MAKALAH TUTORIAL

BLOK KELUHAN BERKAITAN SISTEM NEUROPSIKIATRI

SKENARIO 2

NYERI PINGGANG

(HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)

OLEH :

Vania Puspitasari Sangadi

NIM.1810911320023

DOSEN TUTOR :

dr. Nur Qamariah, M.Kes., Sp.THT-KL.

NIP. 197107281997022001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

BANJARMASIN

2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1
A. Latar Belakang........................................................................................... 1
B. Skenario..................................................................................................... 2
C. Pohon Masalah.......................................................................................... 4
D. Rumusan Masalah...................................................................................... 4
E. Tujuan Penulisan....................................................................................... 5
F. Manfaat Penulisan..................................................................................... 6

BAB II METODE PENULISAN................................................................................... 7

A. Sumber dan Jenis Data.............................................................................. 7
B. Pengumpulan Data..................................................................................... 7
C. Analisis Data.............................................................................................. 7
D. Penarikan Kesimpulan............................................................................... 7

BAB III ISI....................................................................................................................... 8

A. Definisi...................................................................................................... 8
B. Epidemiologi............................................................................................. 8
C. Etiologi...................................................................................................... 10
D. Klasifikas................................................................................................... 11
E. Faktor risiko............................................................................................... 11
F. Patofisiologi............................................................................................... 12
G. Manifestasi klinis....................................................................................... 13
H. Pemeriksaan penunjang............................................................................. 14
I. Diagnosis................................................................................................... 15
J. Terapi......................................................................................................... 18

i
 K. Pencegahan................................................................................................ 23
L. Komplikasi................................................................................................. 23
M. Prognosis................................................................................................... 24

BAB IV KESIMPULAN................................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................ 26
LAMPIRAN....................................................................................................................... 28

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan keluhan yang sering dijumpai
dalam praktik sehari-hari. Suatu studi global menyatakan bahwa 84% penduduk
dunia pernah mengalami paling tidak satu episode NPB selama hidupnya. NPB
merupakan gejala terbanyak kedua, setelah masalah saluran pernapasan atas,
yang menjadi alasan seseorang mengunjungi dokter.[2] Beberapa kondisi yang
menyebabkan terjadinya NPB antara lain pekerjaan berat dengan gerakan yang
menimbulkan cedera otot dan saraf, posisi tidak bergerak dalam waktu yang
[18]
lama, dan waktu pemulihan yang tidak memadai karena kurang istirahat.
Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya merupakan keluhan atau gejala
dan bukan merupakan penyakit spesifi k. Penyebab NPB antara lain kelainan
muskuloskeletal, sistem saraf, vaskuler, viseral, dan psikogenik. [3]

NPB adalah suatu gejala yang berkaitan dengan lebih dari 60 kondisi
medis. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) lumbal merupakan salah satu penyebab
dari NPB. HNP merupakan penyakit degenerasi spinal yang paling sering dan
menjadi penyebab 30% hingga 80% dari kasus NPB. HNP dapat terjadi pada
semua diskus intervertebralis, tetapi yang paling sering terjadi adalah di segmen
lumbosakral, tepatnya di diskus intervertebralis L5-S1. [2]

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)
mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya
urat-urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di
sebabkan oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus

1
 fibrosus keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke dorsolateral
menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat. [15]

B. SKENARIO

NYERI PINGGANG

Seorang laki-laki berusia 64 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri

pinggang bawah kiri sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tersetrum,
menjalar hingga ke bokong dan paha bawah, dirasakan sepanjang hari terutama
saat duduk, berubah posisi dari berbaring ke duduk, memberat saat pasien
bersin dan mengejan, dan berkurang saat pasien tidur tengkurap. Skala nyeri 5-
6. Pasien masih bisa tidur di malam hari. Tidak ada keluhan gangguan BAK
dan BAB. Tidak ada demam, kesemutan, baal, kelemahan anggota gerak. Tidak
ada riwayat trauma/terjatuh,tumor, penurunan berat badan, dan penggunaan
obat-obatan atau jamu-jamuan. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan
tatalaksana awal, pasien dirujuk ke poli saraf.

