REFERAT

IUGR

Pembimbing :
dr Januar Sp OG

Disusun Oleh :
REGINA LASNIROHA
1865050040

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2020

1
 DAFTAR ISI
hal

DAFTAR GAMBAR................................................................................................
DAFTAR TABEL.....................................................................................................
BAB I : PENDAHULUAN..........................................................................
BAB II : PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT...................................
Defenisi...........................................................................................
Insiden............................................................................................
Angka Kesakitan Dan Kematian Perinatal.....................................
Tipe Pertumbuhan Janin Terhambat...............................................
Etiologi...........................................................................................
BAB III DIAGNOSIS PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT............
Faktor-Faktor Resiko Terjadinya PJT............................................
Pemeriksaan Fisik...........................................................................
USG.................................................................................................
Biokimia..........................................................................................
Komplikasi PJT...............................................................................
BAB IV PENATALAKSANAAN PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
Pengelolaan Antenatal.......................................................................
Pengelolaan Intranatal........................................................................
Perawatan Intensiv Bayi Baru Lahir…………………………………
BAB V KESIMPULAN....................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................

2
 DAFTAR GAMBAR
GAMBAR hal
1. Kurva berat badan janin dan hub dengan usia kehamilan.........................

2. Bayi dengan riwayat PJT..........................................................................

3
 DAFTAR TABEL
TABEL HAL
1 Faktor-faktor yang melatar belakangi hambatan pertumbuhan intrauterine..........
.
2.Skor Wennergren....................................................................................................

3.Tehnik dan interpretasi penilaian profil biofisik janin…………………………...

4 Indications for Delivery Based on the Biophysical Profile......................................

BAB I

4
 PENDAHULUAN

Janin yang tumbuh dan berkembang di dalam rahim ibunya pada suatu waktu
akan lahir, tetapi tidak semua janin yang dilahirkan itu mempunyai kondisi yang sama.
Hal ini bergantung kepada berbagai faktor yang berperan selama janin masih hidup dalam
kandungan ibunya, antara lain umur kehamilan dan kemampuan pertumbuhan yang dapat
dicapai saat dia dilahirkan.1
Dari dulu diperhatikan ada janin yang lahir sebelum aterm, ada yang aterm, dan
ada yang post-term. Ada janin yang besar dan ada yang kecil baik yang lahir sebelum
aterm atau sudah aterm.2
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) / Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)
merupakan keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang
mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya.2
Pertumbuhan Janin Terhambat merupakan problem kesehatan , PJT merupakan
salah satu penyebab dari angka kesakitan dan kematian perinatal. Insiden PJT
diperkirakan mencapai 5 % dari populasi kebidanan secara umum, namun diperkirakan di
negara pada negara berkembang kejadian PJT lebih tinggi yaitu 11%.2,3,4
Resiko kematian bayi di kelompok ini dapat mencapai 4 kali. Dimana insiden ini
tergantung dari populasi yang diamati termasuk letak geografis dan kurva standar yang
digunakan. Sekitar sepertiga bayi yang lahir mempunyai berat kurang dari 2.500 gram
dan 6-30% bayi yang dilahirkan di negara berkembang termasuk kedalam PJT.1,5 Secara
kumulatif populasi ini akan memberikan beban kesehatan masyarakat dan yang
menyedihkan merupakan generasi mendatang.3
Penyebab pertumbuhan janin terhambat yang paling sering adalah insufisiensi
plasenta dan umumnya sulit dikoreksi. Pada masa kehamilan normal, janin dan plasenta
tumbuh bersama dengan kecepatan yang berbeda. Awalnya plasenta tumbuh lebih dulu
dan berkembang pesat, Villi-villinya mengalami maturasi menjadi bentukan villi tersier.
Perkembangan plasenta tersebut sebagai respon terhadap upaya kotiledon-kotiledon
plasenta mengambil oksigen dari darah ibu.2,6,7,5
Kesulitan utama dalam penanganan secara klinis pada gangguan pertumbuhan
janin terhambat adalah menentukan perkiraan usia kehamilan dan berat badan janin

5
secara akurat. Diagnosa PJT dapat ditegakkan dengan menggunakan metode sederhana
sampai dengan yang mahal sekalipun. Dengan metode pengukuran tinggi fundus uteri
secara serial (keakuratan +/- 75%) yang kemudian apabila ditemukan kecurigaan PJT
dilakukan pemeriksaan profil biofisik.2,7,5
Pertumbuhan Janin Terhambat merupakan kondisi patologik yang beresiko tinggi
dan memerlukan penanganan yang lebih terpadu oleh satu tim perinatologi , berhubung
berbagai komplikasi yang bisa terjadi pada fetus atau neonatus yang menderita hambatan
pertumbuhan intra uterin dan menghendaki dilakukannnya beberapa prinsip dasar.2

BAB II
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
(PJT)

6
Definisi
Perdefinisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang
terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standar atau
ukuran standar yang sesuai dengan usia kehamilannya. 1
Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu
keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan
berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.1,2,,8,9,12,13
Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan
dibawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal ( tabel 1). Dalam 5 tahun
terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah
menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.12
Gambar. 1
Fetal weight percentiles throughout gestation.

Dikutip dari : 10
Dari sudut pandang berat lahir janin yang mengalami pertumbuhan janin
terhambat ada istilah Small for Gestitional Age (SGA) yang merupakan diagnosis oleh
dokter anak 11,12,
Insiden
Insiden IUGR bervariasi tergantung dari populasi yang diamati , letak geografis,
standard kurva pertumbuhan yang digunakan dan percentile yang dipilih sebagai

