BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvesional, belum disertai dengan sistem/perangkat teknologi yang
memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,
sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian
dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi maka
sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan computer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang berkualitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring denganmeningkatnya

strata pendidikan keperawatan Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,
termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnnya manual,
bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya computer bukan hanya
membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada
kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktivitas perawatan dapat termonitor dalam
sebuah database rumah sakit.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa definisi dokumentasi elektronik?
2. Apa manfaat dokumentasi elektronik?
3. Bagaimana cara kerja dokumentasi elektronik?
4. Apa saja kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)?
5. Bagaimana teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual?
6. Apa manfaat dokumentasi manual?
 7. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi manual?
8. Bagaimana peran perawat dalam dokumentasi manual?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dokumentasi elektronik
2. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi elektronik
3. Untuk mengetahui cara kerja dokumentasi elektronik
4. Untuk mengetahui kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)
5. Untuk mengetahui teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual
6. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi manual
7. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi manual
8. Untuk mengetahui peran perawat dalam dokumentasi manual
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Sistem dokumentasi elektronik

2.1.1 Definisi dokumentasi elektronik

Polter (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak

atau tertulis yang dapat diandaikan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina
dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World
Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga
sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan dirumah sakit (Fisbach, 1991).

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan

yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien dalam bentuk
laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons
pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan factor
tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga
dapat sebegai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang
dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta actual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan
yang dilaksanakan sesuai standar.

Dokumentasi keperawatan elektronik (komputerisasi) adalah suatu modul

keperawatan yang dikombinasikan dengan system computer rumah sakit ke staf perawat.
Dengan system yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke
laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi
dam occupational therapies. Dengan system ini perawat lebih dapat mengehman waktu
dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang
terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.
 Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat
ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan
public termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesionalisasi keperawatan di
Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat
dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus
yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangnya pengetahuan tentang apa yang dituliskan
dalam dokumentasi.Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan
standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan
agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun elektronik, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi
informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnose keperawatan dan medic, respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat
membantu komunikasi antara sesame perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.

2.1.2 Manfaat dokumentasi elektronik

Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18

bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang
kwantitasdan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari
dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar
perawat. Aspek yang negative adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan
(Cornelia, et al, 2007). Elektronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai
berikut.
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. HER yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertnggung
jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputuan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,Advantages of
the Electronic Medical Record)
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan
utama dari dokumentasi berbasis computer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan
3. Accessibility, Legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang
semua pasien dan suatu lokasi

2.1.3 Cara kerja dokumentasi elektronik

Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing

Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa
kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata
kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada
macam-macam yaitu menu pencarian, klasifikasi, manajemen, feedback, user dan menu
administrator. Cara kerja ICNP juga hamper sama dengan dokumentasi lainnya yang
berbasis komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata
menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya
langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-
intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi
sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien. Berikut adalah
cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, anatara lain :
1. Hidupkan computer sesuai prosedur
2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan masalah
itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik ‘’penyakit Diabetes Militus’’
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari
pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaannya untuk di kaji.

2.1.4 Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)

Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification For Nursing

Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan
pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien. Secara
keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan komputer memberikan kepuasan
pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah
dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi. Berdasarkan dari hasil survey,
kemampuan perawat untuk mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk
mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat pembaharuan informasi
dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukan 96% partisipan menyetujui
penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja perawat sehari-
hari.

Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat. Keinginan
setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih
lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat biasanya
mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan
menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat
dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.

Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat yang
harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena
sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudian ini dapat membuat perawat lebih
cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau dengan melakukan
check-list pada menu yang disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah
dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan,
perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.

Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi
dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini jug berisi status kesehatan pasien dan
tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk
menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang
lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar
pada sistem aplikasi ini dapat menunjukkan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari
tanggal masuk sampai tiba tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.

Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal ini
dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang
biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih
cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer
registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan dalam
pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadian
medication error.

Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga
memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara komprehensif dapat
membantu organisasi dengan meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya
operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi
informasi. Manfaat yang disebut diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan
 hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa
dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa
peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan
waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa
nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan dalam jurnal telah
disebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu :

1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat ini
masih ada perawat yang menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan
ICNP tidak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap ICNP masih
berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukkan bahwa sistem ini mendukung untuk
penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat
menghambat pemahaman mengenai penggunaan sistem tersebut.
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya.

2.2 Sistem dokumentasi manual

2.2.1 Teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual

2.2.2 Manfaat dokumentasi manual

Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen

(1998) antara lain:

1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan ilmu kesehatan
lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medic.
 3. Sebagai dokumen yang legal dan dapat diterima dipengadilan.
Tueng (1996) menambahkan dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta
b. Untuk mencegah kehilangan informasi
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

2.2.3 Prinsip-prinsip dokumentasi manual

Prinsip-Prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut Allen (998), yaitu :
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex., penghapus
tinta atau bahan lainnya.

2.2.4 Peran perawat dalam dokumentasi manual

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat

dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui
pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga
dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan
tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia kemudian dapat
dievaluasikan tingkat perkembangannya. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan
diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN dimana dalam servernya sudah ada
diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapar memudahkan perawat
dalam proses pendokumentasian. Sebagai peneliti dan pengembangan dibidang
keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian,
menerapkan prinsip dan metode penelitian serta memanfaatkan hasil penelitian untuk
meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.

Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi kesenjangan

penguasaan teknologi dibidang kesehatan, karena temuan penelitian lebih memungkinkan
terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan teknologi, selain itu penting dalam
memperkokoh upaya menetapkan dan memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini
perawat bisa mengembangkan penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk
membantu proses pendokumentasian secara global.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting daro dokumentasi

klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun
juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas
pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik pengambangan riset
keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun saat ini pendokumentasian proses
keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan kualitasnya sangat rendah.

Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan computer

diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas. Namun sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang
perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware dan
software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah kemampuan
perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.

3.2 Saran
Diharapkan kepada pembaca dapat memahami lebih luas tentang
penerapan system dokumentasi manual dan elektronik karena banyak sekali
manfaat yang didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan keperawatan
serta saran dan kritik yang baik demi membangun keberhasilan dan kelengkapan
makalah ini.