PROGRAM

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

BIDANG MUTU DAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY

Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11, Grand Galaxy City, Bekasi Selatan
Telp/Faks : (021) 8222525 / 82414130
galaxy@herminahospitalgroup
Scanned with CamScanner
 KATA PENGANTAR

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas
mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat.

Dalam rangka pemantapan peningkatan mutu dan pelayanan tersebut,

maka disusunlah Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit melalui Bidang Mutu dan Akreditasi yang menjadi bagian
dari Rencana Strategis Rumah Sakit Umum Hermina Arcamanik Tahun
2017 – 2022.

Dalam Program ini diuraikan dengan detail tentang prinsip upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimulai dari pembuatan
rangcangan mutu (perencanaan), penentuan indikator, bagaimana
pelaksanaannya, monitoring, sampai dengan tahap evaluasi dan
diharapkan dapat menjadi acuan bagi pemilik dan pengelola seluruh
unit/bagian/bidang di Rumah Sakit Hermina Galaxy.

Semoga Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat

menjadi pegangan untuk semua unit kerja terkait di Rumah Sakit dan
bermanfaat sesuai dengan tujuannya.

Bekasi, Desember 2017

Direktur,

i
 DAFTAR ISI

 KEP-DIR PT. MEDIKALOKA GALAXY TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 KEP-DIR RS. HERMINA GALAXY TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 KEP-DIR RS. HERMINA GALAXY TENTANG PROGRAM KERJA
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... i

KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii

I. PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

II. LATAR BELAKANG ................................................................................ 3

III. TUJUAN ..................................................................................................... 9

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK. ......................................................................... 10
B. RINCIAN KEGIATAN ....................................................................... 11

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ................................................. 15

VI. SASARAN .................................................................................................. 21

VII. JADWAL KEGIATAN............................................................................... 24

VII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN .......... 29

IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN ............. 31

ii
 PROGRAM
BIDANG MUTU DAN AKREDITASI
RS HERMINA GALAXY
TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks
karena memiliki berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Pelayanan yang berkualitas
merupakan cerminan dari proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada
hasil yang memuaskan. Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh
unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyrakat dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Upaya tersebut dimaksudkan
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.
Program bidang mutu dan akreditasi merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh
jajaran yang ada di RS Hermina Galaxy. Untuk itu diperlukan suatu pengawasan,
selanjutnya dianalisa dan evaluasi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan salah
satunya meminimalisasi insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
Sementara terkait dengan keselamatan (safety), ini telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PNKP-RS; Kemenkes
Edisi III Tahun 2015, yaitu :
- Keselamatan pasien (Patient Safety );
- Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;
- Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas;
- Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan;

1 |Program PMKP RSHGLX

- Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit.
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan
memenuhi lima dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability,
responsiveness, assurance, and empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan
(tangibles) dari rumah sakit merupakan point pertama yang ditilik ketika pasien
pertama kali mengetahui keberadaannya. Kesesuaian janji (reliability), pelayanan
yang tepat (responsiveness), dan jaminan pelayanan (assurance) merupakan
masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan konflik. Dalam proses
pelayanan ini faktor perhatian (empathy) terhadap pasien tidak dapat dilalaikan oleh
pihak rumah sakit.
Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi
mutu dari WHO yakni effective, efficient, accessible, accepted (patient care), equity
dan safe.
Tahun 2015 program mutu disesuaikan dengan standar akreditasi KARS
Versi 2012 yaitu meliputi mutu area klinis, mutu area manajemen, dan area
keselamatan pasien. Dan pada saat ini RS Hermina Galaxy pun mencoba
menjalankan program mutu yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada
di RS Hermina Galaxy berdasarkan standar nasional akreditasi rumah sakit
(SNARS) Edisi 1 dari KARS dalam mempersiapkan survey resertifikasi akreditasi
pada tahun 2018 dan penerapan Lean Management dalam melakukkan peningkatan
mutu secara berkelanjutan dan menyeluruh, dilaksanakan secara terpadu dalam
mewujudkan efisiensi dan efektifitas sumber daya yang ada sehingga stake holder
maupun masyarakat yang membutuhkan terpenuhi harapannya.
Dengan disusunnya program kerja bidang mutu dan akreditasi
diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan memperkecil risiko sehingga
dapat meminimalisasi insiden keselamatan pasien.

2 |Program PMKP RSHGLX

II. LATAR BELAKANG
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan RS Hermina Galaxy telah melaksanakannya sejak dioperasionalkannya
RS Hermina Galaxy pada tahun 2010 yang diawali dengan terbentuknya Tim
Pengendalian Mutu RS, Tim KPRS yang berada langsung dibawah Direktur,
kemudian Tim Pengendalian Mutu berubah menjadi Bidang Mutu dan Akreditasi
sebagai bidang yang bertanggung jawab mengelola program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) yang ditetapkan rumah sakit. RS Hermina Galaxy
telah mengikuti akreditasi rumah sakit dari Depkes RI tahun 2012, Akredtasi Rumah
Sakit oleh KARS versi 2012 tahun 2015.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses.
Namun hal tersebut dirasa belum mencapai titik target yang diinginkan
untuk angka kejadian / insiden keselamatan pasien, terlihat pada table 1 laporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di RS Hermina Galaxy.
Tabel 1
Laporan IKP di RS Hermina Galaxy
TAHUN
JENIS
2017
INSIDEN 2015 2016
(s.d TW III)
KPC 108 21 321
KNC 32 303 78
KTC 22 13 7
KTD 12 14 6
SENTINEL 0 0 1
TOTAL 174 351 413
Keterangan :
Dari laporan IKP di atas dilihat adanya peningkatan pada KPC pada tahun 2017
dikarenakan budaya lapor untuk melakukan identifikasi risiko telah dilakukan,

3 |Program PMKP RSHGLX

sehingga terjadi penurunan pada angka KNC, KTC dan KTD namun telah terjadi
Sentinel maka hal ini perlu dilakukan tidak hanya dengan sosialisasi dan diklat secara
terus menerus, namun perbaikan dari kejadian perlu dilakukan dan diingatkan kembali
kepada seluruh unit kerja dan karyawan di rumah sakit akan pentingnya menjaga
keselamatan pasien di rumah sakit.
Tabel 2
Laporan Pencapaian Pelaksanaan Diklat PMKP RS Hermina Galaxy
TAHUN
NAMA DIKLAT 2017
2015 2016
(s.d TW III)
Diklat PMKP 48,45% 53,34% 65,76%
Keterangan :
Berdasarkan laporan Pencapaian Program Diklat di atas dapat dilihat bahwa Program
PMKP dan Program Diklat pada tahun 2017 mengalami peningkatan dari tahun 2016,
namum pembekalan yang diberikan oleh rumah sakit perlu ditingkatkatkan lagi
sehingga dapat mencapai target yang ditetapkan sebesar 100% serta diharapkan hasil
Diklat mampu dilaksanakan di lapangan.
Tabel 3
Laporan Pencapaian Indikator Mutu RS Hermina Galaxy
INDIKATOR
JUMLAH INDIKATOR
INDIKATOR TIDAK
INDIKATOR TERCAPAI
TERCAPAI
Area Klinis 10 6 4
ILM 2 1 1
Area Manajerial 9 5 4
Area Sasaran Keselamatan 6 3 3
Pasien
TOTAL 27 17 10
Keterangan :
Berdasarkan laporan Pencapaian Indikator Mutu RS di atas dapat dilihat bahwa
pencapaian indicator mutu RS secara keseluruhan sampai dengan TW III tahun 2017

