Hak Cipta
Unduh $
© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Format Tersedia
DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Facebook Twitter
37 minggu). Sampai sekarang belum terdapat konsensus yang optimal untuk
penatalaksanaan ketuban pecah dini preterm pada wanita hamil dengan janin yang
relatif matur, dengan usia kehamilan antara 34-37 minggu. Sebagai dokter harus
#
dapat mempertimbangkan risiko yang akan dihadapi dan keuntungan yang mungkin
didapat apabila dilakukan terminasi kehamilan ataukah harus dilakukan manajemen
ekspektatif sampai kehamilan aterm dengan mempertimbangkan komplikasi yang
Email terjadi. Tujuan penatalaksanaan pada ibu dengan ketuban pecah dini preterm adalah
memaksimalkan manfaat pematangan janin dengan menghindari semua hal yang
membahayakan keadaan janin dalam kandungan. 1,2
Ketuban pecah dini menimbulkan banyak komplikasi seperti misalnya
ascending infection, persalinan prematur, hipoksia dan asfiksia, dan sindrom
deformitas janin. Mungkin ketuban pecah dini preterm yang dikelola dengan
manajemen ekspektatif dengan menunggu sampai waktu persalinan spontan
berlangsung meningkatkan risiko untuk terjadinya komplikasi pada janin. Hal ini
dikaitkan dengan semakin lamanya paparan infeksi terhadap janin intrauterin.
Namun dengan terminasi kehamilan lebih awal juga memiliki risiko pada ketuban
pecah dini preterm dengan usia kehamilan antara 34-37 minggu. Bahkan, risiko
Apakah konten ini tidak pantas? Laporkan
terjadinyaDokumen Ini sangat signifikan berhubungan dengan persalinan
prematuritas iatrogenik
sebelum 34 minggu. 1,2
Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan
dengan penyulit kelahiran berupa prematuritas dan terjadinya infeksi korioamnionitis
sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan
menyebabkan infeksi ibu. Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan
usia gestasi, adanya infeksi atau komplikasi pada ibu dan janin serta adanya tanda-
tanda persalinan. Saat aterm, 8-10 % wanita hamil datang dengan ketuban pecah dini
yang akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami infeksi intrauterin jika jarak
waktu antara pecahnya ketuban dan persalinan memanjang. Pemberian antibiotika
1
Tingkatkan Pengalaman Anda '
Nilai akan membantu kami untuk
menyarankan dokumen terkait yang
lebih baik kepada semua pembaca kami!
% Bermanfaat
& Tidak
bermanfaat
pada ketuban pecah dini preterm secara signifikan memperbaiki morbiditas neonatal
maupun morbiditas maternal, dimana kehamilan dapat dipertahankan lebih lama,
risiko infeksi dapat diturunkan dan penggunaan terapi oksigen dapat diturunkan. 2,3
Delapan puluh lima persen dari morbiditas dan mortalitas neonatus
merupakan akibat dari prematuritas. Preterm Prematur Rupture Of Membrans
(PPROM) atau ketuban pecah dini preterm (terjadi pada sekitar 1% dari semua
kehamilan) berhubungan dengan 30% sampai 40% kelahiran preterm dan merupakan
penyebab utama dari kelahiran preterm yang dapat teridentifikasi. Tiga faktor risiko
ketuban pecah dini preterm yang paling umum adalah merokok, kelahiran preterm
sebelumnya, serta perdarahan vaginal dalam masa kehamilan. 2,3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ketuban dikatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.
Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau
meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya
kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina/seviks. 1
2.2 Etiologi
Membran fetus yang normal adalah sangat kuat pada awal kehamilan. Kombinasi
akibat peregangan membran dengan pertumbuhan uterus, seringnya kontraksi uterus
dan gerakan janin memegang peranan dalam melemahnya membran amnion.
Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm merupakan variasi fisiologis, namun pada
kehamilan preterm melemahnya membran merupakan proses yang patologis.
