diingatkan untuk banyak makanan yang mengandung kalium

seperti pisang, tomat, dan jeruk ketika menggunakan diuretik yang menyebabkan
kehilangan kalium5.

B. Farmakologi
Untuk penyakit ini diberikan obat-obatan vasodilator perifer, antihistamin,
antikolinergik, steroid, dan diuretik untuk mengurangi tekanan pada endolimfe.
Obat-obat antiiskemia dapat pula diberikan sebagai obat alternatif dan neurotonik
untuk menguatkan sarafnya selain itu jika terdapat infeksi virus dapat diberikan
antivirus seperti asiklovir. 4, 5,16,20-21

Transquilizer seperti diazepam (valium) dapat digunakan pada kasus akut

untuk membantu mengontrol vertigo, namun karena sifat adiktifnya tidak
digunakan tidak digunakan sebagai pengobatan jangka panjang.

Antiemetik seperti prometazin tidak hanya mengurangi mual dan muntah

tapi juga mengurangi gejala vertigo.

Diuretik seperti tiazide dapat membantu mengurangi gejala penyakit

Meniere dengan menurunkan tekanan dalam sistem endolimfe.

C. Latihan
Rehabilitasi penting dilakukan sebab dengan melakukan latihan sistem
vestibuler ini sangat menolong. Kadang-kadang gejala vertigo dapat diatasi
dengan latihan yang teratur dan baik. Ada beberapa latihan, yaitu : canalit
reposition treatment (CRT) / epley manouver dan brand-darroff exercise.
Dari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT jika
masih terasa ada sisa baru dilakukan brand-darroff exercise.

9
 Gambar 1. canalit reposition treatment (CRT) / epley manouver

Gambar 12. brand-darroff exercise

D. Penatalaksanaan bedah18-20 :

10
 Operasi yang direkomendasikan bila serangan vertigo tidak terkontrol antara lain :

o
Dekompresi sakus endolimfatikus
Operasi ini mendekompresikan cairan berlebih di telinga dalam dan menyebabkan
kembali normalnya tekanan terhadap ujung saraf vestibulokokhlearis. Insisi dilakukan
di belakang telinga yang terinfeksi dan air cell mastoid diangkat agar dapat melihat
telinga dalam. Insisi kecil dilakukan pada sakus endolimfatikus untuk mengalirkan
cairan ke rongga mastoid.

o
Neurektomi vestibuler
Bila pasien masih dapat mendengar, neurektomi vestibuler merupakan pilihan untuk
menyembuhkan vertigo dan pendengaran yang tersisa. Dilakukan insisi di belakang
telinga dan air cell mastoid diangkat, dilakukan pembukaan pada fossa durameter dan
n.VIII dan dilakukan pemotongan terhadap saraf keseimbangan. Pemilihan operasi ini
mirip labirinektomi. Namun karena operasi ini melibatkan daerah intrakranial,
sehingga harus dilakukan pengawasan ketat paskaoperasi. Operasi ini diindikasikan
pada pasien di bawah 60 tahun yang sehat.

o
Labirinektomi dengan zat kimia
Merupakan operasi dimana menggunakan antibiotik (streptomisin atau gentamisin
dosis kecil) yang dimasukkan ke telinga dalam. Operasi ini bertujuan mengurangi
proses penghancuran saraf keseimbangan dan mempertahankan pendengaran yang
masih ada. Pada kasus penyakit Meniere, diberikan streptomisin intramuskular dapat
menyembuhkan serangan vertigo dan pendengaran dapat dipertahankan.

o
Endolimfe shunt 20

11
Ada dua tipe dari operasi ini yaitu:
a) Endolimfe subaraknoid shunt : dengan mempertahankan tuba
diantara endolimfe dan kranium

b) Endolimfe mastoid shunt : dengan menempatkan tuba antara

sakus endolimfatikus dan rongga mastoid.