4 |Program PMKP RSHGLX

belum tercapai maksimal, sehingga diperlukan upaya untuk meningkatkan
pencapaian.
Tabel 4
Laporan Pencapaian Standar Mutu Pelayanan Bidang / Bagian
RS Hermina Galaxy
TAHUN
SMP BIDANG / BAGIAN 2017
2015 2016 (s.d TW III)
Marketing Terpadu 73,52% 63,64%
Pelayanan Medis 86,70% 88,89% 50%
Keperawatan 68,09% 73,33% 59,09%
Penunjang Medis 81,25% 100% 55,56%
Mutu dan Akreditasi 100% 100%
Marketing 88,24% 50% 75%
Personalia 85,71% 92,86% 87,50%
Diklat 100% 80%
Keuangan 92,00% 76,92% 66,67%
Rumah Tangga 84,21% 100% 69,57%
Sekretaris 84,60% 100% 100%
EDP 85,70% 100% 66,67%
TOTAL 82,37% 85,97% 73,64%
Keterangan :
Berdasarkan laporan Pencapaian Standar Mutu Pelayanan Bidang / Bagian di RSH
Galaxy dapat dilihat bahwa pada tahun 2015 dan 2016 terjadi peningkatan, namun
menurun pada tahun 2017 hal ini dikarenakan ada beberapa indikator dan target
pencapaian yang dirubah, sehingga masih perlu harus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan berjalan secara konsisten, dimana pencapaian < 80% yaitu pada bidang
Pelayanan Medis, Keperawatan, Penunjang Medis, Keuangan dan Rumah Tangga
masih harus ditingkatkan pencapaiannya, terutama Pelayanan Medis, Keperawatan dan
Penunjang Medis yang merupakan bidang yang langsung memberikan pelayanan
kepada pasien, berpotensi menjadi penyebab IKP di Rumah Sakit.

5 |Program PMKP RSHGLX

 Tabel 5
Laporan Pencapaian Kinerja RS Berdasarkan Balance Score Card (BSC)
RS Hermina Galaxy
TAHUN
PERSPEKTIF 2017
2015 2016 (s.d TW III)
Pertumbuhan Pembelajaran 90 57 81
Proses Bisnis Internal 91 85 91
Pelanggan 99 100 97
Keuangan 72 56 73
TOTAL 88 74,50 85,50
Keterangan :
Berdasarkan laporan Pencapaian Kinerja RS dengan menggunakan BSC dapat dilihat
di atas bahwa pencapaian BCS cendrung fluktuatif. Dari standar target yang ditetapkan
80 dengan pencapaian rata-rata pada tahun 2017 > 80, dimana perspektif yang belum
mencapai target adalah perspektif keuangan (persentase profit margin dan likuiditas /
current ratio dinilai paling kecil pencapaiannya). Hal ini dimungkinkan dengan
semakin meningkatnya pasien dengan JKN yang mana masih terdapat biaya yang
akhirnya menjadi beban tanggungan rumah sakit. Beban biaya ini juga memberikan
gambaran bahwa fungsi clinical pathway sebagai kendali biaya belum dilakukan
optimal.
Tabel 6
Laporan Pencapaian Program PPI
Angka Kejadian HAIS RS Hermina Galaxy
TAHUN
JENIS HAIS 2017
2015 2016 (s.d TW III)
IADP 0‰ 0‰ 0‰
ISK 0‰ 0‰ 0‰
VAP 0‰ 0‰ 0‰
HAP 0‰ 0‰ 0‰
IDO 0,65% 0,99% 0,75%
Keterangan :
Berdasarkan laporan Pencapaian Program PPI di atas terhadap angka kejadian HAIS
setiap tahunnya membuktikan bahwa upaya pengendalin infeksi di rumah sakit masih

6 |Program PMKP RSHGLX

perlu diperbaikai khususnya pada pengendalian IDO, sehingga masih tetap menjadi
perhatian dan menjadi indikator prioritas untuk dilakukan pemantauan secara terus
menerus di seluruh unit pelayanan terkait.
Tabel 7
FMEA yang dibuat di RS Hermina Galaxy
2015 E-Prescription Rawat Jalan (Resep Pasien Rawat Jalan)
2016 LIS (Laboratory Information System)
2017 E-Prescription Rawat Inap (Resep Pasien Rawat Inap)
Keterangan :
Dari laporan FMEA yang telah dibuat 1 per tahun di RS Hermina Galaxy, didapaat kan
hasil penggunaan E-Prescription Rawat Jalan di Rawat Jalan masih dilakukan
walaupun hasil belum maksimal sesuai yang ditargetkan, diharapkan dengan
digunakannya E-Prescription di rawat jalan dapat menurunkan angka kejadian
keselamatan pasien.
Untuk LIS hingga saat program ini disusun masih dalam proses pengadaan melalui PT.
Medikaloka Hermina.
Tabel 8
Pencapaian Evaluasi Kepatuhan Pelaksanaan Clinical Pathway
Di RS Hermina Galaxy

PENCAPAIAN KESESUAIAN CLINICAL PATHWAY

N Clinical Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
o Pathway Hari P. Therapi Hari P. Therapi Hari P. Therapi
Rawat Penunjang Obat Rawat Penunjang Obat Rawat Penunjang Obat
1 DHF Anak 100% 100% 100% 100% 40% 100% 100% 100% 100%
2 GE 100% 100% 50% 100% 100% 44% 75% 100% 85,5%
3 BP 100% 100% 87,5% 100% 100% 27% 100% 100% 50%
4 Hiperbil - - - - - - 87,5% 100% 100%
5 P. Spontan 100% 100% 85% 100% 96% 78% 50% 100% 55,75%
6 SC 100% 100% 70% 100% 100% 73% 100% 100% 41,5%
7 APP 100% 100% 54% 100% 100% 47% 100% 83,75% 78,25%
8 DHF - - - 100% 100% 30% 50% 50% 100%
Dewasa
9 Diare Akut - - - - - - 100% 100% 100%
Dewasa

7 |Program PMKP RSHGLX

Keterangan :
Dari Laporan Pencapaian Evaluasi Kepatuhan PPA dalam penerapan clinical pathway
di tahun 2017 didapat hasil yang cukup baik dimana terdapat peningkatan trend rata-
rata dari dari tahun sebelumnya, walaupun masih ada beberapa clilnical pathway yang
masih terjadi variasi dalam penatalaksanaannya, seperti GE dan Partus Spontan (variasi
pada : hari rawat dan therapy obat), Appendicitis dan DHF Dewasa (variasi pada
pemeriksaan penunjang), SC dan Appendicitis (variasi pada pemberian therapy obat)
dan DHF dewasa (variasi pada hari rawat).
Masih terdapat variasi dalam penatalaksanaan pada 5 clinical pathway tersebut,
terutama clinical pathway DHF dewasa baik dilihat lama rawat maupun tatalaksana
pemeriksaan penunjang, memberikan gambaran bahwa fungsi clinical pathway sebagai
kendali biaya belum sepenuhnya dilakukan secara optimal.

Untuk tingkat kepuasan pasien dilakukan penilaian melalui kuesioner yang

meliputi kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat inap, pelayanan pelayanan
dokter dan pelayanan perawat, fasilitas rawat inap, pelayanan rawat jalan dan gawat
darurat tercapai rata-rata 90%, dimana terdapat kepuasan yang masih dibawah 90%
yaitu pada kepuasan fasilitas rawat inap.
Indikator mutu yang telah mencapai sasaran yang ditetapkan, dilakukan
pengubahan terhadap definisi operasionalnya sehingga kualitas yang diharapkan
dalam mutu pelayanan di rumah sakit dapat dikelola dengan baik.
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, perlu disusunnya
program untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, maka
disusun suatu indikator sederhana. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah
memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.

