LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN PNEUMONIA DI RUANG ICU

Disusun Oleh :

Nama : Nur Vidyastuti

NIM : 1702068

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

PRODI D3 KEPERAWATAN

TA 2019/2020
A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya
konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli (Axton & Fugate, 1993).
Peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi,
disebut pneumonia (Sylvia).
Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan
pengisian cairan di dalam alveoli.Hal ini terjadi akibat adanya invaksi agen atau
infeksius. Infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran.Trakea
bronkialis, adalah beberapa keadaan yang mengganggu mekanisme pertahanan
sehingga timbul infeksi paru misalnya, kesadaran menurun, umur tua, trakheastomi,
pipa endotrakheal, dan lain-lain.Dengan demikian flora endogen yang menjadi
patogen ketika memasuki saluran pernapasan ( Ngasriyal, Perawatan Anak Sakit,
1997).

B. ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:

1. Bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah staphylococcus aureus,

streptococus, aeruginosa, legionella, hemophillus, influenza, eneterobacter.
Bakteri-bakteri tersebut berada pada kerongkongan manusia sehat, setelah
system pertahanan menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri tersebut
segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.

2. Virus penyebab pneumonia diantaranya yaitu virus influenza,

adenovirus,chicken-pox (cacar air). Meskipun virus-virus ini menyerang saluran
 pernafasan bagian atas, tetapi gangguan ini dapat memicu pneumonia, terutama
pada anak-anak.

3. Organisme mirip bakteri yaitu Micoplasma pneumonia. Pneumonia jenis ini

berbeda dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu pneumonia yang diduga
disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering disebut pneumonia yang
tidak tipikal. Mikoplasma ini menyerang segala jenis usia.

4. Jamur penyebab pneumonia yaitu candida albicans

C. MANIFESTASI KLINIK

 Menggigil, demam

 Nyeri dada

 Takipnea

 Bibir dan kuku sianosis

 Sesak nafas

 Batuk

 Kelelahan

D. PATOFISIOLOGI

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti

menghirup bibit penyakit di uadara.Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi.Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau
terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan
makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut
yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear
di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan
 konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks.Virus, mikoplasma, dan klamidia
menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur
submukosa dan interstisial.Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam
saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.

E. PATHWAY

Micoplasma
virus Bakteri (mirip bakteri) jamur

Masuk sasaluran
pernafasan

Paru-paru

Bronkus & alveoli

Reseptor peradangan

Mengganggu krj
makrofag hipothalamus

Hipertermi
Resiko penyebaran infeksi infeksi
Kringat
berlebih

Reseptor nyeri: Peradangan/ inflamasi Risti kekurangan

cairan &elektrolit
 Histamine
 Prostaglandin odema produksi skreet Difusi gas antara O2 &
mngkat CO2 di alveoli terganggu
 bradikinin

Nyeri dispnea batuk Kapasitas transportasi

O2 menurun

kelelahan Gangguan pola

napas Gangguan pertukaran
gas
Nadi lemah
Bersihan jln napas tdk
efektif Pnekanan diafragma

Pe tekanan Intra
abdomen

Anureksia Saraf pusat

 Nutrisi berkurang

Peningkatan Risti terhadap

Metabolisme gangguan nutrisi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);

dapat juga menyatakan abses)

2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi

semua organisme yang ada.

3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme

khusus.

4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat

penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

G. KOMPLIKASI

 Efusi pleura

 Hipoksemia

 Pneumonia kronik

 Bronkaltasis

 Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang

diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
  Komplikasi sistemik (meningitis)

H. PENATALAKSANAAN

Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian

antibiotik yang efektif terhadap organisme tertentu, terapi O2 untuk menanggulangi
hipoksemia.
Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti :
 Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
 Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
 Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.

I. PENGKAJIAN KEEPERAWATAN
1. Data dasar pengkajian pasien
Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara
subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode anamnesa
dan data objektif (data hasil pengukuran atau observasi). Menurut Nurarif (2015),
pengkajian yang harus dilakukan adalah :
a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin,
b. Riwayat sakit dan kesehatan
1) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.
2) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak
produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan
mukus purulen kekuning-kuningan, kehijau- hiajuan, kecokelatan atau
kemerahan, dan serring kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh
mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan
berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritits, sesak napas, peningkatan
frekuensi pernapasan, dan nyeri kepala.
3) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita
penyakit seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
 4) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab pneumoni
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
5) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa obat, makanan, udara, debu.
Pemeriksaan ABCDE
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan tidak teratur, ronchi,whezing, sonor, ekspansi dinding dada
c. Circulation
TD meningkat, hipotensi, takikardi, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, sianosis
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau sama sekali tidak sadar. Awake, respon bicara, respon nyeri,
e. Exposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang
mungkin ada, jika ada lecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilitas in line harus di lakukan.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas
2) Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen
3) Tanda-tand vital:
- TD: biasanya normal
- Nadi: takikardi
- RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal
- Suhu: hipertermi
4) Kepala: tidak ada kelainan Mata: konjungtiva nisa anemis
5) Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidung
6) Paru:
 - Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada penggunaan otot
bantu napas
- Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah yang
terkena.
- Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani
- Auskultasi: bisa terdengar ronchi.
7) Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan
8) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih yang

