DEMAM & RUAM:

PENYAKIT-PENYAKIT YANG
DIPRIORITASKAN
Dominicus Husada
 OUTLINE
• Pendahuluan
• Pola pikir
• Penyakit prioritas:
– Infeksi Virus Dengue
– Meningococcemia
– Penyakit Kawasaki
– Campak dengan komplikasi
– Varisela pada imunokompromais
– HFMD dengan komplikasi SSP
– Rubela kongenital
• Penutup
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
• Penyakit demam dan ruam pada anak →
salah satu kelompok besar
• Lebih dari 300 diagnosis
• Sebagian besar virus
• Sebagian tidak memiliki tatalaksana
spesifik
 PENDAHULUAN
• Dalam menentukan diagnosis, selalu
pikirkan diagnosis banding
• Infeksi vs non infeksi
• Non infeksi:
– Alergi (obat, dsb)
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
teliti dan lengkap adalah KOENTJI
OETAMA
 PENDAHULUAN
Prioritas untuk penyakit infeksi:
1. Yang (sering) berpotensi memberat
dan mungkin mematikan
2. Yang mempunyai tatalaksana spesifik
3. Yang berpotensi menular ke banyak
orang
TEXT BOOK KRUGMAN
PEDIATRIC
DECISION
MAKING
 WASPADA
• Tidak semua karena virus
• Manfaat asiklovir terbatas
• Jangan hanya memikirkan campak
• Jangan hanya memikirkan dengue
• Jangan anggap sederhana
 ANTIBIOTIK ?
• Hanya untuk penyebab bakteri , misalnya
GAS
• Sebagian besar disebabkan virus
• Selalu waspada resistensi antibiotika

• Antimicrobial Resistance Week

POLA PIKIR
 POLA PIKIR
• Berdasarkan efloresensi (tampilan pada
kulit) – seperti pada beberapa buku teks
– Makulo-papular
– Vesikulo-bulosa
• Berdasarkan yang paling sering
ditemukan – seperti pada buku Demam
& Ruam
 POLA PIKIR
Buku Demam & Ruam → 12 penyakit:
• Campak
• Rubela
• Demam skarlatina
• Varisela
• Penyakit Kawasaki
• Roseola
• Meningococcemia
• Fifth Disease
• Hand Foot Mouth Disease
• Gianotti-Crosti
 BUKU AJAR UKK INFEKSI IDAI (2018)
BENTUK VIRUS BAKTERI LAINNYA
RUAM
Makula/ Morbili, rubella, GAS/scarlet fever, Rickettsia
Papula HHV 6 dan 7, EBV, Salmonella, M.
dengue, HIV, Pneumoniae
enterovirus
Vesikula/ VZV, HSV, Pyogenic
Bula echovirus, HFMD/ coccus/impetigo
coxsackie A dan B
Petekie/ Dengue, CMV, EBV, Meningococcal, Rickettsia
Purpura VZV, enterovirus pneumococcal, HiB,
rat-bite fever
Eritroderma Dengue (facial Difus: Scarlet fever, Candida
flushing) TSS albicans
 FEIGIN CHERRY
• Cherry JD. Cutaneous manifestations of
systemic infections. In: Feigin and
Cherry’s textbook of pediatric infectious
diseases. 8th edition. Edited by Cherry JD,
Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ,
Hotez PJ. Philadelphia, Elsevier 2019,
539-58.
 YANG SERING MEMBERAT DAN
MUNGKIN MEMATIKAN
• Meningococcemia
• Campak
• Penyakit Kawasaki
• Infeksi Virus Dengue
 YANG MEMPUNYAI TATALAKSANA
SPESIFIK
• Demam skarlatina
• Varisela
• Penyakit Kawasaki
• Meningococcemia
 YANG BERPOTENSI MENULAR KE
BANYAK ORANG
• Campak
• Rubela
• Demam skarlatina
• Varisela
• Meningococcemia
• Hand Foot Mouth Disease
 YANG BERPOTENSI DIRUJUK KARENA
MASALAH SARANA
• Infeksi virus dengue
• Meningococcemia
• Penyakit Kawasaki
• Campak dengan komplikasi
• Varisela pada imunokompromais
• HFMD dengan komplikasi SSP
 PRIORITAS