8 |Program PMKP RSHGLX

III. TUJUAN
A. Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien RS Hermina Galaxy berkelanjutan
secara efektif dan efesien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

B. Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS
Hermina Galaxy melalui :
1. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan pedoman praktik terkini,
standar pelayanan klinis, standar profesi yang dilakukan secara
konsisten sehingga berfungsi mengendalian mutu dan biaya.
3. Tersusunnya sistem pemantauan pelayanan rumah sakit melalui
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator
mutu area keselamatan pasien serta kinerja rumah sakit menggunakan
standar mutu pelayanan (SMP) dan Balanced Score Card (BSC) RS
Hermina Galaxy.
4. Tercapainya indikator mutu unit kerja dan indikator mutu Rumah Sakit
Hermina Galaxy
5. Tercapainya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Hermina
Galaxy
6. Tercapainya tujuan strategis, target kinerja RS dan target program
PMKP Rumah Sakit Hermina Galaxy di tahun 2018, sehingga RS
Hermina Galaxy dapat terus tumbuh, sehat dan berumur panjang

9 |Program PMKP RSHGLX

IV. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN BIAYA
A. KEGIATAN POKOK

1. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu RS Tahun 2018 (Indikator Area

Klinis, Indikator Area Manajerial & Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien)
2. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Unit dan Indikatro Mutu Unit
Prioritas
3. Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Anak
4. Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan Penerapan/Penggunaan Clinical
Pathway
5. Monitoring dan Evaluasi Pelaporan IKP
6. Monitoring dan Evaluasi Pengendalian Risiko Prioritas RS
Termasuk didalamnya Risiko HAIS, Risiko Fasilitas, Pelayanan dan
Pasien berisiko yang masuk menjadi prioritas risiko rumsah sakit untuk
dilakukan pemantauan.
7. Monitoring dan Evaluasi Mutu Kontrak Klinis dan Mutu Kontrak
Manajemen
8. Monitoring dan Evaluasi Kinerja Staf Medis, Direksi dan Staf RS
9. Pelatihan /Diklat PMKP.
10. Telaah dan Review Regulasi RS
11. Publikasi Informasi Pencapaian Indikator Mutu RS
12. Pengukuran Budaya Keselamatan
13. Lomba The Best PDSA (Lean Management)
14. Pertemuan/Rapat
15. Bimbingan Akreditasi SNARS Edisi 1
16. Survey Resertifikasi Akreditasi SNARS Edisi 1

10 |Program PMKP RSHGLX

B. RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Rincian Kegiatan Pelaksanaan Koordinator

Monitoring dan Evaluasi 1. Penetapan pelayanan Akhir tahun 2017 Bidang Mutu dan
Indikator Mutu RS prioritas Akreditasi
2. Penetapan indikator mutu RS
3. Sosialisasi pelayanan
prioritas dan indikator mutu
RS
4. Edukasi pengisian dan
pelaporan indikator mutu
prioritas RS kepada Kepala
Unit Kerja dan PJ mutu unit
5. Melakukan monitoring dan
evaluasi indikator mutu RS
Monitoring dan Evaluasi 1. Monitoring dan evaluasi Pada saat Kepala Unit Kerja /
Indikator Mutu Unit pencapaian indikator mutu penerimaan Pelayanan
unit. karyawan
2. Pengumpulan dan
penyusunan laporan
pencapaian indikator mutu
unit.
3. Integrasi indikator mutu unit
ke dalam indikator mutu RS
Monitoring dan Evaluasi 1. Monitoring indikator mutu Setiap TW Bidang Pelayanan
Pelayanan Anak prioritas (IAK, IAM, IAKP) Medis dan
2. Fasilitas dan pelayanan Keperawatan
pendukung pasien anak
a. Pemindahan area ruang
Rawat jalan anak
b. Penambahan pelayanan
KTK Anak
c. Pelatihan tenaga KTK
Monitoring dan Evaluasi 1. Penetapan PPK dan CP per Setiap triwulan Komite Medik dan
Kepatuhan Penerapan / KSM oleh Tim CP Bidang Pelayanan
Penggunaan Clinical 2. Sosialisasi dan edukasi Medis (MPP)
Pathway kepada para PPA (melalui
Diklat Kelas dan simulasi)
3. Implementasi PPK dan CP
oleh semua PPA
4. Monitorig implementasi PPK
dan CP
5. Evaluasi dilakukan melalui Setiap semester
Audit Klinis
6. Pelaporan hasil Audit Klinis
oleh Ketua Komdik
7. Rencana tindak lanjut
Monitoring dan Evaluasi 1. Kejadian IKP dilaporkan Setiap bulan Tim KPRS

11 |Program PMKP RSHGLX

Pelaporan IKP setiap hari di Morning koordinasi dengan
Meeting Bidan Mutu dan
2. Kejadian IKP diinput di Akreditasi serta
jaringan LAN, dicatat di Buku Pelayanan Medis
Patient Safety Unit yang
diintegrasikan
3. Monitoring keselamatan
pasien melalui ronde
4. Kejadian Sentinel dilaporkan
langsung ke pemilik < 2x24
jam
5. Laporan IKO dilaporkan ke
KNKP oleh Tim KPRS
Monitoring dan Evaluasi 1. Unit kerja membuat Risk 1 x setahun Bidang Mutu dan
Pengendalian Risiko RS Register Unit tahun 2018 Akreditasi
2. Bidang Mutu menyusun Risk
Register RS (5 besar Risiko
RS) dikelola menjadi Risiko
RS
3. Membuat FMEA untuk 1
risiko terbesar di RS
Monitoring dan Evaluasi 1. Evaluasi kontrak dilakukan Setiap triwulan Kepala Unit,
Mutu Kontrak Klinis dan pada saat akan berkahir Manajer Bidang /
Kontrak Manajemen PKS/MoU atau insidentil jika Bagian koordinasi
terjadi masalah tidak sesuai dengan Bidang
kontrak. Mutu dan
2. Melakukan review PKS Akreditasi
Monitoring dan Evaluasi 1. Kinerja Staf Medis Bidang Pelayanan
Kinerja Staf Medis,  Komdik melakukan Setiap tahun Medis
Direksi dan Staf RS review selama 12 bulan
 Bidang Mutu membantu
menyiapkan data penilaian
staf medis berdasarkan
indikator mutu RS
(kelengkapan BRM,
keterlambatan visite,
keterlambatan jam praktik)
2. Kinerja Direksi dan staf RS
 Bagian HRD melakukan
periode penilian kinerja 2 x setahun
 Bidang Mutu membantu Bagian HRD
menyiapkan data penilaian
kinerja dari pencapaian
SMP/ indikator mutu dan
BSC serta atas
partisipasinya dalam
kegiatan peningkatan mutu
RS

12 |Program PMKP RSHGLX

Pelatihan PMKP 1. Membuat pengajuan usulan Awal tahun Direksi / Manajer
Diklat PMKP dengan dan staf mutu
mempertimbangkan :
 Pencapaian Diklat belum
tercapai sesuai sasaran
80%
 Diklat PMKP yang wajib
dilakukan riview berkala
 Penggunaan metode baru
dalam penginputan data
indikator mutu
2. Membuat TOR Diklat PMKP
:
a. Tingkat karyawan baru
(Diklat Dasar PMKP)
b. Tingkat Staf RS, Kepala
Unit dan Manajer (Diklat
PKMP Lanjutan)
c. Tingkat Pimpinan /
Direksi (Diklat PMKP
Pimpinan)
Telaah dan Riview 1. Pembantukan Tim Regulasi Setiap triwulan Tim Regulasi
Regulasi RS RS
2. Penelaahan regulasi yang
diajukan unit, bidang /
bagian
3. Review regulasi yang
ditetapkan
4. Pembahasan di Rapat Staf
5. Penetapan regulasi oleh
Direktur
6. Sosialisasi regulasi
Publikasi Informasi 1. Perbaikan / upaya Setiap triwulan Bidang Mutu dan
Pencapaian Indikator peningkatan mutu dan Akreditasi
Mutu RS keselamatan pasien yang
telah dilakukan
diinformasikan melalui :
 Morning Meeting
 Rapat Staf
 Rapat Koordinasi
 Rapat Mutu
 Rapat Komite Medik
 Majalah dinding
2. Pencapaian indikator mutu
RS yang merupakan
gambaran mutu RS
dipublikasi melalui :