Ketuban pecah dini sebelum kehamilan preterm sering diakibatkan oleh adanya
infeksi.1,2
Faktor predisposisi yang berperan pada terjadinya ketuban pecah dini adalah:
1. Infeksi
Adanya infeksi pada selaput ketuban (korioamnionitis lokal) sudah cukup untuk
melemahkan selaput ketuban di tempat tersebut. Bila terdapat bakteri patogen di
dalam vagina maka frekuensi amnionitis, endometritis, infeksi neonatal akan
meningkat 10 kali.
2. Defisiensi vitamin C
Vitamin C diperlukan untuk pembentukan dan pemeliharaan jaringan kolagen.
Selaput ketuban (yang dibentuk oleh jaringan kolagen) akan mempunyai elastisitas
yang berbeda tergantung kadar vitamin C dalam darah ibu.
3. Faktor selaput ketuban
Pecahnya ketuban dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan atau
terjadi peningkatan tekanan yang mendadak di dalam kavum amnion, di samping
juga ada kelainan selaput ketuban itu sendiri. Melemahnya kekuatan selaput
2.3. Patogenesis
Pecahnya selaput ketuban saat persalinan disebabkan oleh melemahnya selaput
ketuban karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Pada sebuah
penelitian didapatkan bahwa daya regang selaput ketuban yang diperiksa setelah
persalinan normal adalah lebih rendah jika dibandingkan dengan selaput dari seksio
sesarea tanpa tanda inpartu. Daya regang ini dipengaruhi oleh keseimbangan antara
sintesis dan degradasi komponen matriks ekstraseluler pada selaput ketuban.
Infeksi
Infeksi dapat menyebabkan ketuban pecah dini melalui beberapa mekanisme.
Beberapa flora vagina termasuk Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus, dan
Trikomonas vaginalis mensekresi protease yang akan menyebabkan terjadinya
degradasi membran dan akhirnya melemahkan selaput ketuban. 6
Respon terhadap infeksi berupa reaksi inflamasi akan merangsang produksi
sitokin, MMP, dan prostalglandin oleh netrofil PMN dan makrofag. Interleukin-1 dan
tumor nekrosis faktor α yang diproduksi oleh monosit akan meningkatkan aktivitas
MMP-1 dan MMP-3 pada sel korion. 6
Hormon
Progesteron dan estradiol menekan proses remodeling matriks ekstraseluler
pada jaringan reproduktif. Kedua hormon ini didapatkan menurunkan konsentrasi
MMP-1 dan MMP-3 serta meningkatkan konsentrasi TIMP pada fibroblas serviks
dari kelinci percobaan. Tingginya konsentrasi progesteron akan menyebabkan
penurunan produksi kolagenase pada babi walaupun kadar yang lebih rendah dapat
menstimulasi produksi kolagen. Ada juga protein hormon relaxin yang berfungsi
mengatur pembentukan jaringan ikat diproduksi secara lokal oleh sel desidua dan
mengatur pembentukan jaringan ikat diproduksi secara lokal oleh sel desidua dan
plasenta. Hormon ini mempunyai aktivitas yang berlawanan dengan efek inhibisi
oleh progesteron dan estradiol dengan meningkatkan aktivitas MMP-3 dan MMP-9
dalam membran janin. Aktivitas hormon ini meningkat sebelum sebelum persalinan
pada selaput ketuban manusia saat aterm. Peran hormon-hormon tersebut dalam
patogenesis pecahnya selaput ketuban belum dapat sepenuhnya dijelaskan. 6
5
Gambar 2 Diagram berbagai mekanisme multifaktorial yang diteorikan sebagai penyebab
ketuban pecah dini9
2.4. Epidemiologi
Ketuban pecah dini berkisar antara 3% sampai 18% dari seluruh kehamilan.
Variasi yang luas ini disebabkan oleh adanya perbedaan definisi (dengan atau tanpa
fase laten) dan variasi insiden yang berbeda pada populasi yang berbeda. Sekitar 5-
10% dari kehamilan aterm mengalami ketuban pecah dini 2,4,5,7. Hampir 30-40%
8
persalinan preterm disebabkan oleh ketuban pecah dini.