Kata kunci : nyeri pinggang bawah kiri, seperti tersetrum, menjalar ke bokong
dan paha bawah, dirasakan terutama saat duduk, memberat saat bersin dan
mengejan, dan berkurang saat tidur tengkurap

Hasil pemeriksaan fisik

Kesadaran umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis / GCS E4 V5 M6

Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit

2
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5°C
Kepala dan leher: tidak ditemukan kelainan
Thoraks : jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal

Status Neurologis
Sikap tubuh :lurus dan simetris
Gerakan abnormal : tidak ada
Nn.kranialis I-XII : dbn
Motoric : dbn
Sensorik : dbn
Vegetatif : dbn
Ekstremitas : tes Laseque, Sicard, Bragard, Valsava, Door-bell,
Bonnet, Spurling, dan Naffziger positif
Sensibilitas : baik

Hasil Pemeriksaan penunjang

1. Laboraturium (lain-lain yang tidak tertulis dalam batas normal)

Kolesterol total : 222 mg/dl, trigliserida: 193 mg/dl
2. Rontgent vertebra-lumbo-sacral AP/lateral:
Alignment kurang lordotik
Spondilosis lumbalis
Penyempitan pada diskus intervertebralis L3-L4

3
C. POHON MASALAH

D. RUMUSAN MASALAH

1. Apakah definisi dari Hernia Nukleus Pulposus?

2. Bagaimana epidemiologi dari Hernia Nukleus Pulposus?
3. Bagaimana etiologi dari Hernia Nukleus Pulposus?
4. Bagaimana klasifikasi dari Hernia Nukleus Pulposus?
5. Bagaimana faktor risiko dari Hernia Nukleus Pulposus?

4
 6. Bagaimana patofisiologi dari Hernia Nukleus Pulposus?
7. Bagaimana manifestasi klinis dari Hernia Nukleus Pulposus?
8. Apakah pemeriksaan penunjang untuk Hernia Nukleus Pulposus?
9. Bagaimana diagnosis Hernia Nukleus Pulposus dan diagnosis banding
dari Hernia Nukleus Pulposus?
10. Bagaimana terapi untuk Hernia Nukleus Pulposus?
11. Bagaimana pencegahan Hernia Nukleus Pulposus?
12. Apakah komplikasi dari Hernia Nukleus Pulposus?
13. Bagaimana prognosis dari Hernia Nukleus Pulposus?

E. TUJUAN

1. Mengetahui definisi dari Hernia Nukleus Pulposus

2. Mengetahui epidemiologi dari Hernia Nukleus Pulposus
3. Mengetahui etiologi dari Hernia Nukleus Pulposus
4. Mengetahui klasifikasi dari Hernia Nukleus Pulposus
5. Mengetahui faktor risiko dari Hernia Nukleus Pulposus
6. Mengetahui patofisiologi dari Hernia Nukleus Pulposus
7. Mengetahui manifestasi klinis dari Hernia Nukleus Pulposus
8. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk Hernia Nukleus Pulposus
9. Mengetahui diagnosis Hernia Nukleus Pulposus dan diagnosis banding
dari Hernia Nukleus Pulposus
10. Mengetahui terapi untuk Hernia Nukleus Pulposus
11. Mengetahui pencegahan dari Hernia Nukleus Pulposus
12. Mengetahui komplikasi dari Hernia Nukleus Pulposus
13. Mengetahui prognosis dari Hernia Nukleus Pulposus

5
F. MANFAAT

1. Mengetahui dan memahami tentang Hernia Nukleus Pulposus

2. Mengetahui dan memahami bagaimana cara menangani pasien dengan
Hernia Nukleus Pulposus dalam ranah dokter umum

6
 BAB II
METODE PENULISAN

A. SUMBER DAN JENIS DATA

Data-data yang dipergunakan dalam penyusunan makalah berasal dari
berbagai literature kepustakaan yang berkaitan dengan permasalahan yang
dibahas yaitu mengenai Hernia Nucleus Pulposus. Beberapa jenis referensi
utama yang digunakan adalah buku pelajaran kedokteran, jurnal ilmiah edisi
cetak maupun edisi online, dan artikel ilmiah yang bersumber dari internet.
Jenis data yang diperoleh variatif,bersifat kualitatif maupun kuantitatif.

B. PENGUMPULAN DATA
Metode penulisan bersifat studi pustaka. Informasi didapat dari
berbagai literature dan disusun berdasarkan hasil studi dari informasi yang
diperoleh. Penulisan diupayakan saling terkait antara satu dengan lainnya dan
sesuai dengan topic yang dibahas.

