Formulir CPMB PDF
Formulir CPMB PDF
00/2002
FORM A
6. Kelompok E adalah Lembar Saran-saran, baik Saran Administratif, Saran Fisik maupun Saran Operasional.
7. Daftar Pengecekan CPMB (Kelayakan Dasar) ini harus ditandatangani oleh petugas penilai dari Instansi
yang berwenang dan pimpinan Unit Pengolahan atau Petugas lain yang ditunjuk.
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 2 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
A. DATA UMUM
1) A. Nama Perusahaan a.
b. Nama Pemilik/Pimpinan b.
2) Alamat : a. Kantor Pusat a.
b. Unit Pengolahan b.
3) a. Ijin Perusahaan a.
b. Jenis Perusahaan b.
c. Golongan Pabrik c.
d. Jumlah Karyawan d.
e. Nama pangan/makanan
4) a. Nomor-nomor Registrasi a
b. Terdaftar (MD) b.
c. No. SP c.
5) a. Tahun Unit Pengolahan Didirikan a.
b. Mulai Operasi b.
6) Kapasitas Unit Pengolahan ton/hari
7) Produksi Rata-rata Per Hari ton/hari
8) Jenis Produk Pangan a. d.
b. e.
c. f.
g. h.
9) Pemasaran Hasil Ke Jenis Produk Negara %
a) Luar Negeri
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 3 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
13) Asal Bahan Baku a) Hasil pemanenan dari perusahaan sendiri/anak perusahaan
Nama anak perusahaan : 1) ……………………
2) ……………………
3) ……………………
4) ……………………
Jenis/Species bahan baku : 1) ……………………
2) …………………..
3) …………………..
Alamat : ……………………………………….
……………………………………….
14) Es berasal dari (jika proses a) Produksi sendiri dengan kapasitas :……………… ton/hari
produksi menggunakan es) b) Pembelian dari : ………………………………………
c) Bentuk es :
(balok, curai, tube, dan lain-lain)
15) Kebutuhan es rata-rata per hari ………………… ton/hari.
(kalau ada)
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 4 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
16) Suplai air berasal dari a) Air tanah yang diproduksi/dibor sendiri
Kapasitas : …………………… m3/hari
Perlakuan : pengendapan, penyaringan makro,
penyaringan gradual/mikro, sterilisasi:
khlorin, UV, ozon dll.
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 5 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
B. DATA KHUSUS
1) Apakah Unit Pengolahan sudah mempunyai (Sudah / Belum)*
buku Panduan Mutu/HACCP (HACCP Plan)
c) Produk akhir ?
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 6 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 7 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
Pembuangan Limbah:Cair. Padat, Sampah disekitar lingkungan pabrik.
11. Limbah cair disekitar lingkungan tidak
ditangani dengan baik X
e. Pabrik – Umum
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 8 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
f. Pabrik – Ruang Pengolahan
Lantai:
24. Terbuat dari bahan yang tidak mudah
diperbaiki/dicuci atau rusak X X
Dinding:
29. Dinding tidak kedap air sampai pada
ketinggian minimal 1,70 m. X X
Langit-langit:
33. Tidak ada langit-langit atau plavon di
tempat tertentu yang diperlukan. X X
KETERANGAN/
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 9 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
g. Fasilitas Pabrik
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
Penerangan:
50. Intensitas cahaya penerangan tidak Ruang pengolahan: 20 fc (220 flux)
Tempat pemeriksaan: 50fc (540
cukup, atau menyilaukan. X X flux)
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 10 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Ventilasi
52. Terjadi akumulasi kondensasi di atas
ruang pengolahan, pengemasan dan X X
penyimpanan bahan .
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
53. Terdapat kapang (mold), asap dan bau X X
yang mengganggu di ruang pengolahan.
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
Saluran/Pembuangan dalam pabrik:
61. Sistem pembuangan limbah cair/saluran
dalam pabrik kurang baik: X
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 11 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Program sanitasi
66. Tidak ada program sanitasi yang efektif
di unit pengolahan. X
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
73. Binatang peliharaan tidak dicegah
masuk kedalam pabrik. X X
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 12 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
k. Peralatan Produksi
Sanitasi
75. Permukaan peralatan, wadah dan alat-
alat lain yang kontak dengan produk
tidak dibuat dari bahan yang sesuai X X
seperti halus, tahan karat, tahan air dan
tahan terhadap bahan kimia.
Desain
77. Rancang bangun, konstruksi dan
penempatan peralatan serta wadah tidak X X
menjamin sanitasi dan tidak dapat
dibersihkan secara efektif.
Kecukupan:
80. Peralatan kebersihan tidak sesuai
kapasitas produksi atau tidak cukup X
tersedia.