7
indikator pertumbuhan yang abnormal (ada yang 3, 5 dan 10 ). Yang lama biasa
digunakan 10 persentile.2,4,7,8,13
Pada penelitian di Inggris, Amerika Serikat, bahkan di India fenomena PJT ini
sudah banyak ditemukan, yang berarti kejadian ini dapat terjadi universal. Diperkirakan
¼ sampai 1/3 dari bayi yang lahir dibawah 2500 gr cenderung IUGR dan diperkirakan
4%-8% dari semua bayi yang lahir di negara maju, 6%-30% di negara berkembang
diklasifikasikan sebagai IUGR.4
Angka Kesakitan Dan Kematian Perinatal
Secara umum angka kematian bayi dengan IUGR 50% lebih tinggi dari kematian
neonatal , dan 10% -30% peningkatan insiden kelainan kongenital mayor dan minor
berhubungan dengan 30%-60% pada kematian periantal karena IUGR.4
Tipe Pertumbuhan Janin Terhambat
Bila janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi
kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektiv. Organ-organ pertama yang akan
berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot,
sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat.
Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan
“brain sparing effect”.2
Pengaruh perlindungan yang selektiv ini pada gilirannya akan menyebabkan dua
macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang simetri
(Tipe I) dan yang asimetri (Tipe II). Hal ini bergantung kepada waktu kapan mulai dan
berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.2,4,5,7,8,14
Tipe I atau tipe simetris terjadi akibat cedera toksik yang sangat dini yaitu pada
saat pertumbuhan janin pada fase hiperplasia. Efek yang mendalam pada paparan toksin
(zat kimia,infeksi virus,abnormalitas seluler) menimbulkan terhambatnya pertumbuhan
jumlah sel. Pada tipe ini terjadi hambatan pertumbuhan jumlah sel pada seluruh tubuh
termasuk kepala dan perut janin yang terjadi secara proporsional. 2
Hambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi
dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu proses hiperplasia dari sel-sel
masih sedang berlangsung. Hiperplasia yang terganggu mengurangi jumlah sel tubuh

8
janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin berkurang atau janin bertubuh lebih kecil
dari pada semestinya.2,4,8
Tipe II, atau asimetris biasanya dihubungkan dengan insufisiensi plasenta seperti
pada hipertensi. Yang menimbulkan hambatan pada fase hipertrophi sel. Selanjutnya
insufisiensi plasenta ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran transfer glukosa , dan
cadangan glukosa di hati. Berkurangnya aliran darah ke janin membuat tubuh janin
memberikan prioritas aliran darahnya ke otak, hal ini mengakibatkan perbandingan besar
5
otak dan hepar meningkat (normal 3:1)
Pada janin yang mengalami hambatan pertumbuhan asimetri akan
memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil (gambar 2), sebaliknya pada yang
mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan
tubuh yang sama-sama lebih kecil dan proporsional.

Gambar 2. Bayi yang mengalami PJT dalam kandungan .

Dikutip dari 15
Pertumbuhan janin terdiri dari 3 fase pertumbuhan sel, meliputi :5,10,13
 fase I , merupakan fase hiperplasia
terjadi pada 16 minggu pertama kehidupan janin intra uterin yang ditandai
dengan peningkatan jumlah sel
 fase II, fase hiperplasia dan hipertrophi, terjadi minggu ke 32, yang

9
 ditandai dengan hiperplasia dan hipertrophi
 fase III, fase hipertrophi terjadi setelah 32 minggu gestasi yang ditandai
dengan hipertrophi sel, penumpukan lemak serta glikogen.
Tingkat pertumbuhan janin selama 3 fase itu menurut William and Co author,1982 :5
1. 5 gram/hari sampai 15 minggu
2. 15-20 gram/hari sampai 24 minggu.
3. 30-35 gram/hari sampai 34 minggu.

Etiologi
Beberapa faktor non patologis ikut mempengaruhi terjadinya kasus PJT antara lain.1,4,9,10,11
o Usia ibu, ibu-ibu yang hamil pada usia ekstrem mempunyai tendensi
melahirkan bayi-bayi kecil.
o Ras, dikatakan orang-orang asia mempunyai bayi dengan berat badan
lebih rendah dari orang eropa.
o Status sosial, orang-orang dengan status sosial rendah mempunyai
tendensi akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah, kemungkinan
disebabkan rendahnya mutu pasokan nutrisi selama kehamilan.
o Ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut, orang-orang yang tinggal
di pegunungan mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi-bayi
lebih ringan dibandingkan orang-orang yang tinggal di pinggir pantai.
o Jenis kelamin bayi, perbedaan jenis kelamin bayi mempengaruhi berat
badan, bayi laki-laki biasanya lebih berat dari pada perempuan.
o Paritas , bayi-bayi yang dilahirkan pada kehamilan pertama mempunyai
kecenderungan berat badan lebih rendah dibandingkan kehamilan
berikutnya.
Secara klasik penyebab pertumbuhan janin terhambat dapat digolongkan dalam 3
golongan besar.1,2,9,10,14,15
1. Faktor maternal
2. Faktor Plasenta
3. Faktor Janin
Faktor Maternal

10
 Pada kehamilan normal, pertambahan berat badan ibu pada akhir kehamilan rata-
rata 25-35 lbs ( 11,4-15,9 kg). Wanita hamil yang badannya kurus membutuhkan
penambahan berat badan lebih banyak dibandingkan dengan wanita hamil yang gemuk.
Hampir semua wanita hamil yang mengalami malnutrisi akan melahirkan bayi-bayi
dengan berat badan lahir rendah, tetapi pertumbuhan dan perkembangannya normal.
Namun bila disertai dengan penyakit paru kronis, gangguan absorbsi pada sistem
pencernaan, kecanduan obat dan alkohol akan menyebabkan gangguian pertumbuhan
janin yang serius.1,9,10
Kegagalan sistem imunitas ibu untuk mengenali dan menerima janin
menyebabkan terjadinya reaksi penolakan imunologi yang menyebabkan gangguan
pertumbuhan plasenta maupun fungsi plasenta sehingga terjadi hambatan pertumbuhan
janin.1,15
Merokok dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, oleh karena
meningkatnya epinefrin dan norepinefrin yang akan menimbulkan penyempitan
pembuluh darah kemudian akan menurunkan aliran darah ke uterus. Berbagai studi
menunjukkan sel-sel endotel ibu perokok memproduksi prostasiklin lebih sedikit
dibandingkan ibu-ibu bukan perokok.1,2,15
Dikatakan bayi dari ibu hamil perokok mempunyai berat badan 150-300 gram
lebih ringan dari pada ibu hamil bukan perokok. Penelitian juga menyebutkan bahwa bila
ibu hamil perokok berhenti dari kebiasaannya akan melahirkan bayi-bayi dengan berat
badan normal.2,14,15
Penyakit tekanan darah tinggi pada ibu hamil biasanya diakibatkan penyempitan
pembuluh darah dan sering dikaitkan dengtan terjadiya pertumbuhan janin yang
terhambat.

