Sistem Dokumentasi Manual & Elektronik
Sistem Dokumentasi Manual & Elektronik
PENDAHULUAN
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dokumentasi elektronik
2. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi elektronik
3. Untuk mengetahui cara kerja dokumentasi elektronik
4. Untuk mengetahui kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)
5. Untuk mengetahui teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual
6. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi manual
7. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi manual
8. Untuk mengetahui peran perawat dalam dokumentasi manual
BAB II
PEMBAHASAN
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun elektronik, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi
informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnose keperawatan dan medic, respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat
membantu komunikasi antara sesame perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat. Keinginan
setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih
lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat biasanya
mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan
menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat
dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat yang
harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena
sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudian ini dapat membuat perawat lebih
cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau dengan melakukan
check-list pada menu yang disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah
dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan,
perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi
dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini jug berisi status kesehatan pasien dan
tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk
menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang
lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar
pada sistem aplikasi ini dapat menunjukkan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari
tanggal masuk sampai tiba tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal ini
dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang
biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih
cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer
registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan dalam
pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadian
medication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga
memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara komprehensif dapat
membantu organisasi dengan meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya
operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi
informasi. Manfaat yang disebut diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan
hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa
dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa
peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan
waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa
nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan dalam jurnal telah
disebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu :
1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat ini
masih ada perawat yang menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan
ICNP tidak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap ICNP masih
berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukkan bahwa sistem ini mendukung untuk
penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat
menghambat pemahaman mengenai penggunaan sistem tersebut.
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya.
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan ilmu kesehatan
lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medic.
3. Sebagai dokumen yang legal dan dapat diterima dipengadilan.
Tueng (1996) menambahkan dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta
b. Untuk mencegah kehilangan informasi
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.
PENUTUP
3.1 Simpulan
3.2 Saran
Diharapkan kepada pembaca dapat memahami lebih luas tentang
penerapan system dokumentasi manual dan elektronik karena banyak sekali
manfaat yang didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan keperawatan
serta saran dan kritik yang baik demi membangun keberhasilan dan kelengkapan
makalah ini.