PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Frizka Rizqi Amalia Tanggal Pengkajian : 6 April

2020
NIM : 1911040002 Ruangan/ RS :

DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : Ny. D
Usia : 23 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir: S M K
Keluhan Utama : N y . D m e n g a t a k a n nyeri pada bagian punggung dan
pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. D mengatakan nyeri punggung dan pinggang,
nyeri timbul ketika akan tidur, bangun tidur dan beraktivitas. Ny D mengeluh
nyerinya terkadang mengganggu sampai tidak bisa tidur di malam hari. Ny D
sangat cemas menunggu hari lahir anak pertamanya, dan selalu memikirkan
apakah Ny D dapat melahirkan anak pertamanya secara normal.
Pengkajian nyeri yang didapat: Pengkajian Tanda-tanda Vital:
P: Saat tidur, bangun tidur, beraktivitas TD: 120/80
Q: Ditusuk-tusuk N: 82 X/ Menit
R: Punggung dan pinggang RR: 20 X/ Menit
S: Skala 7 dari skala numerik (1-10) S: 372°C
T: Hilang timbul
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Jenis Penolong BBL Cara Masalah
Kelamin Lahir Kehamilan
1. - - - - - -
Pengalaman menyusui : tidak Berapa Lama : -

Riwayat Ginekologi : tidak ada

Masalah Ginekologi : tidak ada
Riwayat KB : tidak
Riwayat kehamilan saat ini

HPHT hamil : 19 Juli 2019 TD Sebelum Hamil : 120/70

Taksiran Partus : 26 April BB Sebelum Hamil : 39 Kg

TD BB TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data

/ Presentasi Gestasi lain
TB janin
120/80 60 31 Punggung 120x/menit 34 Nyeri -
mmHg Kg cm menempel minggu punggung
/ pd dada ibu, dan
157 bagian pinggang
cm kecil2
kanan kiri
perut ibu,
sudah ada
penurunan
kepala

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik Kesadaran :
Compos Mentis BB/ TB : 60Kg/ 157cm
TTV :
TD : 120/80 mmHg; Nadi :82 x/mnt;
2o
Suhu : 37 C RR : 20x/ mnt
Kepala-Leher
Kepala : Bentuk Mesochepal, rambut bersih dan tidak berketombe
Mata : Ukuran pupil 2mm simetris, an anemis, fungsi penglihatan
baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Hidung : Tidak ada krepitasi, tidak ada riwayat alergi, tidak ada
perdarahan, tidak aada cuping hidung
Mulut : Gigi bersih, tidak terdapat karies gigi, mukosa bibir lembab
tidak pucat
Telinga : Tidak ada perdarahan, pendengaran baik
Leher : Tidak ada perdarahan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Masalah Khusus:
Dada : Bentuk simetris, tidak ada krepitasi, tidak ada luka, tidak ada
perdarahan maupun lesi
Jantung : Bunyi jantung Lup Dub, irama jantung reguler tidak ada suara
tambahan, tidak ada nyeri
Paru : Suara paru vesikuler, pola napas teratur, tidak ada batuk, tidak
ada sputum, tidak ada nyeri
Payudara : Simetris, tidak teraba adanya benjolan pada payudara, tidak
ada nyeri pada payudara
Putting Susu: Aninverted
Abdomen :
Uterus
Tinggi fundus uterus :31 cm Kontraksi : tidak
Lepold I : Kepala dan bokong
Lepold II : kanan : punggung, bokong, kepala
Kiri : bagian kecil
Lepold III : Kepala
Penurunan kepala : sudah
Pigmentasi :
Linea nigra : ada
Striae : tidak
Fungsi pencernaan : BAB rutin 1x sehari, BAK 5-6 kali sehari, tidak
ada inkontenensia, tidak terpasang kateter
Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan genital
Vagina : varises : tidak
Kebersihan : bersih, tidak bau
Keputihan : kadang
Jenis/ warna : bening
Konsistensi : kental
Bau : khas
Hemorrhoid : Derajat : III Lokasi : rektum
Berapa lama : Nyeri : tidak
Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
Edema : tidak, kesemutan kadang-kadang
Ekstremitas Bawah :
Edema : tidak
Varises : tidak
Reflek patela : +
Masalah Khusus : tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 5-6 kali sehari
BAB : Kebiasaan BAB 1 kali sehari
Masalah Khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 7 jam, frekuensi sehari
Pola tidur saat ini : 5 jam sehari
Keluhan ketidak nyamanan : ya, lokasi punggung dan pinggang
Sifat hilang timbul Intensitas : saat bangun tidur dan beraktivitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : baik
Latihan/ senam : jalan santai dipagi hari
Masalah Khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : 3 kali sehari nafsu makan : baik
Asupan cairan : 8 gelas sehari cukup
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : Merasa cemas karena mendekati hari
perkiraan lahir
Penerimaan terhadap kehamilan : Merasa senang kehamilan anak
pertama
Masalah khusus : tidak ada
Obat-obatan yang digunakan :