Faktor Plasenta
Plasenta merupakan organ yang unik menghubungkan bayi dengan ibunya.
Dipandang dari sudut kepentingan janin sebuah plasenta mempunyai fungsi-fungsi 2, 6
1) respirasi,
2) nutrisi,
3) ekskresi,

11
 4) sebagai liver sementara (transient fetal liver),
5) endokrin,
6) sebagai gudang penyimpan dan pengatur fungsi metabolisme.
Dalam klinis fungsi ganda ini tidak dapat dipisah-pisahkan dengan nyata, yang
dapat dikenal hanyalah tanda-tanda kegagalan keseluruhannya yang bisa nyata selagi
dalam masa hamil dan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kematian
intrauterin, atau menjadi nyata dalam waktu persalinan dengan timbulnya gawat janin
atau hipoksia janin dengan segala akibatnya.2,5,9
Pertumbuhan Janin Terhambat bisa dikibatkan kelainan pada plasenta, misalnya
luas permukaan yang tidak sesuai kehamilan , adanya kelainan-kelainan pertumbuhan
jaringan ikat yang berlebihan pada plasenta. Pada usia kehamilan 37 minggu , berat dan
luas permukaan plasenta tumbuh mencapai maksimal, pertumbuhan berikutnya
melambat dan banyak didapatkan mioinfark.2,5,9
Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta
adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknya.
Penyakit-penyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis
adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan
arteriosklerosis. Hipertensi karena kehamilan dan pre-eklampsia juga bisa menyebabkan
gangguan pada sistem vaskuler. Oleh karena hipertensi akut dalam kehamilan biasanya
muncul setelah plasenta terbentuk.
Hipoksemia pada janin terjadi bila : 2,5,9,16
 Penurunan kadar oksigen pada darah yang menuju uterus
 Penurunan fungsi plasenta
 Penurunan kadar oksigen dalam darah janin.
Pada plasenta, gangguan pasokan darah ke uterus atau permukaan plasenta yang
tidak luas dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius pada janin. Pelepasan
plasenta pada pinggir-pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan
pembentukan parut disana (placenta circumvallata) bisa membatasi pertumbuhan janin
dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin.
Implantasi plasenta pada daerah serviks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta
terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak infark kecil-kecil kehilangan luas permukaan

12
untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin.
Solusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan fungsionalnya dan dengan
demikian juga dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin pada janin.2,5,16

Kelainan Pada Janin 2,7,9,10

Faktor dipihak janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan
simetri adalah kelainan kongenital seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21
(sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat
pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenital yang multipel serta harapan hidup
yang pendek. Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang
terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel.
Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada
yang diharapkan kecuali sel-sel otak.2
Kelainan pada janin yang menyebabkan janin tidak mampu memamfaatkan zat-
zat pokok untuk berkembang. Mulai usia kehamilan 36 minggu pertumbuhan berat janin
melambat, kemudian janin mulai mendeposit lemak tubuh hasil metabolisme glukosa
dalam bentuk 16 karbon Palmitat (karena jumlah kalori lemak lebih banyak dari pada
karbohidrat dan protein). Akumulasi ini berlansung cepat walaupun secara keseluruhan
berat badan janin hanya bertambah sedikit. Akibat tingginya proses metabolisme dalam
tubuh , suhu tubuh janin lebih tinggi 0,5 0C dari suhu ibu. Oleh karena itu, ibu akan
meggigil saat pasca persalinan sebagai konpensasi kenaikan suhu tubuh.2

Janin dalam pertumbuhannya membutuhkan 3 bahan pokok.2,7,15

 Glukosa, menyeberang plasenta dari darah ibu dengan cara difusi yang difasilitasi.
Dalam keadaan stabil kadar gula darah janin 80% dari kadar dara ibu.
 Asam amino, menyeberang plasenta dengan cara transport aktif. Kadar dalam
darah janin lebih tinggi dari pada dalam darah ibu. Pengendalian oleh Cyclic
AMP dalam sel sinsiotrofoblas.
 Oksigen , menyeberang plasenta dengan cara difusi sederhana.

13
 Dalam tubuh janin, metabolisme glukosa bersama oksigen menghasilkan energi.
Energi ini digunakan untuk mengubah asam amino menjadi protein yang menyebabkan
pertumbuhan janin dalam kandungan. Regulasi pertumbuhan janin tak hanya tergantung
pada 3 pokok diatas tetapi tergantung juga pada hormon-hormon yang dihasilkan oleh
janin, antara lain insulin, insulin like growth factor dan insulin like growth factor binding
protein.

Table 1:Faktor-faktor yang melatar belakangi/penyebab hambatan pertumbuhan

intrauterin
Pihak ibu Pihak plasenta Pihak janin
Penyakit paru-paru kronik Plasenta kecil (hipertensi) Anomali kongenita
Penyakit jantung sianotik Placenta circumvallata Trisomi (13, 18, 21)
Anemia berat Lokasi implantasi Infeksi intrauterin
Sindroma malnutrisi abnormal AIDS
Konsumsi kalori rendah Infark TORCH
Malabsorbsi Solusio plasenta
Bedah bypass Insufisiensi plasenta oleh
gastrointestin sebab-sebab yang lain
Merokok
Alkohol
Kecanduan narkoba
Penyakit-penyakit
vaskuler kronik
Dikutip dari : 2,10

BAB III
DIAGNOSIS
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
( PJT )

Kecurigaan terjadinya PJT apabila ditemukan pertambahan berat badan ibu yan
lambat atau ditemukannya pertambahan tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan usia
kehamilannya. Untuk menegakkan diagnosis dari hambatan pertumbuhan janin intra
uterin cukup dimulai dengan pemeriksaan biasa yang murah baru kemudian dilanjutkan

14
dengan pemeriksaan yang lebih rumit guna menguatkan atau meniadakan diagnosis
tersebut. Yang paling penting pemeriksa harus waspada kepada golongan wanita hamil
yang berisiko tinggi terhadap hambatan pertumbuhan intrauterin Oleh karena itu sangat
penting dilakukan pengumpulan data awal untuk mendeteksi terjadinya PJT.1,2,14,20