Sedangkan prevalensi ketuban pecah dini preterm adalah sekitar 2% dari
seluruh kehamilan, dan 25% dari seluruh kasus ketuban pecah dini. Hal ini juga
berkaitan dengan meningkatnya risiko morbiditas pada ibu ataupun janin.
Komplikasi seperti korioamnionitis dapat terjadi sampai 30% dari kasus ketuban
pecah dini, sedangkan solusio plasenta berkisar antara 4-7%. Komplikasi pada janin
berhubungan dengan kejadian prematuritas dimana 80% kasus ketuban pecah dini
preterm akan bersalin dalam waktu kurang dari 7 hari. Risiko infeksi meningkat baik
pada ibu maupun bayi. Insiden korioamnionitis 0,5-1,5% dari seluruh kehamilan, 3-
15% pada ketuban pecah dini prolonged, 15-25% pada ketuban pecah dini preterm
dan mencapai 40% pada ketuban pecah dini < 24 minggu. Sedangkan insiden sepsis
neonatus 1 dari 500 bayi dan 2-4% pada ketuban pecah dini prolonged. 2,6
7
4. Pemeriksaan dalam:
a. Ada cairan dalam vagina.
b. Selaput ketuban sudah pecah.
Catatan:
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada ketuban pecah dini adalah:
1. Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti
kapan ketuban pecah.
2. Bila anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban pecah, maka saat
ketuban pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit.
Bila berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah > 12 jam, maka
dikamar bersalin dilakukan observasi selama dua jam. Bila setelah dua jam tidak ada
tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi kehamilan. 2,4,5
2.6 Diagnosis
Untuk mendiagnosa ketuban pecah dini dapat dengan berbagai cara. Pertama, dengan
melakukan anamnesis yang baik dan teliti kapan mulai keluar air, jumlahnya,
merembes ataukah tiba-tiba banyak, konsistensinya encer ataukah kental, baunya.
Kemudian dengan melakukan pemeriksaan fisik, sebagai berikut. 2,4,5,9
- Semua wanita dengan keluhan keluar air pervaginam harus dilakukan
pemeriksaan inspekulo steril. Pemeriksaan serviks mungkin memperlihatkan
keluarnya cairan amnion dari lubang serviks.
- Jika meragukan apakah cairan berasal dari lubang serviks atau cairan pada
forniks posterior vagina, dilakukan pemeriksaan pH dari cairan tersebut (cairan
amnion akan merubah lakmus menjadi berwarna biru karena bersifat alkalis).
Cairan vagina dalam keadaan normal bersifat asam. Perubahan pH dapat
terjadi akibat adanya cairan amnion, adanya infeksi bahkan setelah mandi. Tes
nitrazine kuning dapat menegaskan diagnosa dimana indikator pH akan
berubah berwarna hitam, walaupun urine dan semen dapat memberikan hasil
positif palsu.
- Melihat cairan yang mengering di bawah mikroskop, cairan amnion akan
menunjukkan fern-like pattern (gambaran daun pakis), walaupun tes ini sedikit
2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ketuban pecah dini mempertimbangkan beberapa hal, yaitu:
- Kehamilan, keadaan kesehatan secara umum, dan riwayat kesehatan
- Keparahan kondisi akibat ketuban pecah dini
pasien yang belum ada tanda-tanda persalinan, tidak mengalami infeksi dan tidak
menunjukkan adanya tanda gawat janin. Terdapat beberapa penatalaksanaan
alternatif yang dapat dikembangkan. 10
Secara umun penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm adalah
sebagai berikut:
Dirawat di Rumah Sakit
Satu dari alasan penting perlunya merawat pasien dengan di rumah sakit adalah
pada saat persalinan dimulai terdapat insiden yang tinggi dari gawat janin
terutama yang berasal dari kompresi tali pusat. Seperti yang telah digambarkan,
gawat janin pada kehamilan yang sangat preterm dapat sangat berbeda dengan
gawat janin pada kehamilan aterm. Pada janin dapat mengalami variable
deselerasi dari ringan sampai berat dengan cepat, variabilitas denyut jantung
janin dapat hilang dengan lebih cepat dan terdapat korelasi antara denyut jantung
yang abnormal dengan depresi dari Apgar skor, asidosis tali pusat dan komplikasi
neonatal. Oleh karena itu, adalah perlu untuk mengevaluasi keadaan janin secara
tepat sebelum pasien mengalami persalinan dan untuk melakukan persalinan
yang lebih cepat jika ditemukan tanda gawat janin.