13 |Program PMKP RSHGLX

  Madding RS
 SISMADAK (indikator
mutu nasional)
Pengukuran Budaya 1. Penyusunan panduan budaya Bidang Mutu dan
Keselamatan di RS keselamatan Akreditasi
2. Penyusunan tools
pengukuran budaya
keselamatan
3. Sosialisasi budaya
keselamatan
4. Pengukuran budaya Setiap triwulan
keselamatan
5. Hasil pengukuran
diintegrasikan ke dalam
indikator mutu dan
diintegrasikan dengan
pengukuran budaya Setiap bulan
keselamatan RS besarta
budaya penerapan etik kerja
6. Dilakukan supervisi ronde
Patient Safety
Lomba the best PDSA / 1. Mengajukan proposal lomba Setiap semester Bidang Mutu dan
Lean Management 2. Lomba dilaksanakan dengan Akreditasi
penilaian selama 1 semester
3. Supervisi dilakukan per
triwulan oleh semua manajer
4. Pengumuman pemenang
disampaikan oleh Direktur
dan diberikan reward setiap
semester
Pertemuan / Rapat 1. Disusun jadwal rapat terkait Setiap triwulan Bidang Mutu dan
dengan PMKP Akreditasi
2. Rapat sesuai jadwal
3. Rapat mutu dipimpin
Direktur
4. Jenis rapat PMKP : Rapat
Mutu, Rapat koordinasi Tim
KPRS, Tim PPI, Tim K3RS,
Tim CP, Komite Medik dan
Rapat koordinasi bidang
serta PJ Mutu
Bimbingan Akreditasi Disusun proposal bimbingan Pada triwulan kedua Bidang Mutu dan
SNARS Edisi 1 KARS salah satu bidang SNARS Akreditasi
Edisi 1
Mempersiapkan dokumen
SISMADAK tercapai 80%

14 |Program PMKP RSHGLX

 Survey resertifikasi Disusun tim akreditasi rumah Triwulan ketiga Bidang Mutu dan
akreditasi SNARS Edisi 1 sakit Akreditasi
Sosialisasi SNARS Edisi 1
Pemenuhan instrument SNARS
Edisi 1, SISMADAK tercapai
90%

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Monitoring
MONITORING
NO KEGIATAN Haria Bulana Triwul Dilakukan Dengan Metode
n n an
1 Indikator Mutu RS √ √ √ 1. Telaah Dokumen (Laporan
Tahun 2018 Indikator Mutu Bulanan,
(Indikator Area Dokumen dan Regulasi terkait
Klinis, Indikator Area PMKP ada di Unit Kerja)
Manajerial & 2. Survey Program Mutu Rutin
Indikator Sasaran 3. Supervisi /Ronde
Keselamatan Pasien) 4. Pelaporan Harian di MM
2 Indikator Mutu Unit √ √ √
& Indikator Mutu
Unit Prioritas.
3 Pelayanan Anak yang √ √ √
masuk ke dalam
Indikator Mutu RS/
Prioritas
4 Kepatuhan √ √ √ 1. Telaah Dokumen (CP yang
Penerapan/Penggunaa diimplementasikan,
n Clinical Pathway terintegrasi dan dievaluasi)
2. Supervisi /Ronde (ada CP yang
diimplementasikan terintegrasi
di RM
3. Pelaporan Harian di MM
5 Pelaporan IKP √ √ √ 1. Supervisi /Ronde
6 Pengendalian Risiko √ √ √ 2. Pelaporan Harian di MM
Prioritas RS 3. Kejadian potensial hospital
safety ditindaklanjuti
4. Pemantauan program sesuai
jadwal kegiatan yang telah
dibuat

15 |Program PMKP RSHGLX

7 Mutu Kontrak Klinis √ √ √ 1. Update Database berkala
dan Kontrak 2. Bila ditemukan
Manajemen Penyimpangan isi PKS/MOU
8 Kinerja Staf Medis, - √ √ 1. Penilaian Kinerja secara
Direksi, Pimpinan dan berkala yang disampaikan
Staf di RS melalui Rapat HRD
2. Pembinaan yang sedang
dijalankan karena
kelalaian/ketidakpatuhan
menjalankan regulasi RS yang
diputuskan dalam rapat HRD
9 Pelaksanaan Diklat - √ √ 1. Pelaksanan Diklat sesuai
jadwal
2. Pencapaian Pemenuhan peserta
3. Kuesioner Pencapaian hasil Pre
dan Post Diklat
4. Kuesioner Kepuasan Peserta
Diklat
10 Telaah dan Review - √ √ 1. Update Database berkala
Regulasi RS 2. Dilakukan review dan telaah
bulan oleh Tim Regulasi
11 Publikasi Informasi - - √ 1. Pelaksanan publikasi
Pencapaian Indikator dilakukan sesuai jadwal
Mutu RS di
SISMADAK dan
Mading RS
12 Pengukuran Budaya - √ √ 1. Pelaksanan pengkuran
Keselamatan Pasien di dilakukan sesuai jadwal
RS 2. Pencapaian Pemenuhan
sample /responden
3. Kuesioner yang telah diisi oleh
responden (staf di RS)
4. Hasil pencapaian yang kurang
dibahas dan ditindaklanjuti
5. Dipantau melalui supervisi :
ronde patient safety terintegrasi

13 Lomba PDSA (Lean - √ √ 1. Pemberian reward Lomba

Management) terbaik dilaksanakan sesuai jadwal 2.
Dipantau melalui supervisi :
ronde patient safety terintegrasi

16 |Program PMKP RSHGLX

 14 Pertemuan dan Rapat - √ √ 1. Rapat dilaksanakan sesuai
jadwal
2. Hasil rapat ditindaklanjuti
sesuai arahan.
15 Bimbingan Akreditasi 1. Sosialisasi SNARS Edisi 1
Bidang SNARS Edisi 2. Self Asesment melalui
1 SISMADAK
16 Survey Resertifikasi 1. Sosialisasi SNARS Edisi 1
Akreditasi SNARS 2. SA melalui SISMADAK
Edisi 1

B. Tata Kelola Data Indikator Mutu Menjadi Informasi

1. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap bulan oleh PJ. Mutu di Unit
Kerja.
2. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi/ Kepala Pelayanan/ Kepala
Urusan/ Manajer dan Wakil Direktur.
3. Data yang telah dilakukan verifikasi disusun dalam bentuk laporan
bulanan oleh Staf Mutu, untuk diberikan ke Manajer Mutu.
4. Data divalidasi oleh Bidang Mutu dan Akreditasi.

5. Manajer mutu berkoordinasi dengan Manajer Bidang/ Bagian Terkait

untuk melakukan analisa data untuk indikator yanng tidak tercapai sesuai
standar, untuk kemudian diberikan rekomendasi rencana tindaklanjut
kepada Direktur rumah sakit untuk disetujui.
6. Direktur RS memberikan feed back atas laporan tersebut kepada Manajer
Mutu untuk kemudian diberikan kepada Instalasi/ Unit/ Urusan terkait
untuk ditindaklanjuti.
7. Laporan Indikator Mutu Triwulan diberikan oleh Direktur RS kepada
Direktur PT. Medikaloka Galaxy selaku Pemilik RS.
8. Direktur PT. Medikaloka Galaxy memberikan feed back atas laporan
tersebut kepada Direktur RS Umum Hermina Galaxy, untuk kemudian
ditindaklanjuti oleh Unit Terkait.