“ ’DON’T MISS’ RASH”

 PENDEKATAN UMUM DIAGNOSIS KLINIS PENYAKIT
INFEKSI DENGAN MANIFESTASI DEMAM DAN RUAM

21
 KARAKTERISTIK RUAM
• Distribusi:
– Terlokalisir – terbatas pada satu area tubuh
– Generalisata – ditemukan pada beberapa area tubuh

Ruam Ruam
terlokalisir – generalisata –
Lyme Disease Rubella

22
 KARAKTERISTIK RUAM
• Progresi – apakah ruam meluas ke seluruh
tubuh selama perjalanan penyakit

Smallpox

23
 KARAKTERISTIK RUAM - WARNA
• Apa warna ruam? → Ruam dapat
merah, putih, keunguan, atau perak
• Apakah warna seragam atau tidak
merata/berbercak

Meningococcemia Measles 24
 KARAKTERISTIK RUAM
• Tekstur
– Ruam dapat terkelupas, bersisik, berjendul atau
halus
– Tekstur benjolan dapat halus sampai kasar serta
dapat padat atau berisi cairan

Demam skarlatina Varicella 25

 Tabel. Infeksi sistemik dengan manifestasi kulit yang menonjol

Organisme/Penyakit Makula, Vesikel, Petekie, Purpura

Papula Bullae
Virus
Varicella-zoster (diseminata) X
Herpes simplex (diseminata) X
Varicella X
Vaccinia X
Variola X X
Cytomegalovirus X
Congenital cytomegalovirus X
Epstein-Barr virus X X
Hepatitis B (as palpable X X (palpable
purpura) X purpura)
Monkeypox X
Parvovirus B19 (erythema
infectiosum) X
Human herpesvirus 6 X
Human herpesvirus 7

Etiologi berdasarkan jenis ruam dan gejala penyerta 26

Tabel. Infeksi sistemik dengan manifestasi kulit yang menonjol

Organisme/Penyakit Makula, Vesikel, Petekie,

Papula Bullae Purpura
Virus
HIV tipe I X
Echoviruses X X X
Coxsackieviruses X X X
Rubeola (campak) X
Campak atipikal X X
Adenovirus X X
Lymphocytic choriomeningitis X
Dengue X X
Viral hemorrhagic fevers X
Rubella X X
Colorado tick fever X
Yellow fever X

Etiologi berdasarkan jenis ruam dan gejala penyerta 27

Tabel. Infeksi sistemik dengan manifestasi kulit yang menonjol
Organisme/Penyakit Makula, Vesikel, Petekie,
Papula Bullae Purpura
Bacteria
Chlamydophila psittaci X X
Mycoplasma pneumoniae X
Ehrlichia spp. X
Rickettsia rickettsii (RMSF) X X
Rickettsia akari (rickettsialpox) X X
Rickettsia prowazekii X X
(epidemic/louse-borne typhus)
Rickettsia typhi (endemic/murine X
typhus) X
Rickettsia tsutsugamushi (scrub X
typhus) X
Bartonella henselae X
Bartonella quintana X
Salmonella typhi X
Francisella tularensis
Streptobacillus moniliformis (rat-bite
fever)
28
Etiologi berdasarkan jenis ruam dan gejala penyerta
 Tabel. Infeksi sistemik dengan manifestasi kulit yang menonjol

Organisme/Penyakit Makula, Vesikel, Petekie,

Papula Bullae Purpura
Bakteri
Treponema pallidum (secondary X
syphilis) X
Mycobacterium haemophilum X X
Neisseria gonorrhoeae X
Neisseria meningitidis X
Leptospira spp. X (jarang)
Listeria monocytogenes X
Bartonella bacilliformis X X
Borrelia spp. (relapsing fever) X (anular)
Borrelia burgdorferi (Lyme disease) X
Pseudomonas aeruginosa X X
Spirillum minus (rat-bite fever) X X
Staphylococcus aureus X
Streptococci—group A (scarlet X
fever) X
Capnocytophaga canimorsus
Vibrio vulnificus 29
Etiologi berdasarkan jenis ruam dan gejala penyerta
Tabel. Infeksi sistemik dengan manifestasi kulit yang menonjol