Faktor Resiko Terjadinya PJT

Wennergen telah melakukan penelitian terhadap faktor resiko PJT dan hasilnya
mempunyai sensitifitas 100% dan spesifisitas 95,5%, yang dapat dijadikan pertimbangan
untuk identifikasi PJT.(tabel 2)

Tabel. 2 . Skor Wennergren

Variabel Skor
Riwayat PJT 1
Tekanan darah 140/90 setelah usia 34 minggu 1
Mengidap penyakit ginjal/infeksi 1
Perokok 2
Perdarahan / prematur 1
Pertambahan berat badan tidak adekuat 1
Lingkar perut menurun 1
Tinggi fundus tidak sesuai 1

Skor 4 merupakan resiko tinggi

Dikutip dari 3

Pemeriksaan yang dianjurkan pada dugaan PJT 11

Anamnesis :
 Kenaikan berat badan selama kehamilan
 Pemakaian rokok
 Penggunaan obat-obat tertentu
 Riwayat PJT sebelumnya
Pemeriksaan fisik :
 Tinggi dan berat badan
 Tekanan darah
 Tinggi fundus uteri

15
Pemeriksaan Laboratorium
 Serologi CMV, rubella, toksoplasmosis
 Serologi SLE
 Pemeriksaan fungsi ginjal
 GTT
Pemeriksaan Janin
 Pemeriksaan USG untuk menyingkirkan cacat bawaan
 Pemeriksaan kromosom janin
Pemeriksaan fungsi plasenta
 USG

2,6,7,20
Pemeriksaan Fisik
Palpasi tinggi fundus uteri menurut Leopold sejak dulu dipergunakan untuk
menentukan usia kehamilan yang biasanya disesuaikan dengan hari pertama haid
terakhir. Sayangnya cara ini terlalu kasar untuk dapat menetapkan adanya hambatan
pertumbuhan janin intrauterin kecuali pada keadaan yang berat pada mana tinggi fundus
nyata lebih rendah dari semestinya. Pengukuran tinggi fundus dengan memakai pita
meter lebih baik karena bisa menghilangkan faktor subjektiv pemeriksa dari metoda
Leopold. 2,6,7,20
Dalam menegakkan diagnosa kasus PJT dapat dengan metode pemeriksaan serial
tinggi fundus uteri yang dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan kehamilan atau
dengan penggunaan sonografi serial. Apabila didapatkan perbedaan sampai dengan 4 cm
atau perbedaan lebih dari 2 minggu pada semester satu atau lebih dari 2-3 minggu pada
trisemester II atau lebih dari 3-4 minggu pada trisemester akhir, patut dicurigai
kemungkinan terjadinya PJT

Ultrasonografi (USG) 5,6,13,21

Diagnosis dan pemantauan PJT dengan USG secara garis besar bertujuan untuk;
1. Menentukan adanya gangguan pertumbuhan dengan pengukuran fetal
morphometri (biometri janin)

16
 2. Menentukan etiologi, derajat penyakit dan prognosisnya dengan pemeriksaan
fungsional janin (functional assessment)
Dengan semakin berkembangnya USG terutama untuk mengevaluasi keadaan
hemodinamika janin melalui pemeriksaan Doppler, maka diagnosis PJT direfleksikan
oleh gangguan aliran darah dan oksigenasi jaringan vital.
Secara ringkas dapat disimpulkan bahwa diagnosis PJT USG dapat dilakukan
dengan pemeriksaan : 5,13,14,20.
1. Biometri Janin
2. Penaksiran barat badan janin
3. Pematauan laju pertumbuhan biometri janin secara serial
4. Pemantauan fungsional janin melalui :
 Penilaian volume cairan ketuban
 Penilaian kesejahteraan janin
 Pengukuran doppler velocimetry
 Penilaian maturasi plasenta
 Penilaian ketebalan lemak subkutan
 Penilaian ketebalan lemak dan jaringan otot
Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan
pertumbuhan intra uterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intra uterin simetri,
selain dari itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak),
kelainan kongenital, dan oligohidramnion. 2,10,14,21
Jika usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri
janin seperi Diameter Bi Parietal (DBP), lingkaran kepala (LK), panjang femur, dan LP
akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan
intrauterin dan menetapkan beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan.2,10
DBP kepala janin baik sekali sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan
dalam trimester kedua karena kesalahannya relativ sangat kecil pada waktu ini, dan
terdapat korelasi yang dekat sekali antara DBP dengan usia kehamilan. Kesalahan
pengukuran 5 mm hanya sesuai dengan beda 1 minggu pertumbuhan saja.
Sayangnya korelasi DBP dengan usia kehamilan makin berkurang pada usia
kehamilan yang lebih lanjut, semakin tua usia kehamilan semakin kurang tepat usia

17
kehamilan bila diukur pada DBP. Pada pasien yang terduga mengalami hambatan
pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia
kehamilan 16 sampai 20 minggu.
Pengukuran yang paling sensitif untuk membedakan apakah PJT tersebut simetris
atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran lingkar perut (sensitifitasnya diatas
95 % apabila hasil pengukuran dibawah 2,5 persentile). Apabila mencurigai adanya PJT
pada suatu kehamilan dengan data dari HPHT terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk
menentukan usia kehamilan , dianjurkan untuk pemeriksaan USG serial dengan interval
2-3 minggu.
Juga harus diingat kemungkinan kesalahan penafsiran lebih satu minggu pada usia
kehamilan 20 minggu, 2 minggu pada usia kehamilan 20-36 minggu dan 3 minggu pada
usia kehamilan berikutnya. Antara usia kehamilan 20-36 minggu rasio lingkar kepala
dan lingkar perut normalnya secara linear dari 1,2 ke 1,0. Pada PJT yang simetris rasio
tersebut normal sedangkan pada yang asimetris rasio tersebut meningkat. 1,2,14,15,21
Penggunaan USG lainnya adalah untuk mengukur perkiraan jumlah air ketuban.
Penurunan jumlah air ketuban biasanya berhubungan dengan adanya PJT atau kehamilan
lewat waktu. Didapatkan angka morbiditas yang meningkat apabila kehamilan tersebut
mempunyai indeks cairan ketuban di bawah 5 cm. Apabila didapatkan kasus PJT disertai
dengan oligohidramnion dianjurkan kehamilan tersebut diterminasi.14

Gambar 3.. Percentiles for amniotic fluid index based on gestational age.
Dikutip dari : 10