17 |Program PMKP RSHGLX

C. Tata Kelola Data Clinical Pathway
1. Pengisian Clinical Pathway :
Pengisian CP dilakukan oleh PPA.
2. Pencatatan Clinical Pathway :
a. Pencatatan CP dibuat, disimpan di Tim Clinical Pathway untuk
kepentingan audit clinical Pathway .
b. Kepala Instalasi Perawatan dan PJ. Clinical Pathway mempunyai
tugas melakukan pengecekan sudah terintegrasinya Lembar CP
(masuk) pada BRM dengan 21 penyakit yang telah ditetapkan di
Tahun 2015-2018
3. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Clinical Pathway :
Dilakukan oleh Bidang Pelayanan Medik bersama Tim Clinical
Pathway, yang mempunyai tugas sebagai berikut :
 Membuat rekapitulasi clinical Pathway .
 Melakukan analisa dan evaluasi pencapaian clinical Pathway .
4. Evaluasi dan Rekomendasi Clinical Pathway :
a. Hasil evaluasi dan rekomendasi dari Bidang Pelayanan Medik
bersama Tim Clinical diberikan kepada Komite Medis Sub Mutu dan
Profesi.
b. Komite Medis Sub Mutu dan Profesi melakukan Audit Clinical
Pathway . Jika terjadi penyimpangan dari dari hasil Audit, maka
ditindaklanjuti oleh Komite Medis Sub Mutu dan Profesi dengan
PPA
c. Staf Medis terkait, Komite Keperawatan untuk PPA Staf Klinis dan
Komite Nakes Lain, untuk PPA Apoteker, Gizi Klinis dan Bidan.
d. Hasil tindaklanjut disampaikan ke Direktur RS dan
didokumentasikan oleh Bidang Mutu Rumah Sakit Umum Hermina
Arcamanik sebagai intergrasikan laporan Program PMKP RS.

18 |Program PMKP RSHGLX

 D. Pertemuan – Pertemuan / Rapat
1. Pertemuan / Rapat Rutin Tahunan
a. Pencapaian Indikator Mutu Tahunan & Pemilihan Indikator Mutu Tahun
berikutnya.
b. Pencapaian Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway & Pemilihan
Clinical Pathway Tahun berikutnya.
c. Pencapaian Kinerja RS
d. Pencapaian Program PMKP dan Rencana Program PMKP Tahun
berikutnya.
e. Pencapaian Pengendalian Risiko RS dan Rencana Risiko yang akan
dibuat FMEA
2. Pertemuan / Rapat Rutin Bulanan dan Triwulan
JENIS POKOK AGENDA
NO PIMPINAN PESERTA FREKUENSI
RAPAT PEMBAHASAN
1 Rapat Bidang Manajer 1. Manager Mutu & 1. Program mutu rutin 1x per TW
Mutu & Mutu & Akreditasi 2. Program mutu
Akreditasi Akreditasi 2. Staf Akreditasi pengembangan/prioritas
3. Staf Mutu pemantauan/bulan
2 Rapat HRD Ketua Tim 1.Direksi RS 1. Program Promosi, Retensi, 1x per bulan
HRD 2.Manager RS Pemantauan Karyawan Berisiko,
3.Ka. Komite Pembinaan, Kesejahteraan
Keperawatan Karyawan, Kredensial dan
Penilaian Kinerja Karyawan.
2. Termasuk kejadian
IKP yg disebabkan
kelalaian/ pelanggaran petugas
terhadap regulasi RS
3 Rapat Evaluasi Komite 1. Direksi RS Pencapaian Triwulan Kepatuhan 1 x per TW
Pencapaian Medik RS 2. Tim Clinical Penggunaan CP, Analisa dan RTL
Kepatuhan CP. Pathway
4 Rapat Manajer 1. Ka. Tim/ Sekretaris Pencapaian : 1 x per TW
Koordinasi Mutu & Tim KPRS 1. Pelaporan IKP dan RTL
dengan Akreditasi 2. Ka. Tim/ Sekretaris 2. Pelaporan Pencapaian Program
Tim/Panitia di Tim K3RS K3RS & RTL
RS 3. Ka. Tim/ Sekretaris 3. Pelaporan Kejadian HAIS & RTL
Tim PPI 4. Pelaporan Kejadian Hospital Safety
4. Ka. Tim/ Sekretaris & RTL
Tim MFK 5. Pelaporan Pencapaian Kepatuhan
5. Ka. Tim/ Sekr. Tim Penggunaan CP & RTL
CP

19 |Program PMKP RSHGLX

5 Rapat Ketua Tim 1.Direksi RS 1. Pelaporan IKP dan RTL 1 x per TW
Pelaporan IKP KPRS 2.Manajer 2. Pembahasan Kasus Baru/Kasus (minimal)
& Pembahasan 3. Ka. Komite Sulit yang menyebabkan/berpotensi
Kasus IKP Keperawatan menyebabkan IKP
4. Ka. Komite Medis
5.Kaur Pantry & Tata
Graha, FO
6.Kaint/Kapel/
Kaperu
6 Rapat PJ. Mutu Manajer 1. Manager Mutu & 1. Indikator Mutu Unit yang 1 x per TW
Mutu & Akreditasi bermasalah dalam kegiatan Monev (minimal)
Akreditasi 2. Staf Akreditasi 2. Kendala & RTL
3. Staf Mutu
4. Para PJ. Mutu Unit
7 Rapat Direktur RS 1.Wadir Pencapaian : 1 x per TW
Staf/Koordinasi 2.Manajer 1. Pencapaian Bulanan Indikator
Bidang Mutu 3. Ka. Komite Mutu RS
dengan Keperawatan 2. Pencapaian Bulanan Indikator
Bidang/Bagian 4. PJ. IT. Support Mutu Unit Prioritas
di RS 5.Sekretaris RS 3. Pencapaian Bulanan Kinerja
6. Ka. Tim/ Sekretaris RS (Pencapaian SMP
Tim SPI Bidang/Bagian, BSC dan Target
7. Ka. Tim/ Sekretaris RS)
Tim Regulasi 4. Program Kerja Bulanan & Program
Pengembangan termasuk Program
Pengendalian Risiko
Bidang/Bagian di RS
5. Review dan Evaluasi Regulasi
Analisa & RTL :
a. Indikator yang tidak tercapai
b. Indikator yang tercapai namun
perlu dipantau untuk tetap
dicapai sampai akhir triwulan.
c. Progress Program Kerja yang
belum tercapai.
8 Rapat Mutu RS Direktur RS 1.Wadir Pencapaian : 1 x per TW
2.Manajer 1. Pencapaian Triwulan Indikator
3. Ka. Komite Mutu RS
Keperawatan 2. Pencapaian Triwulan Kinerja
4. Ka. Komite Medis RS (Pencapaian SMP
Bidang/Bagian, BSC dan Target
RS) Analisa & RTL
a. Indikator yang tidak tercapai
b. Indikator yang tercapai
namun perlu dipantau untuk
tetap dicapai sampai akhir
tahun

20 |Program PMKP RSHGLX

 3. Pertemuan / Rapat Tidak Terjadwal
Pembahasan Kasus : Dilakukan setiap kali ada kejadian dugaan Sentinel
dan atau KTD yang berpontensi menjadi kategori SENTINEL

E. Penyusunan Regulasi - Regulasi

1. Pembantukan Tim Regulasi RS
2. Penelaahan regulasi yang diajukan unit dan bidang / bagian
3. Review regulasi yang ditetapkan
4. Pembahasan di Rapat Staf
5. Penetapan regulasi oleh Direktur
6. Sosialisasi regulasi
7. Regulasi yang telah ditetapkan (baru/ revsi) didokumentasikan oleh
Sekretaris RS

F. Bimbingan dan Survey Resertifikasi Akreditasi SNARS Edisi 1

1. Pembentukan Tim Akreditasi
2. Pembentukan Tim Pelaksanaan Acara Survey
3. Sosialisasi SNARS Edisi 1
4. Penilaian Self Asesmen (SA) melalui SISMADAK setiap bulan

VI. SASARAN

NO KEGIATAN SASARAN (Output)

