SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :.......................................................................................
Tempat dan tanggal lahir :.......................................................................................
Pekerjaan :.......................................................................................
Alamat rumah :.......................................................................................

Sesuai dengan program yang dilaksanakan oleh :

Nama Lembaga : LKP Widya Life Skill Education
Alamat Lembaga : Jl. Raya Lohgung Dsn. Ganting RT 14 RW 04 Desa
Lohgung Kec. Brondong Kab. Lamongan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Pada saat ini tidak sedang mengikuti pembelajaran di persekolahan / pendidikan
kesetaraan;
2. Pada saat ini tidak sedang bekerja (menganggur);
3. Belum pernah mengikuti program sejenis (PKH /PKM /Desa Vokasi);
4. Bersedia mengikuti program Pendidikan Kecakapan Kerja (PKK) dengan jenis
keterampilan Menjahit sampai selesai, mengikuti uji kompetensi, dan ssanggup
disalurkan untuk bekerja dengan biaya yang bersumber dari Direktorat Pembinaan
Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jendral Pendidikan Anak Usia Dini dan
Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan tahun
anggaran 2020;
5. Apabila saya tidak mengikuti ketentuan yang berlaku saya sanggup menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan denda biaya pelatihan sebesar
Rp. 1.700.000,- (satu juta tujuh ratus ribu rupiah);

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Lamongan, ..........................................
Yang menyatakan,

...........................................................