Manajemen ekspektatif
Penatalaksanaan yang paling banyak diterima untuk pasien dengan umur
kehamilan 36 minggu dengan ketuban pecah dini namun dengan janin yang
viable adalah dengan manajemen ekspektatif di rumah sakit. Dilakukan penilaian
yang terdiri dari observasi dari tanda-tanda infeksi, tanda-tanda persalinan, atau
gawat janin dalam upaya untuk menambah waktu bagi janin untuk tumbuh dan
maturasi. Pada saat MRS, diagnosis dikonfirmasikan dengan pemeriksaan
menggunakan spekulum. Pasien dievaluasi dengan monitoring denyut jantung
janin dan kontraksi uterus (untuk 12 sampai 24 jam). Jika timbul tanda-tanda
persalinan dan infeksi atau terjadi gawat janin, maka persalinan dibenarkan;
namun pada kasus yang lain, pasien diobservasi di ruangan. Penilaian meliputi
evaluasi klinis setiap hari, non stress test dan evaluasi profil biofisik. Jika umur
kehamilan sudah mencapai 36 atau 37 minggu, maka persalinan diindikasikan.
Penatalaksanaan lain meliputi penggunaan manajemen ekspektatif yang selektif.
Pada algoritma ini, pasien dievaluasi maturitas paru-paru janinnya dan persalinan
diindikasikan jika adanya maturitas dapat dibuktikan. Hal ini masuk akal untuk
diterima bahwa maturitas paru adalah tidak baik pada umur kehamilan kurang
dari 31 minggu dan pasien pada grup ini dapat dilakukan manajemen ekspektatif.
Pada umur kehamilan 32 minggu atau lebih, pemeriksaan PG dari cairan di pool
vagina dengan menggunakan rapid slide agglutination test . Pada pasien dengan
hasil PG negative, amniocentesis dapat dipertimbangkan dan jika pada
pemeriksaan cairan amnion didapatkan bukti maturitas paru-paru janin maka
10
Dipercayai oleh lebih dari 1 juta anggota
Cobalah Scribd GRATIS selama 30 hari untuk mengakses lebih dari 125 juta judul tanpa
iklan atau gangguan!
antibiotika. Paru-paru janin yang masih imatur dan tidak ada infeksi adalah
indikasi untuk dilakukan manajemen ekspektatif.
Risiko yang dialami ibu dan fetus pada manajemen ekspektatif berbeda-beda
tergantung umur kehamilan saat pecah ketuban dan konsekuensi terhadap infeksi
uterin dan sepsis. Jika bermaksud untuk melakukan manajemen ekspektatif
sebelum 25 minggu, pertimbangan tambahan perlu diberikan untuk risiko
oligohidramnion pada fetus dengan diserta hipoplasia pulmonal dan deformitas
akibat penekanan anggota badan.
Terapi Antimikroba
Pemberian antibiotika pada ketuban pecah dini preterm dihubungkan dengan
Perbaikan Membran
gelatin untuk menyumbat servik telah digambarkan oleh O”Brien dkk (2002)
pada 15 wanita dengan pecah ketuban pada awal midtrimester. Tehnik ini masih
dalam investigasi.
dalam investigasi.
