KUESIONER

PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN TANPA ASAP ROKOK

DI SEKOLAH

Nama :

Umur :

Kelas :

Nama Sekolah :

Berilah tanda (√) Pada jawaban yang benar

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah kamu merokok ?

2. Apakah kamu pernah merokok ?

3. Apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya ?

4. Apakah rokok berbahaya bagi kesehatan ?

5. Alasan saya merokok karena sudah ketagihan ?

Alasan saya tidak merokok karena dapat menghematkan uang

6.
dan menghindari dari bahaya merokok ?
Orang yang tidak merokok tapi dia sering berada didekat orang
7. yang merokok dan menghirup asap rokok tersebut , itu
dinamakan perokok pasif ?
Apakah sekolah merupakan kawasan tanpa rokok ?
8.

9. Kawasan Tanpa asap Rokok adalah tempat dilarang merokok ?

Apakah anda mendukung Upaya Kawasan Tanpa Rokok di

10.
sekolah,dengan tidak merokok di sekolah ?