18
 Pemeriksaan Doppler velosimetri arteria umbilicalis bisa mengenal adanya
pengurangan aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi vaskuler dari plasenta. Pada
kelompok dengan rasio S/D (systolic and diastolisc ratio) yang tinggi >3 terdapat angka
kesakitan dan kematian perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap adalah indikasi
untuk terminasi kehamilan. 2,14,22
Dari semua kasus PJT, sekitar 34% kasus pada saat dilakukan dopler velocimetri
ditemukan mengalami insufisiensi plasenta. Gambaran yang tampak antara lain :9,14
1. Menurunnya peak systolic velocity
2. Menurunnya end diastolic velocity
3. Meningkatnya brain artery diastolic velocity
4. Adanya pola absent end diastolic veocity (AEDV)
5. Adanya pola reverse end diastolic flow (REDF)
Pada akhir - akhir ini pemeriksaan dengan melakukan kordosintesis merupakan
prosedur diagnostik yang penting terutama mengevaluasi adanya gangguan pertumbuhan
janin. Pada umumnya bayi-bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dalam kondisi
hipoksia sehingga mempunyai kemampuan adaptasi yang rendah apabila dilakukan suatu
prosedur pemeriksaan yang infasif. Oleh karena itu data mengenai kondisi janin dapat
dilihat melalui pemeriksaan yang tidak infasif, antara lain nonstress dan penilaian profil
biofisik. 2
Biokimia
Walaupun kurang praktis namun pemeriksaan biokimia seperti pemeriksaan
esrtriol, hPL, kadar c peptida cairan amnion yang rendah ternyata berhubungan dengan
kejadian PJT. Pemeriksaan kadar AFP yang tinggi 2 kali lipat pada kehamilan 16 minggu
prediktif bagi kejadian prematuritas dan PJT di kemudian hari 2,7

Komplikasi PJT
Fetus dan neonatus bertumbuh lebih kecil dan memperoleh berat badan yang lebih
rendah dari pada semestinya sesuai usia kehamilan yang sering disebut juga dengan
istilah small for date atau small for gestational age (SGA). Bayi-bayi SGA ini ada yang
kepalanya berukuran lebih normal tapi tubuh berukuran lebih kecil (bentuk asimetri), tapi
ada juga yang kepala dan tubuhnya sama-sama berukuran lebih kecil secara proporsional
(bentuk simetri). 2,15

19
 Apabila faktor-faktor resiko berlansung dalam jangka pendek, maka dengan
adanya brain sparing effect maka organ susunan saraf pusat dan jantung akan tetap
tumbuh normal, sedangkan organ-organ lain mengalami hambatan dalam
pertumbuhannya, sehingga kepala janin mempunyai ukuran normal dan badan janin
mempunyai ukuran yang lebih kecil dari normalnya, ini disebut gambaran pertumbuhan
janin yang disporporsional (asimetri) 1,2,9,10,14,15
Akan tetapi apabila faktor-faktor resiko berlansung sudah lama (mulai semester I
atau II) maka gangguan pertumbuhan terjadi pula pada organ sistem saraf pusat dan
jantung, janin akan mempunyai ukuran kepala dan tubuh yang kecil dari normalnya,
disebut gambaran pertumbuhan janin yang proporsional (simetris). Pertumbuhan yang
proporsional mempunyai angka morboditas dan mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan yang disproporsional (asimetris). 1,2,9,10,14,15
Kecuali yang berlatar-belakang konstitusi, bentuk simetri mempunyai prognosa
yang lebih buruk karena proses patologik yang menghambat pertumbuhannya telah
berlangsung cukup lama sejak trimester pertama dan sempat mempengaruhi
perkembangan otak janin misalnya pada macam-macam trisomi dan infeksi
TORCH/AIDS. 2
Karena perkembangan plasenta juga ikut terpengaruh yang secara anatomi
menjadi lebih kecil dan secara fisiologi fungsinya menjadi insufisien maka cadangan
respirasi atau oksigennya menjadi berkurang sekali. Sampel darah dari tali pusat yang
diperoleh sebelum kelahiran melalui kordosentesis seringkali menunjukkan telah terjadi
hipoksia bahkan kadang-kadang telah terjadi asidosis pada janin. Kadar eritropoietin
darah tali pusat meningkat yang menandakan pada janin telah terjadi hipoksia kronik.
Hipoksia janin kadang-kadang cukup berat sehingga tonus sfingter ani eksternus
janin melemah dan mekonium bisa terlepas kedalam ruang amnion dan bercampur
dengan cairan ketuban. Makin berat hipoksia makin lemah tonus sfingter ani makin
banyak mekonium yang terlepas dan makin banyak pula yang terhisap oleh janin kedalam
paru-parunya hal mana bisa menyebabkan kesukaran pernapasan setelah lahir (sindroma
aspirasi mekonium). 2
Morbiditas yang timbul pada masa neonatus dini dengan PJT. 15
1. Asfiksia setelah persalinan

20
 2. Aspirasi mekonium
3. Hipoglikemi
4. Hipoksia
5. Polisitemia,hiperviskositas,hiperbilirubinemia
6. Trombositopenia
7. Perdarahan pada paru-paru
8. Kelainan/ malformasi
9. Sepsis

BAB IV
PENATALAKSANAAN
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
( PJT )

Pada prinsipnya penanganan pertumbuhan janin terhambat antara lain 1

1. Deteksi dini
2. Menekan faktor resiko. Wanita hamil paling tidak membutuhkan kalori tambahan
kira-kira 300 kalori per hari dibandingkan wanita tidak hamil. Bagi wanita hamil
yang mempunyai gangguan sistem pembuluh darah diusahakan untuk
menghindari pekerjaan yang membutuhkan konsentrasi tinggi dan kegiatan fisik
yang berat.
3. Meningkatkan aliran darah ke uterus, dengan cara istirahat total dengan posisi
tidur miring kiri akan meningkatkan aliran darah ke uterus.