Amnioinfusion
Membran dari kantong amnion biasanya pecah saat persalinan. Apabila ketuban
pecah sebelum usia kehamilan kurang dari 37 minggu akan meningkatkan risiko
infeksi, juga meningkatkan risiko terjadinya penekanan tali pusat yang dapat
Steroid
Pemberian kortikosteroid prenatal ditujukan untuk meningkatkan produksi
surfaktan janin dan pematangan paru. Jika diberikan dalam sedikitnya 24- 48 jam
sebelum kelahiran, dapat menurunkan kejadian sindroma gagal nafas, perdarahan
intraventricular dan kematian janin sampai 50%. Efek steroid bertahan sampai 1
minggu. Tidak ditemukan keuntungan dari pemberian dosis steroid ulangan. 2,4,6
12
Tokolisis
Penekanan kontraksi uterus dapat menjadi solusi yang nyata dari masalah
persalinan preterm. Bagaimanapun, tokolitik tidak bekerja secara efektif untuk
lebih dari 48 jam, kemungkinan oleh karena tachyphylaxis. Penggunaan
2.8. Komplikasi
Ketuban pecah dini dapat menimbulkan komplikasi yang bervariasi sesuai dengan
usia kehamilan. Kurangnya pemahaman terhadap kontribusi dari komplikasi yang
mungkin timbul dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal bertanggung
mungkin timbul dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal bertanggung
13
pada ketuban pecah dini dengan usia kehamilan 28-34 minggu, 50%
melahirkan dalam 24 jam, 80-90% dalam waktu seminggu. Sebelum 26
minggu, 50% akan melahirkan dalam waktu seminggu.
- Hipoksia dan atau asfiksia sekunder oleh karena penekanan tali pusat dan
atau disertai solusio plasenta.
- Peningkatan persalinan perabdominal dengan Apgar skor lima menit pertama
yang rendah.
- Oligohidramnion, menyebabkan hipoplasia paru pada neonatus
- Peningkatan insiden retensio plasenta, dan kejadian perdarahan postpartum
primer ataupun sekunder.
- Pecahnya vasa previa dapat menyebabkan kematian janin antara 33-100%
Pemecahan ketuban secara sengaja masih kontroversial karena dapat menyebabkan
komplikasi dan dianggap tindakan yang tidak perlu dilakukan. Sedangkan pendapat
lain mengatakan amniocentesis dapat dilakukan dengan mempertimbangkan
keuntungan, indikasi yang jelas dengan monitoring ketat keadaan bayi, serta
mencegah partus lama.
Cari (
Indikasi
•
Induksi persalinan
•
Augmentasi persalinan
14
Unduh $
•
Monitoring bayi saat persalinan : monitoring likuor, fetal scalp electrode,
contoh darah bayi.
Komplikasi
•
Peningkatan rasa nyeri pada ibu
•
Gawat janin
•
Sepsis pada ibu ataupun janin
•
Prolaps tali pusat
•
Kesalahan dalam perhitungan hari pertama haid terakhir dapat menyebabkan
terjadinya prematuritas
•
Pecahnya vasa previa dapat menyebabkan kematian janin antara 33-100%.
* + , -
Beranda Buku Buku audio Dokumen
15
TAWARAN EKSKLUSIF
)
Cobalah Scribd secara Gratis
Simpan favorit Anda.
BAB III
LAPORAN KASUS
Usia : 28 tahun
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Suku : Bali
III.ANAMNESA :
1. Pasien mengeluh keluar air dari kemaluan sejak pukul 10.00 wita (27/05/08).
Menurut pasien, ia tidak merasakan keluhan sakit perut hilang timbul maupun
keluar darah bercampur lendir. Gerak anak dirasakan baik. Riwayat demam
disangkal.
2. Riwayat Menstruasi
• Menarche umur ± 14 tahun, siklus teratur setiap bulan, lamanya 3-4
hari tiap kali mentruasi.
• Hari pertama haid terakhir : 25 November 2011
• Taksiran persalinan : 1 September 2012
3. Riwayat Perkawinan
Penderita menikah satu kali dengan suami sekarang selama 6 tahun
4. Riwayat Kehamilan
16
6. Riwayat Pemakaian KB
Penderita memakai IUD selama ... tahun sejak ... sampai ...
STATUS GENERAL
Mata : anemia -/-, ikterus -/- , odem palpebra -/-
THT : kesan tenang
Thorax:
Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : suara nafas vestibuler +/+, rhonki-/-, wheezing-/-
17
STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan luar
Inspeksi
!
