Anda di halaman 1dari 2

Format instrument kajibanding

Nama Puskesmas :……………………………


Mitra kajibanding :
1. Puskesmas……………………
2. Puskesmas……………………

Lingkup kajibanding :…………………………….

Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan:……………………………

No Daftar Standar Capaian/fakt Capaian/fakta Capaian/fakt Kesenjangan Sebab terjadi Rencana


Pertanyaan/Observasi (yang a di di Puskesmas a di kesenjangan tindak
seharusnya puskesmas mitra 1 Puskesmas lanjut
) saya mitra 2

Anda mungkin juga menyukai