1 Indikator Mutu RS Tahun 1. Laporan terselesaikan tepat waktu (tanggal 20 per

2018 (Indikator Area bulan)
Klinis, Indikator Area 2. Tercapainya indikator mutu sesuai STD yang
Manajerial & ditetapkan, dengan Pencapaian Total ≥80%
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien)
2 Indikator Mutu Unit 1. Laporan terselesaikan tepat waktu (tanggal 5 per
Prioritas. bulan)
2. Tercapainya indikator mutu sesuai STD yang
ditetapkan , dengan Pencapaian Total ≥80%

21 |Program PMKP RSHGLX

3 Pelayanan Anak Yang
masuk dalam Mutu
Indikator RS/ Prioritas
4 Kepatuhan
Penerapan/Penggunaan
Clinical Pathway
5 Pelaporan IKP
6 Pengendalian Risiko
Prioritas RS
7 Mutu Kontrak Klinis dan
Kontrak Manajemen
8 Kinerja Staf Medis, Direksi,
Pimpinan dan
Staf di RS
1. Hasil pengukuran sesuai STD Yang ditetapkan per
indikator, dengan Pencapaian Total 100%.
2. Terelisasi :
 Pemindahan ruang rawat jalan anak ke Lantai II
 Pelatihan 100% bagi Kepala Pelayanan KTK
 Pelayanan KTK sudah mulai berjalan pada
triwulan IV 2018
1. CP yang diimplementasi-kan teringrasi di rekam
medik 100%
2. Pencapaian Kepatuhan Penggunaan CP ≥80%
3. Hasil pencapaian CP ≥80%,
4. Terjadi penurunan variasi pelayanan (kendali mutu
dan kendali biaya)
1. Tidak ada keterlambatan pelaporan Kejadian IKP ke
Tim KPRS (≤2x24 jam)
2. Kejadian IKP diupload ke dalam Web KPPRS dan
KARS ≤ Tanggal 25 setiap bulan (kecuali untuk kasus
sentinel ≤2x24 jam)
3. Tidak ada Kejadian Sentinel berulang dengan kejadian
yang sama dalam 3 bulan.
4. Semua bukti Kejadian IKP yang sudah terselsaikan
sesuai RTL diberikan ke Sekretaris Tim KPRS sebagai
feed back yang sudah ditindakaklanjuti.
5. Trend IKP menurun setiap TW
1. Tidak ada Kejadian Hospital Safety berulang dalam 1
TW
2. Laporan Internal HS (jika ada kejadian) diisi ≤ 2 x 24
jam
3. Trend menurun setiap TW
1. Tidak ada PKS / MoU yang Kadarluarsa.
2. Semua Perpanjangan disertakan dengan Evaluasi dari
Unit dan Rekomendasi Mutu dari Bidang Mutu dan
Akreditasi
3. Hasil telaah dan review oleh Unit terdokumentasi
1. Tidak ada STR dan SPK yang kadarluarsa.
2. Semua rekapitulasi perpanjangan PKD Dokter Paruh
Waktu disertakan dengan Evaluasi, diberikan ke
Bidang Mutu setiap akhir bulan.
3. Semua rekapitulasi penilaian kinerja Direksi, Pimpinan
dan Staf di RS disertakan dengan Evaluasi,
diberikan ke Bidang Mutu setiap akhir bulan.
22 |Program PMKP RSHGLX
9 Pelaksanaan Diklat 1. Terlaksananya diklat sesuai jadwal yang telah diajukan
minimal ≥ 80%.
2. Pencapaian pemenuhan Peserta sesuai dengan Target
peserta, dengan pencapaian minimal ≥ 80%. Kecuali
untuk Target Peserta Diklat ORKA wajib terpenuhi
100%
3. Evaluasi hasil post test diklat ≥ 80%.
10 Telaah dan 1. Regulasi RS yang kadarluarsa ≤10%.
Regulasi RS 2. Hasil telaah dan review oleh Tim Regulasi RS
Review terdokumentasi
11 Publikasi Informasi 1. Informasi Pencapaian Indikator Mutu RS
Pencapaian Indikator Mutu dipublikasikan di Web Site RS dan Mading RS setiap
RS TW ≤ Tanggal 25
2. Informasi Pencapaian Indikator Mutu RS
dipublikasikan di SISMADAK setiap bulan ≤
Tanggal 25
12 Pengukuran Budaya 1. Terlaksananya Pengukuran budaya keselamatan di
Keselamatan di RS bulan Maret, Juni, September dan Desember Tahun
2018
2. Hasil pengukuran Budaya Keselamatan Pasien masuk
ke dalam kategori Baik/Membudaya Kuat (>75%)
3. Trend kejadian IKP dan Hospital Safety menurun
setiap TW
13 Lomba PDSA (Lean 1. Terlaksananya Lomba 2x dalam 1 Tahun
Management) terbaik 2. Terlaksananya Pemberian reward setiap Semester
3. Terlaksananya Kegiatan Supervisi oleh atasan
langsung minimal 1x per TW
4. PDSA yang dibuat mampu memberikan dampak
kendali mutu dan kendali biaya (≥80%)
14 Pertemuan dan Rapat 1. Rapat terlaksana sesuai dengan jadwal yang telah
dibuat
2. Rapat dihadiri oleh peserta rapat sesuai dengan target
peserta
3. Hasil rapat menghasilkan suatu saran/RTL sebagai
pemecahan masalah dan upaya PMKP.
15 Bimbingan Akreditasi Terlaksananya Bimbingan Akreditasi salah satu bidang
SNARS Edisi 1 SNARS Edisi 1 oleh KARS sesuai jadwal diharapkan
hasil bimbingan SA mencapai 80%
16 Survey Resertifikasi Terlaksananya survey resertifikasi akreditasi SNARS
Akreditasi SNARS Edisi 1 Edisi 1 oleh KARS sesuai jadwal, hasil pencapaian SA
SISMADAK > 90%

23 |Program PMKP RSHGLX

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2018
NO KEGIATAN TW I TW II TW III TW IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monev Indikator Mutu Pelayanan
Prioritas dan Mutu RS Tahun 2018
a. Survey x x x x x x x x x x x x
b. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
c. Pencatatan x x x x x x x x x x x x
d. Pengumpulan x x x x x x x x x x x x
e. Pelaporan ke Direktur RS x x x x x x x x x x x x
f. Analisa & Validasi x x x
g. Rapat Mutu RS x x x
h. Pelaporan ke Direktur PT x x x
i. Sosialiasi Pencapaian ke seluruh Unit x x x
j. Upload ke SISMADAK x x x x x x x x x x x x
k. Publikasi Web RS & Mading x x x
2 Monev Indikator Mutu Unit Prioritas
Tahun 2018
a. Survey x x x x x x x x x x x x
b. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
c. Pencatatan x x x x x x x x x x x x
d. Pengumpulan x x x x x x x x x x x x
e. Pelaporan ke Direktur RS x x x x x x x x x x x x
f. Sosialiasi Pencapaian oleh Pimpinan x x x x x x x x x x x x
Unit di Unitnya (Rapat Bulanan)
g. Analisa & Validasi x x x
h. Rapat Mutu dengan pimpinan Unit x x x
3 Monev Pelayanan Anak yang masuk ke
dalam Indikator Mutu RS/Prioritas
a. Survey x x x x x x x x x x x x
b. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
c. Pencatatan x x x x x x x x x x x x
d. Pengumpulan x x x x x x x x x x x x
e. Pelaporan ke Direktur RS x x x x x x x x x x x x
f. Analisa & Validasi x x x
g. Rapat Mutu RS x x X
h. Pelaporan ke Direktur PT x x x
i. Sosialiasi Pencapaian ke seluruh Unit di x x x
RS