C. ANALISIS DATA
Data yang terkumpul diseleksi dan diurutkan sesuai dengan topic
kajian. Kemudian, dilakukan penyusunan makalah berdasarkan data yang
telah dipersiapkan secara logis dan sistematis. Teknik analisis data bersifat
deskriptif argumentatif.

D. PENARIKAN KESIMPULAN
Kesimpulan didapatkan seteah merujuk kembali pada rumusan
masalah, tujun penulisan serta pembahasan. Simpulan yang ditarik
mempresentasikan pokok bahasan makalah.

7
 BAB III

ISI

A. DEFINISI
Penyakit Hernia Nukleus Pulposus atau disingkat HNP disebabkan oleh
adanya cairan yang berbentuk seperti gell (nucleus pulposus) dari bantalan
sendi tulang belakang (diskus invertebralis) yang keluar dan disebabkan oleh
lemahnya dinding bantalan sendi tulang belakang tersebut.[1] Hernia nukleus
pulposus merupakan suatu keadaan patologis dimana terjadi protusi dari anulus
fibrosus beserta nukleus pulposus ke dalam lumen kanalis vertebralis. HNP
dapat terjadi pada semua segmen vertebra, tetapi yang paling sering terjadi
yaitu pada segmen lumbal. Kasus HNP yang paling sering terjadi adalah pada
diskus intervertebralis L5-S1, kemudian disusul oleh herniasi pada diskus
intervertebralis L4-L5, L3-L4, L2-L3, dan L1-L2. Herniasi pada diskus
intervertebralis segmen thorakal relatif jarang, sedangkan pada 6segmen
servikal dapat mengenai diskus intervertebralis C5-C6 atau C6-C7.[2]

B. EPIDEMIOLOGI
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah dan
masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang utama. Insiden HNP di
Amerika Serikat adalah sekitar 5% dari populasi orang dewasa. Terdapat
kurang lebih 60-80% individu yang pernah mengalami nyeri punggung dalam
hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di
Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar sekitar 7,6-37% dimana
insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua,
nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40%
penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita dimana pasien

8
akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk
evaluasi lebih lanjut. [3]
Prevalensi tertinggi terjadi antara usia 30-50 tahun, dengan rasio pria dua
kali lebih besar daripada wanita. Pada umur 25-55 tahun, sekitar 95% kejadian
HNP terjadi pada daerah lumbal. HNP di atas daerah tersebut lebih sering
terjadi pada usia di atas 55 tahun. Penelitian dari Dammers dan Koehler pada
1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien
HNP L3-L4 secara bermakna berasal dari usia tua dibandingkan dengan pasien
HNP L4-L5.[3]
Prevalensi HNP adalah sekitar 1-3% di Finlandia dan Italia. Di AS, 1-2%
dari populasi menderita HNP. Selain dari itu, kejadian HNP di beberapa negara
berkembang negara sekitar 15-20% dari total populasi. Penyakit ini terutama
menyerang orang dewasa dalam usia 30-50 tahun dan mencapai puncak pada 40
- 45 tahun. Rasio HNP antara pria dan wanita adalah 2: 1. Namun, secara
umum, masyarakat, insidensi tampaknya terdistribusi secara serupa antara pria
dan wanita.Wanita cenderung mengeluh tentang nyeri punggung bawah, dan
menjalar rasa sakit dari pinggul ke kaki dilaporkan lebih umum oleh pria. HNP
paling sering ditemukan di vertebra lumbar, dan hanya sebagian kecil
ditemukan di daerah serviks. HNP pada vertebra toraks sangat jarang dan hanya
terjadi pada 1: 1 juta pasien. Pada individu berusia antara 25-55 tahun, 95%
HNP terjadi pada vertebra lumbar di wilayah L4-L5 atau L5-S1 sedangkan
HNP di atas L4 vertebra lebih banyak terjadi pada individu yang berusia lebih
dari 55 tahun.[4]
Di Indonesia tidak terdapat data yang menunjukkan prevalensi nyeri
punggung bawah secara jelas, tetapi prevalensi penyakit sendi di Indonesia
berdasarkan diagnosis atau gejala menurut Riskesdas tahun 2013 adalah 24,7
persen. Prevalensi penyakit sendi berdasarkan wawancara meningkat seiring
dengan bertambahnya umur yaitu prevalensi tertinggi pada umur ≥75 tahun

9
 (33% 2 dan 54,8%). Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi pada perempuan
(27,5%) lebih tinggi dari laki-laki (21,8%).[5]