21
 4. Pengamatan serial perkembangan janin dalam kehamilan. Antara lain dengan
menggunakan alat elektrokardiotokografi untuk memonitor pola jantung janin,
sonografi untuk memonitor jumlah air ketuban dan para meter lainnya. Apabila
parameter - parameter tersebut normal pada janin yang mengalami PJT dengan
usia kehamilan minimal 38 minggu dapat dilakukan pengakhiran kehamilan.
Indikasi pengakhiran kehamilan sebelum usia kehamilan 38 minggu dapat
dilakukan apabila pertumbuhan paru sudah matang, pada CST didapatkan pola
deselerasi lambat, jumlah cairan ketuban berkurang (Amniotic Fluid index lebih
kecil dari 5 cm), pada USG didapatkan pengukuran BPD yang abnormal yang
menunjukkan suatu kegagalan pertumbuhan sistem saraf pusat.
5. Pengakhiran kehamilan. Resusitasi pada PJT, rehidrasi pada ibu, ibu istirahat total
dengan posisi tidur miring kiri, pemberian oksigen dan menghentikan kontraksi
uterus dengan tokolitik. Setelah bayi lahir segera tali pusar diklem untuk
menghindari transfuse darah lebih banyak dari plasenta. Apabila diduga terjadi
aspirasi mekoneum, pada saat kepala bayi lahir di luar segera dilakukan suction.
Bila mengalami hipoksia segera dilakukan intubasi, nafas Bantu, pemberian
oksigen, infuse cairan dan obat-obatan resusitasi seperti epinefrin dan natrium
bikarbonas.

Penilaian Profil Biofisik Janin 2,23

Penilaian profil biofisik janin merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda-tanda akut dan kronik dari
penyakit (asfiksia) janin . Metoda ini pertama kali diperkenalkan oleh Manning dkk. Pada
tahun 1980 , dengan menggunakan sistem skoring terhadap 5 komponen aktivitas biofisik
janin, yaitu gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan volume cairan
amnion (semuanya diamati melalui pesawat ultrasonografi) dan NST (dengan pesawat
kardiotokografi atau fetal heart rate monitoring) .(tabel )
Setiap parameter yang normal diberi nilai 2, dan bila abnormal nilainya 0. Janin
yang memperoleh nilai 8 tanpa oligohidramnion berarti aman karena sangat kecil risiko
mengalami kematian perinatal (< 1 per 1000) dalam waktu satu minggu. Nilai 6
sekalipun tanpa oligohidramnion diterminasi atas indikasi janin.(tabel 3 dan 4)

22
 Tabel 3. Tehnik Dan Interpretasi Penilaian Profil Biofisik Janin

Variabel biofisik Normal (skor = 2) Abnormal (skor = 0)

Gerakan nafas Terdapat 1/lebih GNJ, lamanya Tidak terdapat GNJ, tidak
(GNJ) > 30 detik, ada GNJ > 30 detik

Gerakan janin Terdapat 3/lebih gerakan tubuh Terdapat < 3 gerakan tubuh
atau ekstremitas. Atau ekstremitas.

Tonus janin Terdapat 1/lebih episode eks-
Tensi dan fleksi yang aktif dari
Ekstremitas.
Terdapat gerakan jari tangan
membuka dan menutup.
Terdapat gerakan ekstensi yang
pasif diikuti gerakan fleksi par-
Sial, atau ekstremitas tetap
dalam ekstensi, dan tidak ada
gerakan janin.

Denyut jantung janin Terdapat 2/lebih akselerasi djj. Terdapat < 2 akselerasi djj.,
(djj.) > 15 dpm., lamanya > 15 detik atau akselerasi < 15 dpm.
Yang menyertai gerakan janin.

Volume cairan Terdapat 1/lebih kantung amnion Tidak terdapat kantung amnion,
Amnion yang diameternya 2 cm/lebih atau diameternya < 2 cm.

Catatan : 1. Lama pemeriksaan 30 menit.

Skor profil biofisik berkisar antara 0 – 10.
Dikutip dari : ,2,23
TABEL 4
Indications for Delivery Based on the Biophysical Profile

BPP<2

BPP=4 at >32 weeks

BPP=4 <32 weeks; repeat same day; induce if <6

BPP=6 with normal AFI, >36 weeks with favorable cervix

BPP=8 with oligohydramnios

BPP=6 at <36 weeks and cervix unfavorable; repeat in 24 hours; induce if <6; follow if >6

BPP=biophysical profile; AFI=amniotic fluid index.

NOTE: The biophysical profile consists of five components, including fetal breathing movements, gross body
movements, tone, amniotic fluid index and a nonstress test. Each component is scored as either zero or 2, with
a maximum score of 10.

.
14
Dikutip dari :

23
 1,9,14,15
Pengelolaan Antenatal
 Suplemen nutrisi. Peningkatan gizi selama masa kehamilan dini lebih
menguntungkan dibandingkan pemberian saat persalinan.
 Suplemen Zinc, penelitia menunjukkan pemberian 22,5 mgr Zn effervescent
menunjukkan penurunan yang significan pada kasus PJT
 Pemberian minyak ikan, eicosapentanoic yang terkandung dalam ikan secara
teoritis dapat menyebabkan penurunan sintesa tromboksan A2 dan meningkatkan
prostasiklin yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah, menurunkan
viskositas darah dan meningkatkan pasokan oksigen menuju janin.
 Pemberian oksigen. Pemberian oksigen 8 liter per menit dari usia kehamilan 26-
34 minggu menyebabkan peningkatan pO2, penurunan pCO2, meningkatkan
saturasi O2 dan meningkatkah pH darah
 Aspirin dosis rendah ( 150 mg per hari). Dikatakan aspirin menurunkan agregasi
trombosit.
 Pengobatan infeksi. Misalnya dengan pemberian spiramicin pada kasus kehamilan
dengan toxoplasmosis.
 Kortikosteroid. Kurang lebih 12 penelitian dengan 300 bayi premature yang
diberikan kortikosteroid menunjukkan penurunan kejadian kasus respiratory
distress syndrome, necrotizing enterocolitis, periventrikular hemorrhages dan
perinatal mortality.
 Istirahat total. Istirahat total dengan tubuh miring kiri atau kanan akan
meningkatkan secara maksimal aliran darah menuju ke uterus.
 Intraamniotic thyroxine (T4). Pemberian 500 mg T4 setiap minggu pada bayi
premature akan menyebabkan akselerasi maturasi dari janin.