24 |Program PMKP RSHGLX

 j. Publikasi Web RS & Mading x x x
k. Pemindahan ruang Rawat jalan Anak x x

l. Pelatihan Kepala Unit KTK x x

m. Pengadaan pelayanan KTK x x x

n. PPK & CP pelayanan pasien anak x x x

4 Monev Kepatuhan
Penerapan/Penggunaan Clinical Pathway
a. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
b. Pencatatan x x x x x x x x x x x x
c. Pengumpulan x x x x x x x x x x x x
d. Pelaporan ke Direktur RS x x x x x x x x x x x x
e. Analisa & Validasi x x x
f. Rapat Komdik RS (Tim CP RS) x x x
g. Pelaporan ke Direktur PT x x x
h. Sosialiasi Pencapaian ke seluruh PPA x x x
i. Upload ke SISMADAK x x x x x x x x x x x x
5 Monev Pelaporan IKP
a. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
b. Pencatatan x x x x x x x x x x x x
c. Pengumpulan x x x x x x x x x x x x
d. Pelaporan ke Direktur RS x x x x x x x x x x x x
e. Analisa x x x x x x x x x x x x
f. Rapat Patient Safety RS x x x
g. Pelaporan ke Direktur PT x x x
h. Upload ke Web KPPRS x x x x x x x x x x x x
6 Monev Pengendalian Risiko Prioritas RS
a. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
b. Pencatatan x x x x x x x x x x x x
c. Pengumpulan x x x x x x x x x x x x
d. Pelaporan ke Direktur RS x x x x x x x x x x x x
e. Analisa x x x
f. Rapat Koordinasi Mutu x x x
g. Realisasi pemasangan matras dan x
tiang ruang KTK
h. Melakukan pengukuran budaya x x x x
keselamatan di RS
i. Realisasi dan evaluasi FMEA 2018 x x x x x x
pendaftaran pasien JKN melalui APM

25 |Program PMKP RSHGLX

 k. Keluhan pelanggan terdokumentasi di x x x x
Tim Handling komplain beserta bukti
TL
7 Monev Mutu Kontrak Klinis dan
Kontrak Manajemen
a. Update data base (Pencatatan da x x x x x x x x x x x x
Pelaporan oleh Sekretaris RS)
b. Evaluasi (Review) oleh Unit Kerja x x x
c. Rekomendasi Aspek Mutu oleh Bidang x x x
Mutu & Akreditasi
d. Dilakukan perekapan hasil pencapaian x x x
evaluasi oleh Bidang Mutu &
Akreditasi ke dalam laporan Evaluasi
Program PMKP
8 Monev Kinerja Staf Medis, Direksi,
Pimpinan dan Staf di RS
a. Pencatatan dan Pelaporan oleh Manager x x x x x x x x x x x x
M. YanMed dan M. Personalia
b. Evaluasi oleh Bidang/Bagian terkait/ x x x x x x x x x x x x
Komite Medik, Komite Keperawatan
dan Komite Nakes Lain sesuai jadwal
evaluasi
c. Dilakukan perekapan hasil pencapaian x x x
evaluasi oleh Bidang Mutu &
Akreditasi ke dalam laporan Evaluasi
Program PMKP
9 Monev Pelaksanaan Diklat PMKP
a. Pelaksanaan Diklat x x x x x x x x x x x x
b. Evaluasi Paska Diklat x x x x x x x x x x x x
c. Pelaporan Pencapaian Diklat x x x x x x x x x x x x
10 Telaah dan Review Regulasi RS
a. Telaah dan Review oleh Tim Regulasi x x x x x x x x x x x x
b. Pengajuan di Rapat Staf x x x x x x x x x x x x
c. Penetapan Direktur RS x x x
d. Sosialiasi x x x x x x x x x x x x
11 Publikasi Informasi Pencapaian
Indikator Mutu RS
a. Diajukan oleh Bidang Mutu & x x x x x x x x x x x x
Akreditasi kepada Direktur RS
b. Diupload di SISMADAK x x x x x x x x x x x x
c. Diupload di Web Site RS dan dipajang x x x
di Mading RS

26 |Program PMKP RSHGLX

12 Pengukuran Budaya Keselamatan RS

a. Supervisi / Ronde x x x x x x x x x x x x
b. Sosialisasi melalui forum pertemuan x x x x
dan/atau diklat
c. Pengukuran difasilitasi oleh Bidang x x x x
Mutu & Akreditasi
d. Pencapaian pengukuran diintergrasikan x x x x
ke dalam Indikator Mutu RS
13 Lomba The Best PDSA
a. Pengajuan proposal lomba x x
b. Perekapan PDSA yang masuk x x x x x x x x x x x x
c. Diajukan & disepakati di Rapat Staf x x
d. Pemberian Reward x
14 Pertemuan dan Rapat
a. Rapat Bidang Mutu & Akreditasi x x x x x x x x x x x x
b. Rapat HRD x x x x x x x x x x x x
c. Rapat Evaluasi Pencapaian Kepatuhan x x x
CP.
d. Rapat Koordinasi dengan Tim/Panitia di x x x
RS
e. Rapat Pelaporan IKP & Pembahasan x x x x
Kasus IKP
f. Rapat PJ. Mutu x x x
g. Rapat Staf/Koordinasi Bidang Mutu x x x x x x x x x x x x
dengan Bidang/Bagian di RS
h. Rapat Mutu RS x x x x
15 Bimbingan Akreditasi SNARS Edisi 1 x x

16 Survey Resertifikasi Akreditasi SNARS x X

Edisi 1

Adapun kebutuhan biaya untuk dapat melaksanakan dan menunjang

Terlaksananya Program PMKP yang telah direncanakan sebesar Rp.
184.651.000,-

27 |Program PMKP RSHGLX

 No. Keterangan ∑ Satuan @Rp TOTAL
A. KESEKRETARIATAN
1. ATK
a. Kertas A4 20 Rim 35.000 700.000
b. Kertas F4 20 Rim 36.000 720.000
c. Kertas Letter 20 Rim 30.000 600.000
d. Solatif 3 Buah 9.500 28.500
e. Post It 5 Buah 12.000 72.000
f. Isi Hecter
Kecil 5 Bungkus 2.000 10.000
Besar 5 Bungkus 4.500 22.500
g. Plastik File 40 Bungkus 33.000 1.320.000
h. Tinta Printer 10 Paket 85.000 850.000
i. Clipper 10 Bungkus 4.500 45.000
j. Bantek 25 Buah 28.000 855.000
k. Klip kertas
Sedang 16 Buah 5.000 48.000
Kecil 16 Buah 3.000 80.000
2. Biaya Fotokopi 6.000.000
3. Biaya Jilid 1.500.000
SUB TOTAL A 12.851.000
B. PELATIHAN / WORKSHOP / DIKLAT & PERTEMUAN (RAPAT)
No. Keterangan ∑ Satuan ∑ Pesesrta @Rp TOTAL
1. PELATIHAN / DIKLAT / WORKSHOP
a. Dasar 4 kali 15 Orang 12.500 750.000
b. Lanjutan
Dalam RS 10 kali 15 Orang 35.000 5.250.000
Luar RS 2 kali 2 Orang 3.000.000 12.000.000
HHG 2 kali 2 Orang 300.000 1.200.000
c. Pimpinan
Dalam RS 4 kali 3 Orang 50.000 600.000
Luar RS 2 kali 2 Orang 3.500.000 14.000.000
HHG 2 kali 2 Orang 500.000 2.000.000
2. RAPAT-RAPAT 15 kali 20 Orang 25.000 7.500.000
SUB TOTAL B 43.300.000
C. LOMBA MUTU UNIT KERJA
No. Keterangan ∑ Satuan ∑ Pesesrta @Rp TOTAL
1. LOMBA LEAN
a. Semester I 1 Kali 3 Paket 500.000 1.500.000
b. Semester II 1 Kali 3 Paket 500.000 1.500.000
SUB TOTAL C 3.000.000