Gambar 12. Skema pentalaksanaan penyakit Meniere

Daftar Pustaka

12
1. Lumbatobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Badan Penerbit FK
UI, Jakarta 2013
2. Baehr, Mathias. Diagnosis Topik Neurologi DUUS : anatomi, fisiologi, tanda dan gejala .
Ed. 4. Jakarta : EGC, 2010
3. Naganuma H, Kawahara K, Tokumasu K, Okamoto M. Water may cure patients with
Meniere disease. Laryngoscope 2006;116: 1455-60.
4. Degerman E, In ‘t Zandt R, Pålbrink AK, Magnusson M. Vasopressin induces
endolymphatic hydrops in mouse inner ear, as evaluated with repeated 9.4 T MRI. Hear
Res 2015; 330: 119-24.
5. Sánchez-Sellero I, San-Román-Rodríguez E, Santos-Pérez S, Rossi-Izquierdo M, Soto-
Varela A. Caffeine intake and Menière’s disease: Is there relationship? Nutr Neurosci
2017; 19: 1-8.
6. Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, Teranishi M, Sone M, et al. Visualization of
endolymphatic hydrops in patients with Meniere’s disease. Laryngoscope 2007; 117:
415-20.
7. Imai T, Uno A, Kitahara T, Okumura T, Horii A et al. Evaluation of endolymphatic
hydrops using 3-T MRI after intravenous gadolinium injection. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2017; 274: 4103-11.
8. Sepahdari AR, Ishiyama G, Vorasubin N, Peng KA, Linetsky M, Ishiyama A. Delayed
intravenous contrast-enhanced 3D FLAIR MRI in Meniere’s disease: correlation of
quantitative measures of endolymphatic hydrops with hearing. Clin Imaging 2015;39: 26-
31.
9. Soepardi, E.A, Iskandar, N, Bashiruddin, J, Restuti, R.D.(2007) Buku ajar ilmu kesehatan
telinga hidung tenggorok kepala&leher. Ed.6. Jakarta : Balai penerbit FKUI.
10. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, et al.
Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res 2015; 25: 1-7.
11. Flook M, Lopez-Escamez JA. Meniere’s disease: Genetics and the immune system. Curr
Otorhinolaryngol Rep 2018; 6: 24.
12. Gallego-Martinez A, Espinosa-Sanchez JM, Lopez-Escamez JA. Genetic contribution to
vestibular diseases. J Neurol 2018 Mar 26. doi: 10.1007/ s00415-018-8842-7.
13. Frejo L, Martin-Sanz E, Teggi R, Trinidad G, Soto-Varela A, Santos-Perez S, et al.
Extended phenotype and clinical subgroups in unilateral Meniere disease: A cross-
sectional study with cluster analysis. Clin Otolaryngol 2017; 42: 1172–80.
14. Murdin L1, Hussain K, Schilder AG. Betahistine for symptoms of vertigo. Cochrane
Database Syst Rev 2016; 21: CD010696.

13
15. Nauta JJ. Meta-analysis of clinical studies with betahistine in Ménière’s disease and
vestibular vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: 887-97.
16. Lavigne P, Lavigne F, Saliba I. Intratympanic corticosteroids injections: a systematic
review of literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273: 2271-8.
17. Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane Database
Syst Rev 2006; 19: CD003599.
18. Lim MY, Zhang M, Yuen HW, Leong JL. Current evidence for endolymphatic sac
surgery in the treatment of Meniere’s disease: a systematic review. Singapore Med J
2015; 56: 593-8.
19. Pullens B, Verschuur HP, van Benthem PP. Surgery for Ménière’s disease. Cochrane
Database Syst Rev 2013; Feb 28(2): CD005395.
20. Wick CC, Manzoor NF, McKenna C, Semaan MT, Megerian CA. Long-term outcomes
of endolymphatic sac shunting with local steroids for Meniere’s disease. Am J
Otolaryngol 2017; 38: 285-90.
21. Patel M, Agarwal K, Arshad Q, Hariri M, Rea P, et al. Intratympanic methylprednisolone
versus gentamicin in patients with unilateral Ménière’s disease: a randomised, double-
blind, comparative effectiveness trial. Lancet 2016; 388: 2753-62.

14