C. ETIOLOGI

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan

meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang
lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan
karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di
daerah lumbal dapat menyembul atau pecah.[6]

Selain itu, HNP kebanyakan juga disebabkan karena adanya suatu trauma
derajat sedang yang berulang mengenai diskus intervertebralis sehingga
menimbulkan robeknya anulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala trauma
bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak
terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian
pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau
mungkin rupture dan memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap
sakus doral atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.[7]

Hal-hal lain yang menyebabkan penyakit HNP antara lain[8] :

1. Aktivitas mengangkat benda berat dengan posisi awalan yang salah

seperti posisi membungkuk sebagai awalan.
2. Kebiasaan sikap duduk yang salah dalam rentang waktu yang sangat
lama. Hal ini sangat berpengaruh pada tulang belakang ketika kita sedang
membungkuk dalam posisi duduk yang kurang nyaman.
3. Melakukan gerakan yang salah baik disengaja maupun tidak yang sangat
berpengaruh pada tulang dan menyebabkan tulang punggung mengalami
penyempitan sehingga terjadi trauma.
4. Kelebihan berat badan (obesitas)

10
D. KLASIFIKASI
HNP terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis (Bulging) : nukleus terlihat menonjol ke
satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral (Protrusi) : nukleus berpindah, tetapi masih
dalam lingkaran anulus fibrosus.
3. Ekstrusi diskus intervertebral: nukleus keluar dari anulus fibrosus dan
berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi diskus intervertebral: nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior.[10]

E. FAKTOR RISIKO
Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP:
1. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus
lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras,
menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.
2. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis,
seperti jatuh.
3. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara
mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
4. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait
pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik
yang melibatkan columna vertebralis. [15]

F. PATOFISIOLOGI

11
 Penyebab utama terjadinya penyakit HNP karena adanya cedera yang
diawali dengan terjatuh atau trauma pada daerah lumbal, tetapi lebih sering
terjadi karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan yang
tidak tepat inilah, sekat tulang belakang dan terdorong ke satu sisi sehingga
pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar maka akan terjadi
perobekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus
pulposus dan mendorongnya merosot keluar. [9]
Melengkungnya punggung kedepan akan menyebabkan menyempitnya
atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang
merenggang sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Hanya
prolapsus discus intervertebralis yang terdorong ke belakang yang
menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf
spinal beserta akarnya, dan apabila sampai tertekan 6 oleh prolapsus discus
intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang
bahkan juga dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.[9]
Faktor lain yang berperan dalam patogenesis HNP lumbosakral
melibatkan proses degenerasi diskus intervertebralis. Secara molekuler proses
degenerasi terjadi apabila terproduksinya komponen-komponen matriks yang
abnormal atau terjadinya peningkatan mediator-mediator yang bertugas
mendegradasi matriks, seperti Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), Matrix
Metalloproteinases (MMPs), Interleukin-1 (IL-1), dan menurunnya Tissue
Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs). Akibat dari proses degenerasi diskus,
kadar proteoglikan dan air di dalam nukleus pulposus menjadi turun. Sebagian
besar HNP terjadi pada daerah lumbal L4 - L5 atau L5 - S1. Herniasi diskus
antara L5 - S1 dapat menekan akar saraf S1, sedangkan herniasi diskus antara
L4 - L5 menekan ke akar saraf L5. Kandungan air diskus berkurang seiring
dengan bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada usia
dewasa tua sampai lanjut paling sering 30 – 50 tahun) dan jumlah kolagen
bertambah menjadi lebih kasar serta mengalami hialinisasi. Mukopolisakarida

12
 berkurang bersama dengan rasio jumlah karatan sulfat yang dibandingkan
dengan kondroitin sulfat yang meningkat. Ukuran molekular dari proteoglikan
menjadi lebih kecil dan lebih dapat menempel pada serabut kolagen. Elastisitas,
viskositas, dan kapasitas untuk berikatan dengan air pada proteoglikan juga
berkurang serta turut andil dalam menyebabkan HNP yang disertai penekanan
pada akar saraf spinalis.[2,3]
Prolapsus secara horizontal memiliki dua bentuk yang disebut dengan
nuclear herniation mengarah ke bagian posterior dan annular protrusion dengan
pembengkakan serabut anulus. Herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah
posterior atau posterolateral. Hal ini dikarenakan ligamentum longitudinalis
anterior lebih kuat dibandingkan ligamentum longitudinalis posterior. Herniasi
tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu pada
badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya terkadang dapat menekan keluar
dan masuk menembus ligamentum longitudinalis posterior lalu berada bebas ke
dalam kanalis spinalis. [2]

G. MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang sering ditimbulkan akibat HNP adalah[10]:
1. Nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku atau tertarik pada
punggung bawah.
2. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai
kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit, rasa nyeri sering
ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan.
3. Kelemahan anggota badan bawah/tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan archilles (APR), bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat
terjadi gangguan defekasi, miksi, dan fungsi seksual.

