LEMBAR KERJA TUGAS RESEP

dr................................................

SIP............................................................................

Jl...............................................................................

Telp...........................................................................

Kendari,...................................

R/

Pro :

Umur :

Alamat :

ASSESMENT
a. Mengenali Riwayat Pasien
No. Kriteria Keterangan

1. Data Pasien

2. Riwayat Penyakit

3. Riwayat Pengobatan
 4. Keadaan Khusus Pasien

b. Skrining Resep
1. Administratif (Kelengkapan Resep)
PADA RESEP
NO. URAIAN
ADA TIDAK
Inscription
Identitas dokter:
1. Nama dokter
2. SIP dokter
3. Alamat dokter
4. Nomor telepon
5. Tempat dan tanggal penulisan resep
Invocatio
6. Tanda resep diawal penulisan resep (R/)
prescriptio
7. Nama obat
8. Kekuatan obat
9. Jumlah obat
Signatura
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
subscriptio
17. Tanda tangan/paraf dokter
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap/tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena

Cara pengatasan

2) Kesesuaian Farmasetis
No. Kriteria Permasalahan Pengatasan
 1. Bentuk sediaan

2. Stabilitas obat

3. Inkompabilitas

4. Cara pemberian

5. Jumlah dan aturan pakai

3) Dosis
No. Nama Obat Dosis Resep Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi

1.

2.

3.

4.
5.
4) Pertimbangan Klinis
No. Kriteria Permasalahan Pengatasan
Indikasi

1.

Kontraindikasi

2.

Interaksi

3.

Duplikasi/polifarmasi

4.

Alergi

5.

Efek Samping

6.

7. Reaksi obat yang

merugikan
(ADR/Adverse Drug
 Reaction)

c. Karakteristik Obat

1) Obat 1

Komposisi:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:
 Kategori kehamilan:

2) Obat 2

Komposisi:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:

3) Obat 2

Komposisi:
 Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:

4) Obat 2

Komposisi:

Dosis:
 Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:

5) Obat 2

Komposisi:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:
 Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:

Kesimpulan skrining resep dan hasil analisis DPR (Drug Related Problem) serta Care Plan:
PENYERAHAN DAN PEMBERIAN INFORMASI OBAT/PIO, KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI/KIE, DAN
KONSELING

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

1. Nama Obat

Kegunaan obat/outcome terapi

2.
yang diharapkan

3. Aturan pakai

4. Waktu minum obat

MONITORING
Hal-hal yang perlu monitoring:
a) Kondisi pasien, gejala yang dirasakan pasien, semakin membaik atau tidak
b) Memeriksa kemungkinan terjadinya alergi dan efek samping
c) Kepatuhan pasien minum obat
EVALUASI
a) Kebersihan terapi: pasien sembuh atau tidak, gejala atau keluhan hilang/tidak, pasien dapat
beraktivitas seperti biasa
b) Ada/tidaknya, gejala/keluhan dan penyakit lain yang timbul setelah/selama pengobatan.