Organisme/Penyakit Makula, Vesikel, Petekie,

Papula Bullae Purpura
Jamur (infeksi diseminata)
Candida spp. X
Cryptococcus neoformans X
Histoplasma capsulatum X
Blastomyces dermatitidis X
Coccidioides immitis X
Fusarium spp. (agents of X
mucormycosis)
Protozoa
Plasmodium falciparum X
(malaria)

Etiologi berdasarkan jenis ruam dan gejala penyerta 30

Tabel. Diagnosis banding demam dan ruam berdasarkan gejala
penyerta

Arthritis atau athralgia Deskuamasi Limfadenopati Meningitis

• Meningococcemia • Infeksi Cervical • Meningococce
• Purpura alergik Arcanobacterium • Sindrom mia
• Infeksi gonococcal haemolyticum Kawasaki • Cryptococcosis
diseminata • Hipersensitivitas • Rubella • Enterovirus
• Eritema marginatum obat • Demam (Coxsackievirus
(demam rematik akut) • Reaksi graft vs host skarlatina es, echoviruses)
• Hepatitis B virus, fase • Sindrom Kawasaki Generalisata • Leptospirosis
prodromal • Campak • Mononukleosis • Lyme disease
• Lyme disease • Rocky Mountain infeksiosa • Rocky Mountain
• Parpovirus B19 spotted fever • Syphillis sekunder spotted fever
• Reiter’s syndrome • Demam skarlatina • Serum sickness • Syphillis
• RMSF • Staphylococcal • Sarcoidosis sekunder
• Roseola (terutama scalded skin • SLE
dewasa) syndrome • Toxoplasmosis
• Rubella • SJS Hilar
• Serum sickness • Toxic epidemal • Campak atipikal
• Still’s disease necrolysis • Sarcoidosis
• SLE • Toxic shock Lokal
syndrome • Cat-scratch
• Von Zumbusch disease
pustular psoriasis • Tularemia
31
Tabel. Diagnosis banding demam dan ruam berdasarkan gejala
penyerta
ENANTEM KETERLIBATAN TELAPAK INFILTRAT PARU
TANGAN DAN KAKI
Herpes simplex Meningococcemia Campak atipikal
Mononukleosis infeksiosa Campak atipikal Coccidioidomycosis
(petekie palatum) Dengue Cryptococcosis
Campak (bercak Koplik) Ruam obat Emboli lemak
• Strawberry tongue Eriterma multiforme Histoplasmosis
• Campak atipikal HFMD Pneumonia mycoplasma
• Penyakit Kawasaki Sindrom Kawasaki North American blastomycosis
• Demam skarlatina Campak Psittacosis
• Toxic shock syndrome Rocky Mountain spotted fever Rocky Mountain spotted fever
Varicella zoster Syphillis sekunder Sarcoidosis
Staphylococcus aureus Varicella zoster
endocarditis
STOMATITIS VESIKULAR ATAU RUAM PREDOMINAN DI
ULSERATIF EKSTREMITAS
HFMD Purpura alergik
Herpes simplex Brucellosis
Histoplasmosis Infeksi gonococcus diseminata
IBD Eritema gangrenosum
Syphillis sekunder Eritema nodosum
SLE Sporotrichosis
32
BEBERAPA PENYAKIT
PRIORITAS
 INFEKSI VIRUS DENGUE
• Etiologi : Virus Dengue
• Transmisi : dengan vektor nyamuk Aedes
• Vektor :
– Aedes aegypti
– Aedes albopictus
• Masa Inkubasi : 1 minggu
• Guidelines ada 5
 INFEKSI VIRUS DENGUE
Gejala dan tanda :
• Demam
• Nyeri
• Bisa ada perdarahan
• Ruam dapat dijumpai namun tidak dalam semua
kasus IVD :
– Ruam eritromakulopapuler
– Petekie-ekimosis-purpura
– Flushing
• Gejala dan tanda kebocoran plasma
 INFEKSI VIRUS DENGUE
• Spektrum klinik ada 8 (Guideline 2011)
• IVD Berat :
– Kebocoran plasma berat
– Perdarahan hebat
– Keterlibatan organ berat
• Diagnosis pasti: isolasi virus, kultur virus, PCR,
NS1; IgM-IgG
• Tatalaksana : simtomatis – suportif; inti utama
→ cairan
DENGUE RASHES
 INFEKSI VIRUS DENGUE
• Komplikasi lain : kelebihan cairan,
infeksi sekunder
• Prognosis : umumnya baik
• Pencegahan :
– Primer : imunisasi, cegah gigitan nyamuk,
3M plus
– Sekunder : Dx dan Tx tepat dan cepat
– Tersier : Fisioterapi/Rehab medis
 MENINGOCOCCEMIA
• Etiologi: Neisseria meningitidis; serotipe
A, B, C, W135, Y