28 |Program PMKP RSHGLX

D. PEMBELIAN HARDWARE
No. Keterangan ∑ Satuan @Rp TOTAL
1. Pembelian RAM 1 buah 500.000
SUB TOTAL D 500.000
E. AKREDITASI SNARS EDISI 1
No. Keterangan ∑ Satuan ∑ Pesesrta @Rp TOTAL
1 Bimbingan 1 Bidang 20 Orang 27.000.000
2. Survey
a. Mock Survey 15 Bidang 80Orang 8.000.000
b. Resertifikasi 15 Bidang 80Orang 90.000.000
SUB TOTAL E 125.000.000
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA SETAHUN 184.651.000
Rata-rata Total Biaya per Bulan 15.387.584
Keterangan : keselulruhan biaya menggunakan dana RS

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
No. Kegiatan Penanggung Jawab
Pelaporan
1. Indikator Mutu RS 1. Rekap laporan indikator mutu dari unit Manajer Bidang /
Tahun 2018 kerja. Bagian, Manajer
2. Validasi indikator mutu setiap triwulan. Mutu
3. Evaluasi laporan dilaporkan ke Direktur dan
Pemilik setiap triwulan.
4. Input hasil indikator ke dalam SISMADAK Manajer Mutu dan IT
dan publikasi mading setiap bulan. RS
5. Pembahasan hasil dalam rapat mutu setiap Manajer mutu
triwulan
2. Indikator Mutu Unit dan 1. Monitoring harian dengan survey, Kepala unit kerja di
Indikator Mutu Prioritas wawancara dan observasi serta telaah BRM. RS dan IT
2. Laporan indikator mutu unit dan prioritas Manajer Bidang/
dibuat setiap bulan di jaringan LAN Bagian dan Manajer
3. Evaluasi dilakukan analisa setiap triwulan, Mutu
diajukan ke Manajer / atasan langsung dan
Bidang Mutu.
3. Pelayanan Anak yang 1. Hasil pembahasan penentuan pelayanan Manajer Mutu
masuk ke dalam prioritas dan indikator prioritas ditetapkan
indikator mutu RS / oleh Direktur.
Prioritas 2. Analisa dan validasi setiap triwulan. Manajer Mutu
3. Evaluasi dilakukan analisa setiap triwulan Manajer Yanmed dan
ke manajer mutu diajukan ke Direktur RS Keperawatan
dan PT. Medikaloka Galaxy sebagai Manajar Yanmed,

29 |Program PMKP RSHGLX

 Pemilik. Keperawatan dan
4. Laporan realisasi sesuai dengan program. Komite Medik.
4. Kepatuhan Penerapan / 1. Pembahasan penyusunan kepatuhan Tim CP
Penggunaan CP pembuatan CP.
2. Pemantauan pelaksanaan CP
3. Laporan evaluasi / Audit Klinis CP setiap Tim CP, Komdik
triwulan
4. Pembahasan hasil evaluasi
5. Laporan IKP 1. Setiap kejadian dilaporkan di MM PJ Mutu unit
2. Rekap kejadian setiap unit kerja.
3. Pembahasan regrading dan RCA oleh Tim Tim KPRS
KPRS setiap bulan
4. Input laporan IKP oleh Tim KPRS ke
KNKP
5. Evaluasi laporan IKP setiap triwulan oleh
Tim KRS ke Direktur dan setiap semester ke
Pemilik.
6. Laporan IKP Sentinel dilaporkan < 2x24
jam ke pemilik dan Web KNKP
6. Pengendalian Risiko 1. Laporan pengendalian risiko prioritas Tim K3RS
Prioritas RS terdokumentasi Tim K3RS
2. Laporan internal Hospital Safety diisi <2x24
jam (bila ada kejadian)
3. Rekap laporan ke Direktur setiap bulan
4. Koordinasi Bidang Mutu dengan Tim K3RS, Manajer Mutu
PPI, KPRS dan CP.
7. Mutu Kontrak Klinis 1. Update database setiap bulan Sekretaris RS
dan Manajemen 2. Evaluasi / review PKS Kontrak Klinis dan Kepala unit terkait
Manajemen setiap triwulan dan manajer terkait
3. Bidang Mutu memberikan rekomendasi Manajer Mutu
4. Rekap hasil pencapaian evaluasi oleh
Bidang Mutu dalan laporan program kerja
setiap triwulan
8. Kinerja Staf Medis, 1. Update database setiap triwulan Manajer (Yanmed,
Direksi, Pimpinan dan 2. Evaluasi Logbook / OPPE sesuai jadwal Jangmed, Jangumm
Staf di RS 3. Rekap hasil pencapaian evaluasi oleh HRD dan Komite)
Bidang Mutu setiap triwulan Manajer Mutu
9. Pelaksanaan Diklat 1. Rekap pelaksanaan Diklat sesuai jadwal per KaUr Diklat dan Tim
bulan Pengajar PMKP
2. Laporan evaluasi pelaksanaan Diklat setiap
triwulan
10. Telaah dan Review 1. Penunjukkan Tim Regulasi RS Direktur
Regulasi 2. Update regulasi setiap triwulan Tim Regulalsi dan
3. Laporan evaluasi review regulasi setiap Sekretaris RS
triwulan

30 |Program PMKP RSHGLX

11. Publikasi Informasi 1. Pengajuan indikator mutu rs yang Manajer Mutu
Pencapaian Indikator dipublikasi disetujui Direktur
Mutu RS 2. Laporan yang akan dipublikasikan setiap
triwulan
3. Indikator wajib Kemenkes dipubliasi di
SISMADAK
12. Pengukuran Budaya 1. Pengukuran budaya keselamatan pasien Direktur dan Manajer
Keselamatan Pasien di setiap triwulan Mutu
RS 2. Supervisi patient safety terintegrasi setiap
bulan
13. Lomba PDSA (Lean 1. Pengajuan proposal lomba Manajer Mutu,
Management) 2. Rekapitulasi ide perbaikan (Lean) Semua Manajer dan
3. Pengajukan pemberian reward seetiap Direksi
semester
14. Pertemuan dan Rapat 1. Rapat dilaksanakan sesuai jadwal Manajer Mutu dan
2. Menyusun notulen selesai 2 hari setelahStaf Administrasi
rapat Bidang, Sekretaris
RS
15. Bimbingan Akreditasi 1. Pengajuan proposal bimbingan bidang Bidang Mutu dan
akreditasi SNARS Edisi 1 Akreditasi
2. Laporan pelaksanaan bimbingan
16. Survey Akreditasi 1. Pengajuan proposal survey resertifikasi Bidang Mutu dan
akreditasi SNARS Edisi 1 Akreditasi
2. Pengajuan proposal Mock Survey akreditasi
SNARS Edisi 1
3. Membuat Tim Pengarah Acara Survey
Akreditasi

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan pencatatan harian indikator mutu unit, prioritas dan rumah sakit
serta pelaporan kejadian patient safety.
b. Dilakukan pelaporan setiap bulan terhadap hasil rekapitulasi indikaktor
mutu.
c. Dilakukan pelaporan evaluasi setiap triwulan kepada atasan unit, manajer,
Direktur untuk hasil pencapaian indikator mutu unit, prioritas, rumah sakit,
laporan IKP, evaluasi kontrak, kinerja, review regulasi, pengukuran budaya
dan dilaporkan kepada PT. Medikaloka Galaxy sebagai Pemilik

31 |Program PMKP RSHGLX

 untuk pencapaian indikator mutu prioritas, mutu rumah sakit setiap
triwulan dan setiap semester untuk laporan IKP RS.
d. Dilakukan PDSA untuk indikator mutu yang tidak mencapai sasaran
e. Seluruh hasil pelaporan evaluasi diberi feedback untuk disampaikan
kepada unit untuk tindak lanjut perbaikan.

Bekasi, Januari 2018 Mengetahui,

Manajer Mutu dan Akreditasi Direktur

Betty Yulianti, SKM dr. Irma Suryani, MM

32 |Program PMKP RSHGLX

Scanned with CamScanner