Pengelolaan Intranatal 1,9,14,15,24

Kurang lebih setengah dari janin yang mengalami PJT pada saat persalinannya
mengalami hipoksia, asfiksia dan rendahnya nilai apgar. Insiden terjadinya aspirasi
mekoneum tinggi. Sangat penting pengamatan yang ketat dan terus menerus pada pola
jantung janin yang mengalami PJT selama proses persalinan . Amnioinfusion pada kasus
PJT dan oligohidramnion dapat dianjurkan . Masalah-masalah yang timbul pada janin

24
PJT setelah persalinan antara lain hipoglikemi, hipoksemia, polisitemia sekunder dan
hiptermia.
Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi kalau bisa dengan rekaman
internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban
pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan sampel darah
pada kulit kepala. Bila pH darah janin < 7,2 segera lakukan resusitasi intrauterin
kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah sesar. Resusitasi intrauterin
dilakukan dengan cara ibu diberi infus (hidrasi maternal), merebahkan dirinya kesamping
kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen dengan
kecepatan 6 l/menit, dan his dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin
0,25 mg subkutan. 2
Persalinan secara perabdominam segera dianjurkan apabila janin PJT mengalami :
 Pola deselerasi yang berulang pada rekaman denyut jantungnya.
 Pada pemeriksaan Doppler velocimetry didapatkan reverse end diastolic flow
(REDF)
 Pada kordosintesis menunjukkan hipoksia atau keadaan asidemia yang signifikan.
 Adanya mekoneum.
Perawatan Intensiv Bayi Baru Lahir 2, 15

Perawatan neonatus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin tidak kalah

pentingnya.
 Segera setelah lahir tali pusatnya diklem dan dipotong untuk mencegah lebih
banyak darah masuk kedalam tubuh neonatus hal mana akan berakibat neonatus
menderita sindroma hiperviskositas polisitemik.
 Segera lakukan penyedotan cairan ketuban dengan intubasi trakhea untuk
mencegah lebih banyak mekonium masuk kedalam jalan napas..
 Jika neonatus mengalami hipoksia dan gawat, segera lakukan resusitasi dengan
memasang intubasi, bantuan pernapasan buatan, oksigen, masase jantung, infus,
dan bila perlu diberikan epinefrin dan bikarbonas natrikus untuk menetralisir
asidosis.

25
  Cari faktor yang malatar belakangi kegawatan janin, apakah ada kelainan
kongenita, atau infeksi intrauterin, dsb.
 Kalau ada sindroma hiperviskositas, lakukan phlebotomi atau tukar plasma.
 Kadar glukosa darah janin dalam beberapa jam setelah lahir perlu dimonitor untuk
mendeteksi adanya hipoglikemia dan mengatasinya.
 Suhu badan perlu dipertahan jangan sampai turun dibawah 350 C untuk
meminimalkan metabolisme dan mencegah konsumsi oksigen yang berlebihan.
 Plasenta yang umumnya juga kecil perlu diperiksa dengan teliti, kalau perlu
kariotip plasenta juga diperiksa.

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

SIMETRIS
ASIMETRI
S
Melakukan pemeriksaan analisa kromosom
Dan identifikasi proses infeksi

Melakukan pemeriksaan antenatal

 Scanning pertumbuhan tiap 3 minggu
 Mengamati profil gerakan janin harian
 NST tiap 2 minggu sekali
 Pemeriksaan BPP tiap minggu bila NST abnormal
Pertimbangan persalinan
 Menentukan rasio sistolik dan diastolik pada arteri umbilikalis dg dopler
velocimetri
 Pemberian kortiko steroid untuk pematangan paru bila kehamilan < 34-35
 Melakukan
minggu oksitosin chalenge test bila NST abnormal atau BPP < 8
 Dilahirkan bila kehamilan > 32 minggu (TBA > 1500 gr jk hasil pemeriksaan
antenatal tidak normal
 Bila hasil pemeriksaan
Rujuk Bilaantenatal
Termasuk baik , lanjutkan
Kehamilan kehamilan
Resiko Tinggidan lahirkan bayi
saat usia kehamilan sudah aterm. Bila tidak ada didapatkan pertumbuhan atau
didapatkan oligohidramnion berat , lakukan amniosintesis untuk mengetahui
maturitas paru janin dan dilahirkan bila paru janin matur. Tetapi bila profil
parunya inmatur lanjutkan kehamilan dan ulangi amniosintesis 1 minggu lagi.
Bila tetap inmature maka persalinan janin tersebut perlu dipertimbangkan lagi.
 Amniosintesis tidak dilakukan bila kehamilan 38-39 minggu.
 Bila hasil tes antenatal abnormal pada 32 minggu usia kehamilan (TBA 150026
gr masing masing kasus dipertimbangkan dan tergantung pada individunya.
Gambar 4. Skema Penatalaksanaan Pertumbuhan Janin Terhambat
Dikutip dari : 10

BAB V
KESIMPULAN

Untuk menegakkan diagnosa apakah janin mengalami gangguan dalam

pertumbuhannya adalah sangat penting bila dapat mengumpulkan data perkiraan usia
kehamilan dan perkiraan berat janin yang akurat. Dengan demikian, bila ternyata janin
mengalami gangguan pertumbuhan dapat segera melakukan pengelolaan yang tepat dan
benar. Tujuan akhirnya agar dapat menekan angka Morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan
anak yang dikandungnya.
Pada proses pertumbuhan janin, dibutuhkan 3 bahan pokok antara lain :
Glukosa, asam amino dan oksigen serta hormon-hormon regulasi pertumbuhan seperti
insulin, insulin like growth dab insulin like growth factor binding protein.
Secara garis besar faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya PJT berasal dari
faktor maternal, faktor genetika janin dan faktor lingkungan.
Beberapa faktor non patologis ikut juga mempengaruhi terjadinya kasus PJT.
Antara lain : usia ibu, ras, status sosial, tinggi tempat tinggal dari permukaan air laut,
jenis kelamin dan paritas.
Dalam menegakkan diagnosa kasus PJT dapat dengan metode pemeriksaan serial
tinggi fundus uteri yang dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan kehamilan atau