13
 Bila stres vertikal yang kuat mengenai kolumna vertebra maka nukleus
pulposus dapat menonjol ke luar melalui anulus fibrosus. Peregangan anulus
fibrosus, yang berbentuk cincin dan kaya inervasi nosiseptor, menyebabkan
nyeri yang sangat hebat sebagai nyeri punggung bawah yang terlokalisir.
Sementara itu, karena peregangan yang sangat kuat, anulus fibrosus bisa ruptur
atau pecah sehingga material diskus akan ekstrusi dan dapat menekan radiks
saraf menimbulkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri radikuler, yaitu skiatika.
Skiatika disebut juga sebagai iskialgia, adalah nyeri pinggang, yang menjalar ke
bawah pada aspek posterior tungkai bawah. Skiatika juga dapat diartikan
sebagai nyeri pada distribusi saraf iskiadikus. Skiatika sering disertai dengan
rasa tebal (numbness) dan rasa kesemutan (tingling).[11]

HNP terbagi atas HNP sentral dan lateral. HNP sentral akan
menimbulkan paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. Sedangkan HNP
lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada
punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit, dan
telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex achiller
negative. Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di
punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di
dorsum pedis. Kelemahan m. gastrocnemius (plantar fleksi pergelangan kaki),
m. ekstensor halusis longus (ekstensi ibu jari kaki). Gangguan reflex Achilles,
defisit sensorik pada malleolus lateralis dan bagian lateral pedis.[12]

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos Lumbosacral
Pemeriksaan foto polos lumbosacral adalah tes pencitraan untuk melihat
penyebab penyakit punggung, seperti adanya patah tulang, degenerasi, dan
penyempitan. Pada foto lumbosacral akan terlihat susunan tulang belakang yang
terdiri dari 5 ruas tulang belakang, sacrum dan tulang ekor. [13]

14
 2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computered Tornografi Scan
(CT Scan)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computered Tornografi Scan
(CT Scan) direkomendasikan pada pasien dengan kondisi yang serius atau
deficit neurologis yang progresif, seperti infeksi tulang, cauda equine syndrome
atau kanker dengan penyempitan vertebra. Pada kondisi tersebut keterlambatan
dalam diagnosis dapat mengakibatkan dampak yang buruk. [13]
3. Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction Studies (NCS)
Pemeriksaan EMG dan NCS sangat membantu dalam mengevaluasi
gejala neurologis dan atau deficit neurologis yang terlihat selama pemeriksaan
fisik. Pada pasien HNP dengan gejala dan tanda neuroligis EMG dan NCS
dapat membantu untuk melihat adanya lumbosacral radiculopathy, pepipheral
polyneuriphathy, myopathy atau peripheral nerve entrapment. [13]
4. Mylogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam
columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray
dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis. [14]

I. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.
Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi
nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang
memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain
nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma. [14]
2. Pemeriksaan Neurologi
Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan
saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.

15
 a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada
gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena
akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.
b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.
c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang,
misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1
terganggu. [14]
Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah[14]:
1) Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri
maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan
derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran
rasa nyeri.
2) Straight Leg Raise (Laseque) Test
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur
dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif,
dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa
nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari
akar saraf lumbar.
3) Lasegue Menyilang
Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis
timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan
bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut.
4) Tanda Kerning
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan
pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain
itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat
melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan

16
 tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini,
maka dikatakan tanda kerning positif.
5) Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi
pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna
vertebra L5-S1.
6) Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada
lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna
vertebra L2-L3-L4.