Penyuci hamaan peralatam:
81. Tidak dilakukan penyucihamaan
peralatan secara efektif. X X
l. Pasokan Air
Sumber Air
82. Pasokan air panas atau dingin tidak
cukup. X
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
83. Air tidak mudah
dijangkau/disediakan X
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 13 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
‘Treatment’ air
85. Air baku tidak layak digunakan
(potable), tidak dilakukan pengujian X
secara berkala.
Es (apabila digunakan)
87. Tidak terbuat dari air yang memenuhi
persyaratan (potable). X
Pembinaan Karyawan
91. Manajemen unit pengolahan tidak
memiliki tidakan-tindakan efektif untuk
mencegah karyawan yang diketahui X
menghidap penyakit yang dapat
mengkontaminasi produk (luka, TBC,
Hepatitis, Tipus dsb.).
92. Pelatihan pekerja dalam hal sanitasi dan
higiene tidak cukup X
Perilaku Karyawan:
93. Kebersihan karyawan tidak dijaga
dengan baik dan tidak memperhatikan
aspek sanitasi dan higiene (seperti
pakaian kurang lengkap dan kotor, X
meludah di ruang pengolahan, merokok
dan lain-lain).
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
94. Tindak-tanduk karyawan tidak mampu
mengurangi dan mencegah kontaminasi X
baik dari mikroba maupun benda asing
lainnya.
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 14 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Sanitasi Karyawan
95. Pakain kerja tidak dipakai dengan benar
dan tidak bersih. X X
Sumber infeksi:
97. Karyawan tidak bebas dari penyakit X
kulit, atau penyakit menular lainnya.
Kontrol sanitasi:
98. Tidak menggunakan tempat
penyimpanan seperti pallet, lemari, X
kabinet rak dan lain-lain yang
dibutuhkan untuk mencegah
kontaminasi.
Ventilasi
104. Ventilasi tidak berfungsi dengan baik X X
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
o. Gudang Beku, Dingin (apabila digunakan)
Kontrol sanitasi:
105. Metode penyimpanan bahan-bahan
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 15 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Kontrol suhu
110. Produk beku tidak terlindung dari
peningkatan suhu. X
Kontrol sanitasi:
114. Tidak menggunakan tempat
penyimpanan seperti pallet atau rak dan X
lain-lain yang dibutuhkan untuk
mencegah kontaminasi.
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
118. Tidak terpisah pada tempat khusus. X
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 16 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Ventilasi
121. Ventilasi tidak berfungsi dengan baik X X
q. Tindakan Pengawasan
Bahan baku/mentah:
122. Tidak dilakukan pengujian mutu
sebelum diolah X
Kontaminasi:
129. Terindikasi adanya kontaminan setelah
dilakukan pengujian bahan mentah atau X X
produk akhir.
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
131. Terindikasi adanya pencemaran fisik
benda-benda asing setelah dilakukan X X
pengujian bahan mentah dan produk
akhir
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 17 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
138. Staphyloccocci X X
t. Tindakan Pengawasan
Jaminan Mutu
141. Tidak dilakukan sistem jaminan mutu
pada keseluruhan proses (in-process) X X
u. Sarana Pengolahan/Pengawetan
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
144. Suhu dan waktu pengolahan/
pengawetan tidak sesuai persyaratan. X X
KETERANGAN/
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 18 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Insektisida/Rodentisida/peptisida
145. Insektisida/rodentisida tidak sesuai
persyaratan. X
Bahan Baku
149. Tidak sesuai dengan standar sehingga
membahayakan kesehatan manusia. X X
Bahan Tambahan
150. Tidak sesuai dengan standar dan
pemakaiannya tidak sesuai dengan X X
persyaratan.
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
154. Penanganan bahan baku ataupun produk
dari tahap satu ke tahap berikutnya tidak
dilakukan secara hati-hati, higienes dan X X
saniter.
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 19 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
KETERANGAN/
ASPEK YANG DINILAI MN MJ SR KT OK TANGGAL
PERBAIKAN
Pengangkutan dan Distribusi
165. Kendaraan (kontainer) yang dipakai
untuk mengangkut produk akhir tidak
mampu mempertahankan kondisi/ X
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 20 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
Keterangan :
MN = Penyimpangan Minor
MJ = Penyimpangan Major
SR = Penyimpangan Serius
KT = Penyimpangan Kritis
OK = Tidak Ada Penyimpangan
1. Penyimpangan (Deficiency)
2) B ( Baik )
3) C ( Kurang )
4) D ( Jelek )
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 21 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
E. TEMUAN PENYIMPANGAN .
1. Penyimpangan Administratif :
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 22 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
2. Penyimpangan Fisik :
2002.12.09.02
Haccp-bpom
Checklist CPMB 23 BPOM/CPMB/Rev.00/2002
FORM A
3. Penyimpangan Operasional :
…… ……, ……………….
2. ……………………. …………..
2002.12.09.02
Haccp-bpom