NO Hari/Tanggal Nama Obat Dosis Waktu

Instruksi Pemberian
1 Blackmores 2 kapsul Per hari
Pregnancy
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
Ny. D mengatakan nyeri punggung dan pinggang, nyeri timbul ketika akan tidur,
bangun tidur dan beraktivitas. Ny D mengeluh nyerinya terkadang mengganggu
sampai tidak bisa tidur di malam hari. Ny D sangat cemas menunggu hari lahir
anak pertamanya, dan selalu memikirkan apakah Ny D dapat melahirkan anak
pertamanya secara normal.
Pengkajian nyeri yang didapat: Pengkajian Tanda-tanda Vital:
P: Saat tidur, bangun tidur, beraktivitas TD: 120/80
Q: Ditusuk-tusuk N: 82 X/ Menit
R: Punggung dan pinggang RR: 20 X/ Menit
S: Skala 7 dari skala numerik (1-10) S: 372°C
T: Hilang timbul
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen cidera biologis Nyeri akut
Ny D mengatakan nyeri
pada bagian punggung
dan pinggang, nyeri
timbul saat akan tidur,
bangun tidur, dan
beraktivitas
P: saat tidur, bangun
tidur, beraktivitas
Q: ditusuk-tusuk
R: Punggun dan
pinggang
S: Skala 7 dari skala
numeric (1-10)
T: hilang timbul
DO:
TD: 120/80 mmHg
N: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: 372ºC
DS: Nyeri Gangguan pola tidur
Ny D mengatakan nyeri
yang dirasakan sangat
mengganggu pola tidur,
terutama saat tidur di
malam hari. Ny D
mengatakan tidur 5
jam/hari
DO:
Klien tampak lesu dan
kelelahan
DS: Stressor Anxiety
Ny D mengatakan takut
dan khawatir jika tidak
bisa melahirkan anak
pertamanya secara
normal
DO:
Klien tampak cemas dan
gelisah saat bercerita
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3. Anisietas berhubungan dengan stressor
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. NOC NIC
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:
3x 24 jam nyeri yang dirasakan dapat - Kaji tingkat nyeri
berkurang dengan kriteria hasil: secara komprehensif
NO. Indikator Awal Target - Monitor tanda-tanda
1. Skala nyeri 2 5 vital
2. Mampu 2 5 N:
mengontrol - Gunakan teknik
nyeri dengan komunikasi
menggunakan terapeutik untuk
teknik mengetahui nyeri
nonfarmakologi yang dirasakan
3. Mengatakan 2 5 - Bantu klien untuk
rasa nyaman mencari dan
setelah nyeri menemukan
berkurang dukungan dari
keluarga
E:
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
yaitu teknik relaksasi
nafas dalam
C:
- Kolaborasi dengan
keluarga untuk
membantu
mengontrol nyeri
yang dirasakan klien
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:
3x24 jam gangguang pola tidur dapat - Monitor kebutuhan
berkurang dengan kriteria hasil: tidur pasien
N Indikator Awal Target - Monitor waktu
O makan dan minum
1 Jumlah jam 2 5 dengan waktu tidur
tidur dalam N:
 batas normal - Bantu klien
2 Perasaan segar 2 5 menciptakan
sesudah tidur ata lingkungan yang
istirahat nyaman

3 Mampu 2 5 E:
mengidentifikasi - Jelaskan pentingnya
hal-hal yang tidur yang adekuat
meningkatka - Jelaskan batasan-
kualitas tidur batasan aktivitas
yang dilakukan klien
C:
- Kolaborasikan
dengan keluarga
untuk menciptakan
ligkungan yang
nyaman bagi klien
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:
selama 3x24 jam, masalah kecemasan - Identifikasi tingkat
berkurang dengan kriteria hasil: kecemasan
NO Indikator Awal Target N:
1 Monitor 2 5 - Gunakan pendekatan
intensitas yang menenangkan
kecemasan
- Bantu klien
2 Monitor tidur 2 5 mengenal situasi
yang cukup yang menimbulkan
3 Menggunakan 2 5 kecemasan
strategi - Bantu klien untuk
koping secara mengungkapkan
efektif perasaan ketakutan
4 Menggunakan 2 5 E:
teknik - Ajarkan teknik
relaksasi relaksasi nafas dalam
untuk untuk mengurangi
mengurangi kecemasan
kegelisahan
C:
- Kolaborasikan
dengan keluarga
untuk menemani
klien dan
memberikan energy
positif agar persepsi
yang negative tidak
dipikirkan oleh klien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-1
 NO Hari/Tgl/J Implementasi Evaluasi Paraf
DX am
1 Senin 1. Mengkaji tingkat nyeri S: Ny D mengatakan nyeri masih dirasakan Frizka
06 April - Rasional: Ny D mengatakan ketika saat tidur,bangun tidur dan beraktivitas
2020 nyeri masih terasa saat akan O:
09.00 WIB tidur dan ketika beraktivitas - TD: 120/80
N: 82X/Menit
RR: 20X/Menit
S: 372°C
- P: saat tidur, bangun tidur, dan beraktivitas
Q: ditusuk-tusuk
R: Punggung dan pinggang
S: skala 7 dari skal numeric (1-10)
T: Hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
NO Indikator A T A