DIAGNOSA BANDING
1. Sindrom Piriformis
Sindrom piriformis adalah neuritis perifer dengan rasa nyeri karena iritasi
muskulus piriformis atau kompresi nervus iskiadikus bagian atas . Beberapa
gejalanya yaitu kaku atau nyeri di bagian pinggul atau pantat, nyeri menjalar
dari bokong ke bagian hamstring atau betis, kesemutan ekstremitas bawah,
nyeri dan kaku saat adanya tekanan pada muskulus piriformis, seperti saat
duduk, nyeri pinggang, nyeri ketika duduk lebih dari 15 menit dan nyeri ketika
berjalan. [19]
2. Spondylosis
Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis dimana
tulang dan ligament ditulang penipisan akibat pemakaian terus menerus ,
sehingga menyebabkan penyempitan ruang diskus dan timbulnya osteofit, pada
umunya bersifat degeneratif atau timbul akibat mikrotrauma yang terus
menerus. [12]
3. Hernia Nukleus Pulposus

17
J. TERAPI
Untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas, menghambat
progresivitas penyakit, dan mengurangi kecacatan dilakukan penatalaksanaan
HNP yaitu [14] :
1) Terapi konservatif
Meliputi tirah baring disertai obat analgetik dan obat pelemas otot.
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
2) Terapi non-medikamentosa
Berupa fisioterapi, diatermi, kompres panas dingin, korset lumbal
maupun traksi pelvis.

FARMAKOLOGI
1. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin
Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib. [15]
2. Obat pelemas otot (muscle relaxant)
Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak
sekuat NSAID, seringkali di kombinasi dengan NSAID. Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan
Carisoprodol. [15]
3. Opioid
Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh
lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan
ketergantungan obat. [15]
4. kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus
HNP yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan. [15]

18
 5. Anelgetik ajuvan
Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme
nyeri pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin,
Karbamasepin, Gabapentin. [15]
6. Suntikan pada titik picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi
lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak atau otot pada titik picu
disekitar tulang punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai
antara lain lidokain, lignokain, deksametason, metilprednisolon dan
triamsinolon. [15]

NON FARMAKOLOGI

Metode yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan HNP antara lain:

1) McKenzie Cervical Exercise
Metode yang dikembangkan oleh Robin Mc. Kenzie yaitu merupakan
sebuah latihan yang spesifik untuk tulang belakang. Spekulasi dari metode ini
adalah bahwa arah lentur berpusat pada rasa sakit yang justru sesuai dengan
arah dimana isi nucleus pulposus telah berpindah untuk menghasilkan gejala
mekanis yang merangsang annulus. [16]
2) Tancutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Dari pelaksanaan metode ini adalah untuk menurunkan nyeri pada pasien
HNP. Manfaat akhir metode ini yaitu mengurangi penggunaan obat-obatan,
modulasi respon nyeri penderita, dapat meningkatkan aktifitas fisik dan
memodifikasi perilaku nyeri, hasil dari penatalaksanaan nyeri dapat berupa
perubahan dalam penggunaan obat-obatan, jarak ketika berjalan, kekuatan otot,
kelenturan otot, toleransi ketika duduk, berdiri dan berjalan, perilaku sakit dan
performance dalam pekerjaan. [16]
3) Shortwave Diathermy (SWD)

19
 SWD yaitu medan elektromagnrtik frekuensi tinggi yang bersosialisasi
untuk memanaskan area. Teknik ini lebih efektif dalam memanaskan masa otot
besar dan mengakibatkan otot menahan panas lebih lama Dengan pemberian
SWD akan memberi efek berupa pengurangan nyeri dan memberi dampak
rileksasi pada jaringan otot dengan adanya pengurangan spasme otot terutama
pada punggung bawah. [16]
4) Kompres hangat atau dingin
Merupakan modalitas yang mudah dilakukan. Untuk mengurangi spasme
otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan nyeri hilang pada
pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan dingin. [15]
5) Latihan dan modifikasi gaya hidup
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat
tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk
mengurangi NPB pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.
Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin.
Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada
punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua
setelah awaitan NPB.
Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai
sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat
keluhan pasien. Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak
terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat. [15]
6) Iontophoresis
Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut
menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri.
Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut. [15]

TERAPI OPERATIF
Dilakukan pada pasien jika[15]:

20
 1. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4
2. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau
ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6
sampai 12 minggu.
3. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien
menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi
konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan
gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.
4. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.
Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah[15]:
1) Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
2) Percutaneous distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum
secara aspirasi.
3) Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy
Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari
vertebra baik parsial maupun total.
4) Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion
Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid
diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.