27
dengan penggunaan sonografi serial. Apabila didapatkan perbedaan sampai dengan 4 cm
atau perbedaan lebih dari 2 minggu pada semester satu atau lebih dari 2-3 minggu pada
trisemester II atau lebih dari 3-4 minggu pada trisemester akhir, patut dicurigai
kemungkinan terjadinya PJT. Pemeriksaan lainnya bisa dengan pemeriksaan
laboratorium sampai dengan pemeriksaan Dopler Velocymetri.
Prinsip penanganan PJT adalah dengan melakukan deteksi dini, menekan faktor-
faktor resiko, upaya meningkatkan aliran darah ke uterus, melakukan pengamatan serial
perkembangan janin dalam kehamilan serta bila diperlukan untuk segera mengakhiri
kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG et al : IUGR (Intrauterine Growth Restriction) in “ Williams

Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005
2. Wikjosastro H, Haifuddin AB, Rachimhadhi T : Pertumbuhan Janin Terhambat dalam
ilmu kebidanan 3rd ed, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010.
3. Cunningham, Gary, dkk.2006. Obstetri William ed.21. Jakarta : EGC 
4. Mochtar, Rustam.2011, Sinopsis Obstetri. Jakarta.EGC
5. Prawiroharjo, Sarwono.2003. IlmuKebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
6. Varney, Helen Dkk.2007, Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGC
7. Pranoto, Ibnu dkk. 2012. Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya 
8. Spellacy WN. Fetal Growth Redardation. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB.
Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics & Gynecology. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins, 1999 : 279 - 84.
9. Chalik TMA. Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin. R Hariadi : Ilmu Kedokteran
Feto Maternal. Edisi Pertama. Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2004 : 394-412
10. Wiknjosastro Gulardi : Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) Masalah Kesehatan
Generasi Mendatang. Buletin Perinasia. Tahun XII, Nomor 1, Ed Maret 2005.
11. Robert Resnik. Robert K. Creasy. Intrauterine Growth Restriction. in Creasy, Resnik,
Jay D : Maternal Fetal Medicine, Principle and Practice. Fifth Edition. Sounders,
Elsevier Inc. Pennsylvania, USA. 2004. 495-512.
12. Cunningham FG. Macdonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap II LC. Williams
Obstetrics. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 853 - 82.
13. Serudji J, Sulin D. Implantasi dan Perkembangan Plasenta. R Hariadi : Ilmu
Kedokteran Feto Maternal. Edisi Pertama. Himpunan Kedokteran Feto Maternal.
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2004 : 81-84.

28
14. Stephen A, Walkinshaw L. C. Investigation And Management of The Small Fetus. In
Recent Advances in Bonnar Dunlop : Obstetrics and Gynaecology 22. Royal Society
Of Medicine Press Ltd. London. 2003.41-55
15. Janet A. Intrauterine Growth Restriction. Last Revised : July 2003.
Http://Www.Vh.Org./Adult/Provider/Obgyn/Intrauterinegrowth/Index.Html
16. Alberto De La Vega : Current Concepts On Intrauterine Growth Restriction,
Confrence of The Month, 1998: 1-6
17. David Peleg And Stephen K. Hunter, Radiologic Decision Making : Intra Uterine
Growth Restriction : Indentification And Management : American Family Physician .
August 1998 : 1-8.
18. Ira Bernstein And Steven G. Gabbe : Intrauterine Growth Restriction ; In Steven G.
Gabbe And Jennifer R. Niebyl : Obstetrics Normal and Problem Pregnancies.
Churchill Livingstone, New York. 1996 : 863-886.
19. Abadi A. Persalinan Preterm. R Hariadi : Ilmu Kedokteran Feto Maternal. Edisi
Pertama. Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia. 2004 : 364-383
20. Arias F. Fetal Growth Retardation. in Practical Guide to High-Risk Pregnancy and
Dilvery. Second Edition. Mosby Year Book Inc. St Louis Missouri. 1993. 301-317.
21. Vandenbosche RC, Kirchner JT : Intrauterine Growth Retardation. In American
Family Physician. 1998.
22. Robert M. Kliegman : Intrauterine Growth Retardation ; In Avroy A. Fanaroff And
Richard J. Martin : Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of The Fetus and Infant,
Sixth Edition. Mosby-Year Book, Inc. St.Louis. 1997 : 203-240.
23. K.H. Nicolaides et All : Maternal Oxygen Theraphy For Intrauterine Growth
Retardation, Tha Lancet. April 1987 : 942-945.
24. Rithhie J.W.K. Fetal Surveillance. In Charles R . Whitfield : Dewhursts Textbook Of
Obstetrics And Gynaecology for Postgraduates. Fifth Edition. Blackwell Science
Ltd. Massachusetts USA. 1995. 401-420.
25. Michael W. Varner. Disproportionate Fetal Growth, In CURRENT Obstetric &
Gynecologic Diagnosis & Treatment. Eighth Edition. Appleton & Lange . 1994. 344-
356.
26. William M. Gilbert. Beate D. Pregnancy Outcomes Associated With Intrauterine
Growth Restriction. American Journal Of Obstetrics And Gynecology. Vol 188.
Number 6. June 2003.
27. Leung KY, Liu JYS : Modern Management Of Intrauterine Growth Retardation,
HKMJ 1998 : Vol 4 : 42-46.
28. Hobbins JC. Winsberg F. Berkowitz RL. Ultrasonography In Obstetrics and
Gynecology. Baltimoe : Williams & Wilkins, 1983 : 34 - 44.
29. Adityawarman. Doppler Velosimetri. R Hariadi : Ilmu Kedokteran Feto Maternal.
Edisi Pertama. Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia. 2004 : 192-205
30. Stefania R, Anna M, Cinzia L et All. The Effect Of A Maternal Infusion of Amino
Acids on Umbilical Uptake in Pregnancies Complicated By Intrauterine Growth
Restriction. American Journal Of Obstetrics and Gynecology. Vol 187. Number 3
Part 1. September 2002.

29
31. Karsono B. Profil Biofisik Janin I. R Hariadi : Ilmu Kedokteran Feto Maternal. Edisi
Pertama. Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia. 2004 : 259-2
32. Wiknjosastro Gulardi : Perinatologi Pencegahan Konsep Kesehatan Untuk Generasi
Mendatang , Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. Jakarta. 1996 : 67-82.
33. Dominico Arduini, Giuseppe Rizzo, Carlo Romanini, Salvatore Mancuso : Fetal
Haemodynamic Response To Acute Maternal Hyperoxygenation As Predictor of
Fetal Distress : In Intrauterine Growth Retardation , Br. Med.J.1989 : 298 : 1561-
1562.

30