• Penularan: droplet
• Inkubasi: 1-10 hari
• Bentuk klinis utama:
– Sepsis
– Meningitis
 MENINGOCOCCEMIA
Gejala klinis:
• Gejala sepsis seperti:
– Demam tinggi, menggigil, gelisah, cemas, letargi,
malaise
– Nyeri kepala, mual, muntah, mialgia, artralgia,
nyeri perut
• Purpura ekstensif fulminans
• Syok
• Koma
 MENINGOCOCCEMIA
• Eksantema: petekie-purpura-ekimosis;
bisa diawali makula-papula
• Enantema: perdarahan mukosa
• Diagnosis pasti: kultur, PCR, pewarnaan
gram
• Prognosis: bisa memburuk dengan cepat
dan meninggal
 MENINGOCOCCEMIA
• Komplikasi: miokarditis, sepsis, perdarahan
luas, DIC, syok, gangren, koma
• Tatalaksana: ceftriakson, cefotaksim,
penisilin G
• Pencegahan:
– Imunisasi: B dan A-C-W-Y
– Rifampisin, ciprofloksasin, ceftriakson,
azitromisin
 PENYAKIT KAWASAKI
• Etiologi: tidak diketahui
• Penularan: tidak ada
• Usia tersering: 1-2 tahun
• Inkubasi: tidak tahu
• Diagnosis pasti: tidak ada
• Diagnosis sindromik: ditemukan demam
tinggi terus menerus ditambah sedikitnya 4
gejala/tanda lain
 PENYAKIT KAWASAKI
Gejala klinis:
• Demam tinggi terus menerus
• Ruam – makulopapular
• Pembesaran kelenjar leher
• Konjungtivitis
• Edema dan eritema telapak tangan dan kaki
• Lidah stroberi
• Pengelupasan di ujung jari bawah kuku dan
sekitar anus
 PENYAKIT KAWASAKI
• Eksantema:
– Makulopapular dari kepala dan badan menyebar ke
ekstremitas, dapat menjadi vesikel
– Ruam eritema non pruritus
– Ruam polimorfik merata
• Enantema:
– Eritema mulut dan faring
– Lidah stroberi
– Bibir merah dan pecah-pecah
– Konjungtivitis
 PENYAKIT KAWASAKI
• Laboratorium/Pemeriksaan tambahan:
– CRP
– LED
– Trombositosis
– Anemia
• Tatalaksana:
– Imunoglobulin
– Aspirin
 PENYAKIT KAWASAKI
Komplikasi:
• Aneurisma arteri koroner
• Keratitis, uveitis
• Uretritis
• Meningitis
• Disfungsi hati
 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI
• Etiologi: virus campak
• Penularan: droplet
• Inkubasi: 8-14 hari sebelum demam
• Gejala klinis:
– Demam
– Ruam
– Coryza, cough, conjunctivitis
– Koplik spot
 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI
• Eksantema:
– Makulopapular dari wajah dan leher, ke
badan, lalu ke ekstremitas
– Diakhiri hiperpigmentasi
• Enantema
– Koplik spot → sisi buccal premolar I, butiran
putih seperti pasir
 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI
• Diagnosis pasti: isolasi virus, IgM urine
• Tatalaksana: isolasi, vitamin A, suportif,
simtomatis
• Komplikasi:
– Diare
– Pneumonia
– Otitis media
– Kejang demam
– Hepatitis
 BAHAYA CAMPAK
• Sakit berat → kematian
• Tidak mau makan minum → gizi buruk
• Diare berat
• Infeksi paru (pneumonia) → kematian
• Memperberat penyakit Tb paru
• Ensefalitis / SSPE
 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI
• Pencegahan:
– Imunisasi: campak, MR, MMR, MMRV
– Isolasi
– Hindari kontak
– Imunoglobulin
VARISELA PADA IMUNOKOMPROMAIS
• Etiologi: virus Varicella-Zoster
• Penularan: droplet
• Inkubasi: 1-3 minggu sebelum ruam
• Gejala klinis:
– Demam tidak tinggi
– Batuk, coryza
– Erupsi kulit makulopapular lalu menjadi vesikel →
berakhir dengan krusta
VARISELA PADA IMUNOKOMPROMAIS
• Eksantema:
– Vesikel dari kepala lalu ke dan dan akhirnya ke
ekstremitas
– Dinding vesikel tipis keabuan, dikeliling halo
– Ditemukan pada usia yang berbeda-beda
– Gatal
– Berakhir sebagai krusta, dan akan mengelupas sendiri
– pada umumnya tanpa meninggalkan bekas
• Enantema:
– Vesikel dan ulkus di rongga mulut dan genital
– Konjungtiva bisa kongesti
VARISELA PADA IMUNOKOMPROMAIS