RESEP
R/ Ibu profen tab 400mg No. X

S. prn. tdd. tab I pc (durdol)

21
REHABILITASI MEDIK[15]

22
K. PENCEGAHAN
Meski HNP tidak selalu dapat dicegah, Anda bisa mengurangi risiko saraf
kejepit dengan melakukan langkah-langkah berikut:

a. Berolahraga secara teratur, terutama jenis olahraga yang dapat menguatkan

otot serta sendi di tungkai dan punggung, misalnya berenang.
b. Menjaga postur tubuh yang baik, seperti duduk dengan punggung yang tegak,
atau mengangkat beban dengan posisi yang benar.
c. Mempertahankan berat badan ideal, untuk mencegah tekanan berlebih pada
tulang belakang.
d. Berhenti merokok, karena kandungan di dalam rokok bisa mengurangi suplai
oksigen ke bantalan tulang belakang.
e. Sesekali berdiri dan lakukan peregangan jika pekerjaan mengharuskan anda
untuk duduk dalam waktu yang lama.
f. Hubungi dokter jika Anda mengalami lumpuh di kaki, anus sakit, kesulitan
buang air kecil atau buang air besar, dan lemah otot secara mendadak pada
setiap bagian dari tubuh, terutama kaki. [20]
g. Melakukan terapi operatif jika tidak ada perbaikan lebih baik.[15]

L. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terkait dengan herniasi nukleus pulposus dapat
dihasilkan dari efek kompresi pada akar saraf dalam kasus yang parah yang
mengakibatkan defisit motorik, pada tulang belakang leher dan dada ada juga
risiko kompresi sumsum tulang belakang pada kasus yang parah. Komplikasi
ini relatif tidak biasa tetapi harus dipertimbangkan dan diobati dengan tepat
untuk menghindari defisit neurologis permanen.

Sindrom Cauda equina adalah komplikasi lain yang dihasilkan dari

kompresi akar saraf lumbosakral dengan kemungkinan disfungsi usus atau
kandung kemih. Ini adalah kondisi yang jarang terjadi (kurang dari 1%).

23
 Namun, ini dianggap sebagai indikasi mutlak untuk resolusi bedah akut, dan
dekompresi dini dikaitkan dengan perbaikan gejala. [21]

M. PROGNOSIS
Sebagian besar pasien HNP akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diberikan terapi. Pada pasien yang dioperasi, sebanyak 90% pasien akan
membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah
5%. [17]
Namun, beberapa kasus tidak membaik dengan pengobatan konservatif
dan mungkin memerlukan terapi yang lebih invasif seperti injeksi steroid akar
saraf atau bahkan pembedahan. Kehadiran mielopati dalam kasus herniasi
nukleus pulposus sentral di daerah serviks atau toraks merupakan indikasi
untuk pembedahan, terutama dalam pengaturan perkembangan gejala. [21]

24
 BAB IV
KESIMPULAN

Hernia Nukelus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan

ruptur annulus fibrosus sehingga nucleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan
kearah kanalis spinalis. HNP dijumpai secara seimbang antara jenis kelamin laki-laki
dan perempuan, dengan onset usia pertengahan pada sebagian besar kasus. Kasus
pada pasien yang lebih muda pada umumnya dihubungkan dengan trauma yang
signifikan. Tingkat HNP yang paling sering adalah L4-L5 ; titik tumpuan tubuh di
L4-L5-S1.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Medkes. Hernia Nukleus Pulposus Atau Saraf Terjepit. 2014

2. Nasikhatussoraya N., Octaviani R.V., Julianti H.P. Hubungan Intensitas Nyeri
Dan Disabilitas Aktivitas Sehari-Hari Dengan Kualitas Hidup : Studi Pada
Pasien Hernia Nukleus Pulposus (Hnp) Lumbal. Jurnal Kedokteran
Diponegoro. 2016; 5 (4): 1364-1377.
3. Pinzon,R. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Bawah Akibat Hernia Nukleus
Pulposus. Smf Saraf Rs Bethesda Yogyakarta. 2012; 39(10), 1-3.
4. Ikhsanawati A., Tiksnadi B., Soenggono A., Hidajat N.N. Herniated Nucleus
Pulposus In Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung Indonesia. Althea
Medical Journal. 2015; 2(2)
5. Riskesdas. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian Dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2013
6. Moore, K. L., & Agur, A. Clinically Oriented Anatomy. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2013
7. Helmi, Z, N. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika;
2012
8. Herliana, A., Yudhinono , N. F., & Fitriyani. Sistem Pakar Diagnosis Penyakit
Hernia Nukleus Pulposus Menggunakan Forward Chainning. Berbasis Web.
Kajian Ilmiah, 17. 2017
9. Js, L. Hernia Nukleus Pulposus Lumbal Ringan Pada Janda Lanjut Usia Yang
Tinggal Dengan Keponakan Dengan Usia Yang Sama. Medula. 2013.
10. Munir, B. Neurologi Dasar: Neuroanatomi Dasar, Pemeriksaan Neurologi
Dasar, Diagnosis Dan Terapi Penyakit Neurologi (Vol. I). Jakarta: Sagung Seto;
2015.
11. Jennie, M. Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis In Nyeri Pinggang Bawah.
Kedokteran Universitas Diponegor. . 2010; 1: 48-53.

