FORMAT PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa NPM

Tanggal pengkajian: Jam :
____________________________________________________________________
A. BIODATA KLIEN
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Status Pernikahan :
Nama Suami :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :

2. Perjalan penyakit sekarang :

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Jumlah :
Lamanya :
keluhan :

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

 Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Bayi
No umur Umur penyulit Jeni penolong penyulit laserasi infeksi perda J B P
kehamilan s rahan K B j
g
1

c. KB
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

F. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

 No Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit

1 Aktifitas dan
istirahat

2 Integritas Ego

3 Nutrisi

4 Eliminasi

5 Sirkulasi dan
Pernapasan

6 Hygiene

7 Keamanan dan
Keselamatan

8` Seksualitas

9 Intoleransi
Sosial

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
BB Ibu :
TB Ibu :
Lila Ibu :
HEAD TO TOE

Kepala dan rambut


Wajah

Mata

 Kelopak mata :
  Gerakan mata :
 Konjungtiva :
 Sclera :
Hidung

 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Lainnya sebut :
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi :
 Kesulitan menelan :
 Bibir :
 mulut dan lidah :
Pernafasan

 Jalan nafas :
 Suara nafas :

Payudara

 Bentuk :
 Puting susu :
 Areola :
 Lesi :
 Retraksi :
 Massa :
 Nyeri tekan :
 Pembesaran kelenjar limfe:
 Pengeluaran ASI/kolostrum :
Sirkulasi jantung

 Nadi :
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
Abdomen
Genitourinary / Genetallia

 Pengeluaran pervagiinam :
 Periksa dalam :
Ekstermitas (integument/muskuloskeletal)

 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 Kontraktur ekstermitas :
 Kesulitan pergerakan :
 Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
 I. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(SIGN/SYMPTON)

1. -

2. -

3. -

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. IV
 K. RENCANAAN KEPERAWATAN

NO.DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

1 - 1. 1.
2 - 1. 1.
3 - 1. 1.

L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

DX

1 1.

2 1.

3 1.

M. EVALUASI

NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF

1
2
3