Mammae: Tampak hiperpigmentasi pada areola mamae
!
Abdomen: Tampak perut membesar dengan striae gravidarum (livide
dan striae albicantus), tidak tampak bekas luka SC
!
Vulva vagina: Tampak cairan keluar dari ostium uteri eksterna, tes
lakmus (+)
Palpasi
!
Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat (31 cm)
Teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong)
II. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung) dan bagian kecil
di kiri
III. Teraba bagian bulat, keras (kesan kepala)
IV. Bagian bawah sudah masuk 4/5 bagian dari pintu atas panggul
!
His (-)
Auskultasi
!
DJJ (+), punctum maksimum pada abdomen bawah bagian kanan,
frekuensi 12.12.11 (154x/menit)
Pemeriksaan dalam
VT : Pembukaan servik 1 cm, eff 25%, sedang, medial, ketuban (-)
VT : Pembukaan servik 1 cm, eff 25%, sedang, medial, ketuban (-)
Teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan Hodge I
Tidak teraba bagian kecil atau tali pusat
18
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin
WBC : 13,2 x 103/µL
RBC : 3,76 x 10 6/µ
HGB : 11,4 L g/dL
HCT : 34,3 L %
3
PLT : 243 x 10 /L
USG
Janin tunggal/hidup, FHB (+), FM (+)
Biometri:
BPD: 29W 2D ~ 72,9
AC: 249,7 ~ 29W 1D
VI. DIAGNOSA
G3P2002, 26-27 mg, Tunggal/ Hidup + KPD
VII.PENATALAKSANAAN
Pdx : DL, BT, CT, UL
Tx : Konservatif bedrest
Dexamethason 1x12 mg
Cefotaxim 1 gr IV
19
Tgl S O A P
28/5/ Keluhan (-), St. Present: G3P2002, Dx: -
2012 keluar air (+) TD: 110/70, 26-27 mg, Tx: Dexamethason 1 x
berkurang, N: 82, Tunggal/ 12 mg
gerak anak (+) RR: 20, Hidup + Cefadroxil 2 x 500 mg
baik Tax:36,6 KPD Mx: Keluhan, vital sign
St. Obstetri: Trect @ 3 jam
Trect: 37,0 DL dan LED @ 3 hari
Abd: TFU 3 jari KIE
atas pst
His (-)
DJJ (+) 146x/menit
29 Keluhan (-), St. Present: G3P2002, Dx: -
Mei keluar air (+) TD: 110/70, 26-27 mg, Tx:
2012 berkurang, N: 82, Tunggal/ Cefadroxil 2 x 500 mg
gerak anak (+) RR: 18, Hidup + Bed rest
baik Tax: 36,6, KPD Mx:Keluhan, vital sign,
Trect: 37,2 DJJ, Trect @ 6 jam
Trect: 37,2 DJJ, Trect @ 6 jam
St. Obstetri: KIE
Abd:
atas pstTFU 3 jari
His (-)
DJJ (+) 148x/menit
30 Keluhan (-), St. Present: G3P2002, Dx: DL, LED
Mei keluar air (-), TD: 110/70, 26-27 mg, Tx: Cefadroxil 2 x 500
2012 gerak anak (+) N: 84, Tunggal/ mg
baik RR: 18, Hidup + Mobilisasi hari I
Tax: 36,6 KPD Mx: Keluhan, vital sign,
Trect: 37,3 DJJ
St. Obstetri: KIE
Abd: TFU 3 jari
atas pst
His (-)
DJJ (+) 146x/menit
VT: tidak
dikerjakan
20
% Bermanfaat
& Tidak
bermanfaat
Evaluasi 2 jam PP
Pukul TD N
22
Puaskan Keingintahuan Anda
Segala yang ingin Anda baca.
Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.
Tekan Aksesibilitas
Undang Teman
Hadiah
LEGAL
* . / 3
Ketentuan
Privasi
Hak Cipta
Hak cipta © 2020 Scribd Inc. . Telusuri Buku . Direktori Situs . Bahasa Situs: Bahasa Indonesia