ditandai dengan jumlah sputum berlebih, dispnea, sianosis, suara napas
tambahan (ronchi).
2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O₂ yang ditandai dengan dispnea setelah beraktifitas,
keletihan, ketidaknnyamanan setelah beraktifitas.

L. RENCANA KEPERAWATAN
N TUJUAN & INTERVENSI RASIONALITAS
O
KRITERIA
D
X HASIL

1 NOC : Manajemen jalan nafas 1. Mengetahui status

pernafasan dan respirasi
Status pernafasan : 1.Memonitor status
normal/tidak
Kepatenan jalan nafas pernafasan dan respirasi
2. Agar lebih rileks
Setelah dilakukan 2.Memposisikan pasien
tindakan keperawatan semi fowler, atau posisi 3. Mengetahui kecepatan,
selama 3x24 jam pasien fowler irama, kedalaman dan kesulitan
dapat meningkatkan saat bernafas
3.Mengobservasi kecepatan,
status pernafasan yang
irama, kedalaman dan 4. Mengetahui ada suara nafas
 adekuat meningkat dari kesulitan bernafas tambahan/tidak
skala 2 (cukup) menjadi
4.Mengauskultasi suara 5. Agar mendapat O₂ yang
skala 4 (ringan) dengan
nafas cukup dan klien dapat bernapas
kriteria hasil :
dengan bebas
5.Mengkolaborasi
1. Frekuensi pernafasan
pemberian O2 sesuai 6. Mengeluarkan sekret yang
normal (30-50x/menit)
instruksi ada di saluran pernapasan
2. Irama pernafasan
6.Melakukan suction
normal (teratur)

3. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
(pasien dapat
melakukan batuk efektif
jika memungkinkan)

4. Tidak ada suara nafas

tambahan (seperti ;
Ronchi,wezing,mengi)

5. Tidak ada
penggunaan otot bantu
napas (tidak adanya
retraksi dinding dada)

2 NOC : Toleransi Manajemen energy 1. Mengetahui keadaan sistem

terhadap aktifitas kardiorespirasi pasien selama
1. Observasi sistem
kegiatan
Setelah dilakukan kardiorespirasi pasien
tindakan keperawatan selama kegiatan (misalnya ; 2. Mengetahui TTV dalam
2x24jam pasien dapat takikardi, distrimia, dispnea) batas normal/tidak
toleransi terhadap
2.Monitor TTV 3. Membuat klien lebih rileks
aktifitas meningkat dari
dan pernapasan stabil
skala 2 (banyak 3.Lakukan terapi non
terganggu) menjadi 4 4. Mengurangi rasa lelah yang
 (sedikit terganggu) farmakologis (terapi musik) di rasakan oleh klien
dengan kriteria hasil :
4.Kolaborasi pemberian 5. Agar klien mendapat nutri
1.Kemudahan bernapas terapi farmakologis untuk yang baik dan istirahat yang
ketika beraktifitas mengurangi kelelahan adekuat

2.Warna kulit tidak 5.Beri Penyuluhan kepada

pucat keluarga dan pasien tentang
nutrisi yang baik dan
3.Kemudahan dalam
istirahat yang adekuat
melakukan ADL

M. DAFTAR PUSTAKA

http://askep-topbgt.blogspot.com/2011/01/asuhan-keperawatan-efusi-pleura.html

http://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/07/askep-efusi-pleura.html
Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta
Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,
EGC, Jakarta
Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis Company,
Philadelphia
Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjadjaran, Bandung
Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders, Philadelphia
Soeparman (1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Sjamsuhidajat, R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi, EGC, Jakarta
Baughman C Diane.2000, Keperawatan medical bedah, EGC, Jakrta
Doenges E Mailyn.1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
perencanaandan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. EGC, Jakarta
Hudak,Carolyn M.1997,Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Vol.1, EGC,Jakarta
Purnawan J. Dkk.1982,Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI