MAKALAH EPIDEMIOLOGI PENYAKIT MENULAR

“DIARE DAN HEPATITIS A”

DOSEN PENGAMPU:
Mega Utami Basra, S.K.M, M.K.M.

OLEH:
Kelompok 6
1. Wulandari Yusnawati Ramadhani 1911211049
2. Tiara Nurul Fadhilah 1911212023
3. Muthia Ikhsania 1911212055
4. Naura Mufida Sultani 1911213001
5. Rani Ul Husna 1911213011
6. Aisyha Rahmadani 1911213021
7. Mia Fitria 1911213025
8. Farah Diba Meydiana Putri 1911213029
9. Keshia Smarta Setiani 1911213039
10. Rania Salsabila 1911213041

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2020
PEMBAHASAN
A. Definisi Diare

Diare adalah kejadian frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan
lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat
pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja dalam satu hari (24 jam). Dua
kriteria penting harus ada yaitu BAB cair dan sering. Apabila buang air besar sehari
tiga kali tapi tidak cair, maka tidak bisa disebut diare, begitu juga apabila buang air
besar dengan tinja cair tapi tidak sampai tiga kali dalam sehari, maka itu bukan diare.
Pengertian Diare didefinisikan sebagai inflamasi pada membran mukosa lambung dan
usus halus yang ditandai dengan muntah-muntah yang berakibat kehilangan cairan
dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.

B. Etiologi Diare
Etiologi menurut Ngastiyah (2014) antara lain :

a. Faktor Infeksi

1. Infeksi enternal: infeksi saluran pencernaan makanan yang

merupakan penyebab utama diare pada anak.Meliputi infeksi
eksternal sebagai berikut :
a) Infeksi bakteri: Vibrio’ E coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, aeromonas, dan sebagainya

b) Infeksi virus: Enterovirus (virus ECHO, Coxsacki, Poliomyelitis)

Adeno-virus, Rotavirus, astrovirus, dan lain-lain.
c) Infeksi parasit: cacing (Ascaris, Trichuris, Oxcyuris,
Strongyloides) protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia, Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans)
2. Infeksi parenteral ialah infeksi di luar alat pencernaan makanan
seperti: otitits media akut (OMA), tonsillitis/tonsilofaringitis,
bronkopneumonia, ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama
terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.
b. Faktor malabsorbsi

1. Malabsorbsi karbohidrat disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan

sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa,dan
galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering
 (intoleransi laktosa).
2. Malabsorbsi lemak

3. Malabsornsi protein

c. Faktor makanan, makanan basi,beracun, alergi, terhadap makanan.

d. Faktor psikologis, rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada
anak yang lebih besar).

C. Patofisiologi Diare
Menurut Tanto dan Liwang (2006) dan Suraatmaja (2007), proses terjadinya diare
disebabkan oleh berbagai factor diantaranya :

1) Faktor infeksi

Proses ini dapat diawali adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk

ke dalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang dalam usus
dan merusak sel mukosa usus yang dapat menurunkan daerah
permukaan usus.Selanjutnya terjadi perubahan kapasitas usus yang
akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam absorpsi cairan
dan elektrolit. Atau juga dikatakan adanya toksin bakteri akan
menyebabkan transpor aktif dalam usus sehingga sel mukosa mengalami
iritasi yang kemudian sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat.

2) Faktor malabsorpsi

Merupakan kegagalan dalam melakukan absorpsi yang mengakibatkan

tekanan osmotik meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga
terjadilah diare.

3) Faktor makanan

Faktor ini dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap
dengan baik. Sehingga terjadi peningkatan peristaltik usus yang
mengakibatkan penurunan kesempatan untukmenyerap makan yang
kemudian menyebabkan diare.
4) Faktor psikologis
 Faktor ini dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan peristaltik usus
yang akhirnya mempengaruhi proses penyerapan makanan yang dapat
menyebabkan diare.

D. Faktor Risiko Diare

Menurut jufrri dan Soenarto (2012), ada beberapa faktor resiko diare yaitu :
a. Faktor umur yaitu diare terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat
diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek
penurunan kadar antibody ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan
yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja.
b. Faktor musim : variasi pola musim diare dapat terjdadi menurut letak
geografis. Di Indonesia diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang
tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, dan diare karena bakteri
cenderung meningkat pada musim hujan.
c. Faktor lingkungan meliputi kepadatan perumahan, kesediaan sarana air bersih
(SAB), pemanfaatan SAB, kualitas air bersih.

E. Klasifikasi Diare
Diare dibedakan menjadi diare akut, diare kronis dan persisiten. Diare akut
adalah buang air besar pada bayi atu anak-anak melebihi 3 kali sehari disertai dengan
perubahan konsisitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu, sedangkan diare kronis sering kali dianggap
suatu kondisi yang sama namun dengan waktu yang lebih lama yaitu diare melebihi
satu minggu, sebagian besar disebabkan diare akut berkepanjangan akibat infeksi,
diare persisten adalah diare yang berlangsung 15-30 hari, merupakan diare
berkelanjutan dari diare akut atau peralihan antara diare akut dan kronis biasanya
ditandai dengan penurunan berat badan dan sukar untuk naik kembali (Amabel,
2011).

Sedangkan klasifikasi diare menurut (Octa,dkk 2014) ada dua yaitu

berdasarkan lamanya dan berdasarkan mekanisme patofisiologik.
a. Berdasarkan lama diare

1. Diare akut, yautu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari

 2. Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan
kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to
thrive) selama masa diare tersebut.
b. Berdasarkan mekanisme patofisiologik

1. Diare sekresi

Diare tipe ini disebabkan karena meningkatnya sekresi air dan

elekrtolit dari usus, menurunnya absorbs. Ciri khas pada diare ini
adalah volume tinja yang banyak.
2. Diare osmotik

Diare osmotic adalah diare yang disebabkan karena meningkatnya

tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh
obat- obat/zat kimia yang hiperosmotik seperti (magnesium sulfat,
Magnesium Hidroksida), mal absorbs umum dan defek lama absorbi
usus missal pada defisiensi disakarida, malabsorbsi
glukosa/galaktosa.

F. Tanda dan Gejala Diare

Tanda dan gejala awal diare ditandai dengan anak menjadi cengeng,
gelisah, suhu meningkat, nafsu makan menurun, tinja cair (lendir dan tidak
menutup kemungkinan diikuti keluarnya darah, anus lecet, dehidrasi (bila terjadi
dehidrasi berat maka volume darah berkurang, nadi cepat dan kecil, denyut
jantung cepat, tekanan darah turun, keadaan menurun diakhiri dengan syok), berat
badan menurun, turgor kulit menurun, mata dan ubun-ubun cekung, mulut dan
kulit menjadi kering.

Tabel 2.1 : Kehilangan Cairan

Tabel kehilangan cairan menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun

Derajat ringan PWL NWL CWL Jumlah

Ringan 50 100 25 175
Sedang 75 100 25 200
 Berat 125 200 25 350

Tabel kehilangan cairan menurut derajat dehidrasi pada anak umur 2-5 tahun

Derajat dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah

Ringan 30 80 25 135
Sedang 50 80 25 155
Berat 80 80 25 185

Tabel kehilangan cairan pada anak dehidrasi berat menurut berat badan pasien dan
umur

Berat badan Umur PWL NW CW Jumlah

L L
0-3 kg 0-1 bln 150 125 25 300
3-10 kg 1Bln-2thn 125 100 25 250
10-15kg 2-5 thn 100 80 25 205
15-25 kg 5-10 thn 80 25 25 130
(Ngastiyah, 2014)

Keterangan :

PWL, previous water loss (ml/kg BB) cairan yang hilang karena muntah

NWL, normal water loss (ml/kg BB) cairan hilang melalui urine, kulit,
pernapasan CWL, concomitan water loss (ml/kg BB) cairan hilang karena
muntah hebat

G. Dasar Pengobatan Diare

a. Pemberian cairan: jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberianya.

1.Cairan per oral. Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan
diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCL dan NaHCO3, KCL dan
glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak di atas umur 6 bulan kadar
 natrium 90 mEq/L.Formula lengkap sering disebut oralit.Cairan sederhana yang
dapat dibuat sendiri (formula tidak lengkap) hanya mengandung garam dan gula
(NaCL dan sukrosa), atau air tajin yang diberi garam dan gula untuk pengobatan
sementara di rumah sebelum dibawa berobat ke rumah sakit/pelayanan
kesehatan untuk mencegah dehidrasi lebih jauh.

2.Cairan parental. Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai
dengan kebutuhan pasien misalnya untuk bayi atau pasien yang MEP. Tetapi
kesemuanya itu bergantung tersedianya cairan setempat. Pada umumnya cairan
ringer laktat (RL) selalu tersedia di fasilitas kesehatan dimana saja. Mengenai
pemberian cairan seberapa banyak yang diberikan bergantung dari berat
/ringanya dehidrasi, yang diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai
dengan umur dan berat badanya.

3.Pemberian cairan pasien malnutrisi energi protein (MEP) tipe

marasmik.Kwashiorkor dengan diare dehidrasi berat, misalnya dengan berat
badan 3-10 kg, umur 1bln-2 tahun, jumlah cairan 200 ml/kg/24jam. Kecepatan
tetesan 4 jam pertama idem pada pasien MEP.Jenis cairan DG aa. 20 jam
berikutnya: 150 ml/kg BB/20 jam atau 7 ml/kg BB/jam atau 1 ¾
tetes/kg/BB/menit ( 1 ml= 15 menit) atau 2 ½ tetes /kg BB/menit (1 ml=20
tetes). Selain pemberian cairan pada pasien-pasien yang telah disebutkan masih
ada ketentuan pemberian cairan pada pasien lainya misalnya pasien
bronkopneumonia dengan diare atau pasien dengan kelainan jantung bawaan,
yang memerlukan caiaran yang berlebihan pula. Bila kebetulan menjumpai
pasien-pasien tersebut sebelum memasang infuse hendaknya menanyakan
dahulu pada dokter.
b. Dietetik (cara pemberian makanan).
Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan berat badan kurang
dari 7 kg jenis makanan:
1) Susu (ASI dan atau susu formula yang mengandug laktosa rendah dan asam
lemak tidak jenuh, misalnya LLM, almiron atau sejenis lainya)
2) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim), bila anak
tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa.
3) Susu kusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan missalnya
susu yang tidsk mengandung laktosa atau asam lemak yang berantai sedang
 atau tidak jenuh

H. Definisi Hepatitis A
Hepatitis A adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus yang disebarkan
oleh kotoran/tinja penderita,biasanya melalui makanan (fecal –oral), Hepatitis A
paling ringan dibanding hepatitis  jenis lain (B dan C). Penyakit ini bersifat self-
limiting (sembuh spontan) dan tidak meninggalkan komplikasi permanen pada
hati.Dengan perawatan yang baik, penderita dapat kembali pulih seperti sediakala.
Virus Hepatitis (VHA) berbentuk partikel dengan ukuran 27 nanometer, merupakan
virus RNA dan termasuk golongan Picornaviridae. Hanya terdapat satu serotipe yang
dapat menimbulkan penyakit hepatitis pada manusia. Virus ini sangat stabil dan tidak
rusak dengan perebusan singkat. Penggandaan atau replikasi terjadi dalam sel epitel
hati dan epitel usus. Penyakit ini bersifat akut, hanya membuat kita sakit sekitar 1
sampai 2 minggu.
Virus Hepatitis A (HAV) yang menjadi penyebabnya sangat mudah menular,
terutama melalui makanan dan air yang terkontaminasi oleh tinja orang yang
terinfeksi. Kebersihan yang buruk pada saat menyiapkan dan menyantap makanan
memudahkan penularan virus ini. Karena itu, penyakit ini hanya berjangkit di
masyarakat yang kesadaran kebersihannya rendah. Hepatitis A dapat menyebabkan
pembengkakan hati, tetapi jarang menyebabkan kerusakan permanen.

I. Sifat Umum Virus Hepatitis A

Virus ini dapat dirusak dengan di otoklaf (121 o C selama 20 menit),
dengan dididihkan dalam airselama 5 menit, dengan penyinaran ultra ungu (1
menit pada 1,1 watt), dengan panas kering (180 o C selama 1 jam), selama 3 hari
pada 37 o C atau dengan khlorin (10-15 ppm selama 30 menit). Resistensi relative
hepatitis virus A terhadap cara-cara disinfeksi menunjukkan perlunya diambil
tindakan istimewa dalam menangani penderita hepatitis beserta produk-produk
tubuhnya.

J. Klasifikasi Hepatitis A
Kingdom : Virus
Ordo : Pikornavridales
 Filum : Pikarnavrides
Genus : Heparnavirus
Kelas : Pikarnavrides
Spesies : Famili : Pikornavridae

K. Penyebab dan Gejalan Hepatitsi A

Penyakit hepatitis A disebabkan oleh virus yang disebarkan melalui feses
manusia yang diakibatkan kesalahan dalam mengkonsumsi suatu jenis makanan dan
minuman. Virus hepatitis A atau VHA penyebarannya melalui pembuangan limbah
manusia yang dilatar belakangi oleh keadaan lingkungan dan sanitasi yang kurang
baik dan bersih. Hepatitis A ini masih tergolong jenis hepatitis yang ringan dan dapat
disembuhkan dengan pemberian vaksinasi, lamanya penyakit ini berlangsung 2-6
minggu. Sebenararnya penyebab dari penyakit Hepatitis A paling banyak disebabkan
oleh zat kimia bisa  juga terlalu banyak mengkonsumsi alkohol dan terlalu sering
memakan Bahan kimia seperti obat obatan.Gejala dari hepatitis A terbagi atas 3
stadium yaitu :
1. Fase prodromal ( pendahuluan) .
Berlangsung 2-7 hari dengan gejala seperti menderita influenza.
DenganKeluhan yang ada antara lain badan terasa lemas dan lelah, tidak
nafsu makan (anoreksia), mual dan muntah, nyeri dan tidak enak di perut,
demam, kadang-kadang menggigil, sakit kepala, nyeri pada sendi
(arthralgia), pegal-pegal pada otot (mialgia), diare, dan rasa tidak enak di
tenggorokan. umumnya menghilang atau menurun.
2. Fase ikterik ( dengan gejala kuning ).
Biasanya setelah demam turun, air seni terlihat kuning pekat seperti air
teh. gatal-gatal pada kulit. Bagian putih dari bola mata (sclera), selaput
lendir langit-langit mulut, dan kulit berwarna kekuning-kuningan. Bila
terjadi hambatan aliran empedu ke dalam usus maka tinja akan berwarna
pucat seperti dempul (faeces acholis). Warna kuning semakin bertambah
kuning, selanjutnya menetap dan kemudian menghilang secara perlahan-
lahan. Keadaan ini berlangsung sekitar 10-14 hari. Pada akhir stadium ini
keluhan mulai berkurang dan penderita merasa lebih enak. Pada usia lebih
lanjut sering terjadi gejala hambatan aliran empedu (cholestasis) lebih
 berat sehingga menimbulkan warna kuning yang lebih hebat dan
berlangsung lebih lama.
3. Fase penyembuhan (konvalesen).
Fase ini ditandai dengan hilangnya keluhan yang adam Pada fase ini
terjadi penyembuhan, gejala kuning menurun, nafsu makan kembali
membaik, mual-muntah menghilang, dan organ hati kembali mengecil
perlahan-lahan.Kadar enzim hati dan bilirubin darah pun berangsur-angsur
menurun, walaupun penderita masih terasa cepat lelah. Umumnya
penyembuhan sempurna secara klinis dan laboratoris memerlukan waktu 6
bulan.

L. Penularan Hepatitis A
Penyakit Hepatitis disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh kotoran atau
tinja penderita biasanya melalui makanan (fecel-oral), bukan melalui aktivitas sexual
atau melalui darah,selain itu akibat buruknya tingkat kebersihan. Yang bisa ditularkan
lewat jarum suntik yang terkontaminasi atau melalui darah orang yang tercemar
hepatitis A. Penelitian infektivitas menunjukkan bahwa risiko paling besar penulran
hepatitis A adalah antara 2 minggu sebelum dan 1 minggu sesudah timbulnya ikterus.
Penularan melalui jalan udara relative tidak begitu penting.

M. Pencegahan Hepatitis A
Menurut WHO, ada beberapa cara untuk mencegah penularan hepatitis A, antara lain :
1. Secara Umum Pencegahan secara umum adalah dengan cara mengubah pola hidup
menjadi lebih sehat dan bersih ( hygiene perorangan). Misalnya menjaga
kebersihan dan cara makan yang sehat, seperti mencuci tangan sesudah ke toilet
sebelum menyiapkan makanan, atau sebelum makan. Selain itu perlu diperhatikan
kebersihan lingkungan sanitasi, pemakaian air bersih, pembuangan tinja yang
memenuhi syarat kesehatan, pembuatan sumur yang memenuhi standar, mencegah
makanan terkena lalat, memasak bahan makanan dan minuman. merupakan
tindakan penting untuk mengurangi risiko penularan dari individu yang terinfeksi
sebelum dan sesudah penyakit klinis mereka menjadi apparent.
2. Secara khusus Pencegahan secara khusus dapat dilakukan dengan :

a. Imunisasi pasif ( antibodi )

Diberikan sebagai pencegahan kepada aggota keluarga serumah yang kontak
dengan penderita atau orang yang diketahui telah makan makanan mentah yang
diolah atau ditangani oleh individu yang terinfeksi dan diberikan kepada orang-
orang yang akan berpergian ke daerah endemis. Begitu muncul gejala klinis, tuan
rumah sudah memproduksi antibodi.. Imunisasi pasif menggunakan HBlg (human
normal immunoglobulin) dengan dosis 0,02 ml per kg berat badan. Pemberian
paling lama satu minggu setelah kontak. Kekebelan yang didapat hanya bersifat
sementara. . Serum imun globulin (ISG), dibuat dari plasma populasi umum,
memberi 80-90% perlindungan jika diberikan sebelum atau selama periode
inkubasi penyakit. Dalam beberapa kasus, infeksi terjadi, namun tidak muncul
gejala klinis dari hepatitis A. tetapi imunisasi aktif adalah lebih baik.

b.Imunisasi aktif

Menggunakan vaksin hepatitis A (Havrix). Orang dewasa diberikan satu vial

yang berisi satu ml (720 Elisa unit), sedangkan anak berusia kurang dari 10 tahun
cukup setengah dosis. Jadwal penyuntikan yang dianjurkan sebanyak 3 kali, yaitu
dengan range pemberian pada 0,1, dan 6 bulan. Pada tempat suntikan biasanya
timbul pembengkakan (edema) berwarna kemerah-merahan yang terasa nyeri bila
ditekan. Kadang-kadang setelah disuntik terasa sakit kepala yang akan hilang
sendiri tanpa pengobatan. Imunisasi tidak diberikan bila sedang sakit berat atau
alergi (hipersensitif) terhadap vaksin hepatitis A. Vaksinasi hepatitis A terutama
diberikan kepada orang-orang yang mempunyai resiko tinggi untuk tertular
penyakit ini. Misalnya anggota keluarga atau orang serumah yang dekat dengan
penderita, dokter, paramedis, petugas laboratrium, anggota ABRI yang tinggal di
barak-barak, wisatawan asing yang mengunjungi daerah endemis (foreign travel),
homoseksual, dan anak-anak yang dititipkan di tempat penitipan bayi.
 PENUTUP

A. Kesimpulan
Diare didefinisikan sebagai inflamasi pada membran mukosa lambung dan usus
halus yang ditandai dengan muntah-muntah yang berakibat kehilangan cairan dan
elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit atau
kejadian frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali
pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur
lendir dan darah atau lendir saja dalam satu hari (24 jam).
Proses terjadinya diare disebabkan oleh berbagai factor diantaranya faktor infeksi,
faktor malabsorpsi, faktor makanan, dan faktor psikologis. Usaha untuk mengobati
diare bisa dengan memberikan cairan oralit ataupun cairan parental lainnya.
Hepatitis A adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh
kotoran/tinja penderita, biasanya melalui makanan, Hepatitis A paling ringan
dibanding hepatitis jenis lain. Penyakit ini bersifat sembuh spontan dan tidak
meninggalkan komplikasi permanen pada hati.
Kebersihan yang buruk pada saat menyiapkan dan menyantap makanan
memudahkan penularan virus ini. Karena itu, penyakit ini hanya berjangkit di
masyarakat yang kesadaran kebersihannya rendah. Hepatitis A dapat menyebabkan
pembengkakan hati, tetapi jarang menyebabkan kerusakan permanen.

B. Saran
Dengan melihat pembahasan dan mengetahui dampak dari diare dan hepatitis A
tersebut, maka kita harus dapat menyadari betapa pentingnya kebersihan dalam diri
dan lingkungan kita. Oleh karena itu, kita berharap dengan adanya kesadaran akan
kebersihan itu, kita bisa terus menerapkan PHBS dalam kehidupan dan lingkungan
kita agar kita tidak mudah terkena penyakit apapun. Mudah mudahan harapan kita
semua untuk hidup bersih dan sehat dapat diwujudkan bagi kita semua.
 DAFTAR PUSTAKA

http://repository.unimus.ac.id/1769/4/BAB%20II.pdf

http://repository.dinamika.ac.id/id/eprint/119/5/BAB%20II.pdf

http://eprints.undip.ac.id/44531/3/Dhaneswara_Adhyatama_W_22010110120016_Bab2KTI.
pdf

https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/aafa43ca8f7914ac9fde6a5d19ff3094.
pdf

Ramaiah, safitri,2007. All You Wanted To Know About Diare. Jakarta : Bhuana Ilmu
Popular.

Repository.unimus.ac. id . Diakses tanggal 27 September 2020. Pukul 10.30 WIB

Furqan, Muhammad. 2019. Makalah Penyakit Hepatitis A. (Penyakit Kuning). Semarang :

Jurusan Keperawatan Gigi Poltekes Kemenkes Semarang