26
12. Setyanegara Dkk. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2014.
13. Maksum, M., & Hanriko, R. Hernia Nukleus Pulposus Lumbosacral. Medula
Unila. 2016; 6
14. Winata Sd. Diagnosis Dan Penatalaksanaan Pada Punggung Bawah Dari
Sudut Pandang Okupasi. Jurnal Kedokteran Meditek. 2014; 20(54)
15. Tim Penyusun. Bahan Ajar Iv Hernia Nucleus Pulposus. Makassar: FK
Universitas Hasanuddin; 2016.
16. Kesumaningtyas, A. Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah Dalam
Assesmen NPB. 2010.
17. Azhariya, R.A. Referat Hernia Nukleus Pulposus. Semarang: FK Universitas
Trisakti; 2010.
18. Patrianingrum, M., Oktaliansah, E., & dan Surahman, E. Prevalensi dan Faktor
Resiko Nyeri Punggung Bawah di Lingkungan Kerja Anestesiologi Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung. Jurnal Anestesi Perioperatif,
IV. 2015: 1: 47-56
19. Mahendrakrisna, D. Diagnosis Sindrom Piriformis. Continuing Medical
Education. Edisi Suplemen 2. Surakarta: 2019
20. Kementrian Kesehatan RI. Hernia Nucleus Pulposus. 2018
21. Franco L. De Cicco. Etc. Nucleus Pulposus Herniation. NCBI. 2019.

27
 LAMPIRAN

RUBRIK PENILAIAN UNTUK PENULISAN LAPORAN

(UNTUK MAHASISWA SEMESTER IV DAN VI)

Nama Mahasiswa : Vania Puspitasari Sangadi

NIM : 1810911320023

N ASPEK PENILAIAN BOBOT SKOR (1-4)* BOBOT x

O SKOR
1 Format 10
 Halaman Judul
 Daftar Isi
 Pendahuluan
 Isi
 Kesimpulan
 Daftar Pustaka
 Lampiran (jika ada)
2 Pendahuluan 15
 Menyebutkan alasan
penulisan makalah
 Menyebutkan tujuan
penulisan makalah
3 Metode Penulisan 5
 Menyebutkan teknik
penulisan makalah
4 Isi 45
 Etiologi

28
  Patofisiologi
 Gejala dan tanda klinis
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis, termasuk
diagnosis banding
 Terapi (farmakologis dan
non-farmakologis) dan
penulisan resep
(disesuaikan dengan kasus
di skenario)
 Prognosis
 Pencegahan (primer,
sekunder, dan tersier)
5 Kesimpulan 15
6 Daftar Pustaka 10
 Referensi relevan dengan
masalah yang diteliti
(jumlah minimal 10 buah,
dan minimal 50%-nya
harus bersumber pada
jurnal ilmiah)
 Menggunakan sistem
rujukan pustaka yang baku
yang dianut secara
konsisten (Sistem
Vancouver)
 Menggunakan sumber
rujukan pustaka terbaru (10
tahun terakhir)

29
 100 400 NILAI AKHIR
= (Bobot x
Nilai) : 4

Banjarmasin, 28 Maret 2020

TUTOR

(dr. Nur Qamariah, M.Kes., Sp.THT-KL.)

*Catatan:

Skor 1 : jika memuat <50% aspek yang dinilai

Skor 2 : jika memuat minimal 50% aspek yang dinilai

Skor 3 : jika memuat minimal 80% aspek yang dinilai

Skor 4 : jika memuat semua aspek yang dinilai

30