1 Skala nyeri 2 5 2
2 Mampu mengontrol 2 5 2
nyeri dengan
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
3 Mengatakan rasa 2 5 2
nyaman setelah
nyeri berkurang
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2 Senin 1. Membantu klien dalam S: Ny D mengatakan tidur 5 jam sehari dan Frizka
06 April mengidentifikasi hal-hal yang sering terbangun di malam hari karena punggung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-2
NO Hari/Tgl/J Implementasi Evaluasi Paraf
DX am
1 Selasa 1. Mengajarkan teknik S: Ny D mengatakan nyeri berkurang setelah Frizka
07 April nonfarmakologi yaitu dengan melakukan latihan nafas dalam ketika nyeri
2020 relaksasi nafas dalam timbul
09.00 WIB - Rasional: Ny D mengatakan O:
nyeri berkurang setelah - TD: 120/80
melakukan latihan nafas N: 82X/Menit
dalam ketika nyeri timbul RR: 20X/Menit
S: 372°C
- P: saat tidur, bangun tidur, dan beraktivitas
Q: ditusuk-tusuk
R: Punggung dan pinggang
S: skala 6 dari skal numeric (1-10)
T: Hilang timbul
A: Masalah teratasi sebagian
NO Indikator A T A

1 Skala nyeri 2 5 4
2 Mampu mengontrol 2 5 4
nyeri dengan
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
3 Mengatakan rasa 2 5 4
nyaman setelah
nyeri berkurang
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri
- Dorong klien melakukan latian nafas
dalam ketika nyeri timbul
2 Selasa 1. Membantu klien dalam
07 April mengidentifikasi hal-hal yang
2020 mempengaruhi kualitas tidur
09.15 - Rasional: Ny D mengatakan
tidur 7 jam sehari, dan merasa
lebih segar
S: Ny D mengatakan tidur 7 jam sehari dan Frizka
merasa segar
O: Ny D tampak lebih segar
A: Masalah teratasi
NO Indikator A T A
1 Jumlah jam tidur 2 5 4
dalam batas normal
2 Perasaan segar 2 5 4
sesudah tidur ata
istirahat
3 Mampu 2 5 4
mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatka
kualitas tidur
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji aktivitas klien yang dilakukan

3 Selasa 1. Membantu klien dalam S: Ny D mengatakan terkadang rasa takut dan Frizka
07 April mengatasi kecemasan dengan cemas muncul ketika akan tidur, dan keluarga
2020 menggunakan strategi koping membantu memberikan semangat kepada klien
10.00 yang efektif dari keluarga O: keluarga tampak mendorong klien agar selalu
- Rasional: Ny D mengatakan berfikiran positif
terkadang rasa takut dan A: masalah teratasi
cemas muncul ketika akan NO Indikator A T A
tidur dimalam hari 1 Monitor intensitas 2 5 4
kecemasan
2 Monitor tidur yang 2 5 4
cukup
3 Menggunakan 2 5 4
strategi koping
secara efektif
4 Menggunakan teknik 2 5 4
relaksasi untuk
mengurangi
kegelisahan
P: lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat kecemasan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3
NO Hari/Tgl/J Implementasi Evaluasi Paraf
DX am
1 Senin 1. Mendorong klien untuk S: Ny D mengatakan nyeri berkurang setelah Frizka
06 April melakukan teknik relaksasi melakukan latihan relaksasi nafas dalam dan
2020 nafas dalam ketika nyeri dibantu oleh suami
09.00 WIB timbul O:
- Rasional: Ny D mengatakan - TD: 120/80
nyeri berkurang ketika N: 82X/Menit
melakukan latihan relaksasi RR: 20X/Menit
nafas dalam dibantu oleh S: 372°C
suami - P: saat tidur, bangun tidur, dan beraktivitas
Q: ditusuk-tusuk
R: Punggung dan pinggang
S: skala 4 dari skal numeric (1-10)
T: Hilang timbul
A: Masalah teratasi
NO Indikator A T A

1 Skala nyeri 2 5 4
2 Mampu mengontrol 2 5 4
nyeri dengan
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
3 Mengatakan rasa 2 5 4
nyaman setelah
nyeri berkurang
P: Intervensi dilanjutkan
- Dorong nyeri dan keluarga untuk
melakukan relaksasi nafas dalam ketika
klien merasakan nyeri