Refleksi Kasus Tetraparesis
Refleksi Kasus Tetraparesis
TETRAPARESIS SPASTIK
Disusun oleh:
01 207 5490
DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
SEMARANG
2012
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn Slamet
Umur : 48 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
III.DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS :
Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa untuk berjalan dan jari tangan ke IV
Lokasi : Kedua tungkai hingga kaki , jari tangan ke IV dan V kanan kiri
Kualitas : untuk berdiri harus berpegangan, untuk berjalan sulit dan harus
tetapi tidak bisa bertahan, jika diberi tahanan pasien tidak kuat mengangkat kedua
tungkainya. Kedua tangan pada jari ke IV dan V sering terasa kaku, kesemutan
dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam. Kedua kaki juga sering bergerak-
Kronologi : 2 bulan SMRS setelah bangun tidur kaki terasa berat dan tidak bisa
berjalan. Beberapa hari sebelumnya pasien juga mengatakan kakinya terasa berat
dan untuk turun dari sepeda motor cukup kesulitan tetapi masih bisa digunakan
untuk berjalan walau harus dipapah orang lain, saat itu juga pasien mengatakan
tangannya terasa kaku dan kesemutan hingga saat diminta membawa kaca saat
membonceng naik motor, pasien merasa tidak kuat. 3 bulan sebelumnya pasien
sudah merasakan bahwa kedua tungkai-kaki dan tangannya terutama jari IV dan
Gejala Penyerta : pasien mengatakan selama sakit ini tidak pernah pingsan,
tidak nyeri kepala, tidak ada mual atau muntah dan tidak pernah kejang serta
tidak pernah mengalami gangguan pada kencing dan buang air besarnya.
Faktor modifikasi : -
Status Present
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 : 15
Status Internus
Kepala : mesochepal
Thorak
Status Psikis
Tingkah laku :
Afek : euthymik
Ingatan : baik
Status Neurologis
Kepala : mesochepal
Rangsang Meningeal
Nervus craniales :
- N. I (Olfaktorius) : normal
(tes konfrontasi)
Sensibilitas :
Nyeri : +/+
Raba : +/+
Suhu : +/+
Trismus (-)
- N. VII (Facialis) :
o Tersenyum : simetris
o Bersiul : simetris
Sengau :-
Tersedak :-
Berbicara :+
Menelan : +
Tremor lidah :-
Artikulasi : baik
Rf Pat
- Babinski : + / +
- Chaddock : -
- Oppenheim : +/+
- Gordon : -
- Gonda : -
- Schauffer : -
- Rossolimo : -
- Mendel – bechterew : -
o Patrick :-/-
Sensibilitas:
V. RINGKASAN
Anamnesis
Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa untuk berjalan dan jari tangan ke IV
Lokasi : Kedua tungkai hingga kaki , jari tangan ke IV dan V kanan kiri
Kualitas : untuk berdiri harus berpegangan, untuk berjalan sulit dan harus
tetapi tidak bisa bertahan, jika diberi tahanan pasien tidak kuat mengangkat kedua
tungkainya. Kedua tangan pada jari ke IV dan V sering terasa kaku, kesemutan
dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam. Kedua kaki juga sering bergerak-
Kuantitas : Semenjak sakit kebutuhan untuk makan, mandi dibantu oleh istri.
Kronologi : 2 bulan SMRS setelah bangun tidur kaki terasa berat dan tidak bisa
berjalan. Beberapa hari sebelumnya pasien juga mengatakan kakinya terasa berat
dan untuk turun dari sepeda motor cukup kesulitan tetapi masih bisa digunakan
untuk berjalan walau harus dipapah orang lain, saat itu juga pasien mengatakan
tangannya terasa kaku dan kesemutan hingga saat diminta membawa kaca saat
membonceng naik motor, pasien merasa tidak kuat. 3 bulan sebelumnya pasien
sudah merasakan bahwa kedua tungkai-kaki dan tangannya terutama jari IV dan
Gejala Penyerta : pasien mengatakan selama sakit ini tidak pernah pingsan,
tidak nyeri kepala, tidak ada mual atau muntah dan tidak pernah kejang. Pasien
Status Present
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 : 15
Rf Pat
- Babinski : + / +
- Chaddock : -
- Oppenheim : +/+
- Gordon : -
- Gonda : -
- Schauffer : -
- Rossolimo : -
- Mendel – bechterew : -
o Patrick :-/-
Sensibilitas:
Ureum : 33 Mg : 1,8
VII. Diagnosis
Diagnosis Etiologi :
Diagnosis Banding
CT Scan
MRI
1. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Vit B1 B6 B12 3 x 1
Mecobalamin 1 ampul 2 hari sekali (1 ampul 500 mcg)
Kalmeco 2 x 500 mcg
Piracetam 3 x 2 gram injeksi
Phenitoin 1 x 2 sebelum makan
Diazepam 2 x 2 mg
2. REHABILITASI MEDIK
XI. PROGNOSA:
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad sanam : ad malam
Quo ad fungsionam : ad malam