• Diagnosis pasti: isolasi virus, PCR, IgM

• Komplikasi:
– Infeksi sekunder di kulit
– Ataksia, meningoensefalitis
– Pneumonia
– Keratokonjungtivitis, hepatitis, artritis,
miokarditis
VARISELA PADA IMUNOKOMPROMAIS

• Tatalaksana:
– Asiklovir – valasiklovir
– Suportif, simtomatis
• Pencegahan:
– Imunisasi
– Isolasi, hindari kontak
– Imunoglobulin
VARISELA PADA IMUNOKOMPROMAIS
• Imunokompromais:
– HIV
– Steroid
– Keganasan
– Neonatus → varisela neonatal
• Risiko memburuk lebih besar dan lebih cepat
• Lesi meluas dengan cepat, bisa berupa pustula atau
perdarahan luas
• Komplikasi lebih mudah muncul
• Tatalaksana asiklovir intra vena
• Imunoglobulin pada keadaan tertentu
 HFMD DENGAN KOMPLIKASI SSP
• Etiologi: Enterovirus 71, Coxsackie A16
• Penularan: droplet
• Inkubasi: 3-6 hari
• Gejala klinis:
– Demam tidak tinggi
– Nyeri tenggorok, disfagia
– Ruam → vesikel, gatal
• Diagnosis pasti: isolasi virus, PCR
 HFMD DENGAN KOMPLIKASI SSP
• Eksantema:
– Lesi berawal dari makulopapular
selanjutnya menjadi vesikular
– Ekstemitas & gluteus, telapak tangan & kaki
– Bisa muncul ruam perioral
• Enantema:
– Vesikel dan ulkus yang nyeri di buccal,
labial, dan genital
Sharma N. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79: 165-75
 HFMD DENGAN KOMPLIKASI SSP
• Tatalaksana: suportif dan simtomatis
• Pencegahan: isolasi?, hindari kontak, vaksin
(China)
• Komplikasi:
– Pneumonia
– SSP → brain stem encephalitis, meningitis,
ataksia serebelar
– Miokarditis
– Onikomadesis/kuku terlepas
 RUBELA KONGENITAL
• Etiologi: virus rubela
• Penularan: dari ibu ke anak, di dalam
kandungan
• Gejala klinis:
– Mata
– Telinga
– Jantung
– SSP
• Diagnosis pasti: isolasi virus?, PCR?, IgM
 RUBELA KONGENITAL
• Ada program surveilans nasional
• Tatalaksana: suportif dan simtomatis
• Pencegahan: mengebalkan remaja putri
atau calon ibu dengan imunisasi
• Skrining: tidak diperlukan
PENUTUP
 PENUTUP
• Demam dan ruam banyak ditemukan
• Sekalipun sebagian besar ringan dan
akan sembuh sendiri, beberapa akan
memberat, dan bahkan dapat meninggal
• Perlu prioritas pada penyakit tertentu →
termasuk untuk merujuk
TERIMA KASIH