Tugas Diskusi kelompok

Permasalahan dalam Jaminan Kesehatan

Dosen Pengampu: Dosen Pengampu : Shelvy Haria Roza, SKM, M.Kes

Kelompok 3 :
1. Panesa Anggraila 1911211040
2. Lala Aprilia Putri 1911212013
3. Adhelya Asti Pramesti 1911212025
4. Rida Tartila 1911212048
5. Mezi Fransiska 1911213008
6. Abdulrrahim 1911213010
7. Hafizhah Nurul Hidayah 1911213012
8. Dhea Lulu Fichriyah 1911213038
9. Fajri Razes 2011216003
10. Nurul Khairunnisa 2011216006

Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Andalas
2020
Contoh Penyalahgunaan Dalam Asuransi

1. Adverse Selection
a. Calon nasabah (insured) bersifat heterogen. Heterogenitas ini menyebabkan calon
nasabah memiliki risiko sakit yang berbeda-beda.
b. Perusahaan asuransi tidak memiliki atau belum menentukan kelas risiko (risk
class) calon nasabah, sehingga bisa terjadi pemberlakukan premi asuransi yang
sama pada setiap nasabah dengan risiko yang berbeda.
c. keadaan ketika calon tertanggung yang berisiko tinggi dapat diterima oleh
penanggung (perusahaan asuransi) untuk membeli asuransi karena perusahaan
asuransi tidak dapat secara efektif melakukan diskriminasi terhadap mereka,
biasanya karena kurangnya informasi tentang risiko individu tertentu, kekuatan
hukum, ketentuan undang-undang atau kendala lainnya.

2. Moral Hazard
a. keadaan ketika orang lebih cenderung berperilaku sengaja melakukan kesalahan
setelah memiliki asuransi, baik karena perusahaan asuransi tidak dapat mengamati
perilaku ini atau tidak dapat secara efektif.
b. orang yang memang punya itikad tidak baik saat mendaftar sebagai peserta.
Contoh niat buruk ini yakni calon peserta divonis harus operasi. Untuk
menghindari biaya maka calon peserta mendaftar untuk mendapatkan layanan
dengan jaminan BPJS Kesehatan. Kemudian setelah operasi, 2 bulan kemudian ia
tidak lagi membayarkan iuran.
c. jika keluarga membeli asuransi kebakaran untuk rumah mereka, mereka mungkin
kurang menjaga alat pemadam kebakaran agar tetap berfungsi;  jika individu
memiliki asuransi kesehatan, mereka mungkin lebih sedkit mengambil tindakan
pencegahan agar tidak sakit
d. Seseorang menghadapi berbagai risiko kejadian yang merugikan, dan ia
bertindak secara sengaja untuk meningkatkan atau menurunkan risiko;
 e. Seseorang membeli kontrak asuransi yang dapat membayar kerugian terhadap
kejadian tertentu, namun saat mengalami kejadian nilai penggantian menjadi
rendah dibanding nilai yang dibebankan kepada orang tersebut;
f. Seseorang mengubah perilakunya agar mengalami kejadian dan mendapatkan
penggantian kerugian, bisa disebabkan perubahan harga;

3. Fraud
a. pasien yang menjalani perawatan lalu dibatasi sepekan diminta pulang dengan
harapan sembuh. Kemudian pasien kembali lagi beberapa hari kemudian dan
mengulang klaim dari awal, padahal pasien dan klaim sakitnya sama.
b.  Menyembunyikan fakta material (misrepresentation material facts). Fakta
material yang disembunyikan terkait dengan tingkat risiko yang lebih besar atau
hal-hal yang dapat menyebabkan jumlah kerugian menjadi lebih besar dari yang
diperkirakan.
Pihak tertanggung biasanya menyembunyikan fakta material secara sengaja
dengan tujuan mendapatkan nilai premi asuransi yang rendah atau untuk
menghindari penolakan penutupan asuransi.
c. Merekayasa klaim asuransi. Hal ini paling sering terjadi dalam industri asuransi.
Berbagai cara dilakukan untuk merekayasa klaim asuransi, baik itu dengan cara
membuat klaim asuransi palsu atau memalsukan dokumen atau nilai klaimnya.
Hal tersebut dilakukan tertanggung untuk mendapatkan penggantian yang tidak
seharusnya.
d. Fraud, baik yang dilakukan oleh tertanggung maupun yang dilakukan oleh
penanggung dapat menimbulkan berbagai macam akibat, di antaranya kerugian
pada salah satu pihak, atau menimbulkan citra buruk terhadap diri sendiri atau
nama baik perusahaan.
e. Fraud bahkan bisa berujung pada pelaporan tindak pidana penipuan.
f. Menjual produk asuransi tanpa mendapatkan lisensi dari perusahaan asuransi.
g. Menyalahgunakan dana asuransi
h. Memperbesar nilai kerugian
i. Klaim fiktif
j. Sengaja memberikan informasi yang tidak benar
k. Sengaja membesar-besarkan nilai klaim secara ilegal (tidak sah)
l. Mengurangi atau menambah nilai kerugian yang melebihi nilai sesungguhnya
dalam suatu klaim (claim build-up dan claim padding)
m. Pengajuan klaim kecelakaan, luka badan, cedera, kebakaran, kecurian fiktif
n. Tidak mengirimkan deklarasi sesuai kontrak dalam kontrak terbuka (open cover)
o. Kesepuluh, peresepan obat yang tidak perlu