CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA :

HALUSINASI PENDENGARAN

A. Deskripsi Kasus

Kasus kelolaan berjumlah satu orang klien, klien bernama Ny.Y berumur
30 tahun, jenis kelamin perempuan, tinggal di lubuk buaya kota Padang,
pendidikan terakhir SMP, klien tidak bekerja, status belum kawin, beragama
islam.
1. Pengkajian

RUANG RAWAT : Bangsal Jiwa TANGGAL RAWAT : 03 Juni 2020

a. IDENTITAS KLIEN
Identitas Klien

Identitas Kasus
Inisial Ny.Y
Umur 30 Tahun
Alamat Lubuk Buaya, Kota Padang
Informan Klien, Keluarga, Petugas, Status Rekam Medis
Tanggal Pengkajian 5 Juni 2020

b. ALASAN MASUK

Universitas Negeri Padang

 Alasan Masuk

Klien masuk RSUD Pariaman pada tanggal 03 Juni 2020 dengan

keluhan mengamuk, melempar barang-barang, memecahkan
kaca, memukul anggota keluarga, merusak lingkungan dan
tidak mengurus diri. Saat melakukan pengkajian Ny.Y
mengatakan mendengar bisikan-bisikan ditelinganya yang
menghinanya dan mencacimaki dirinya, menyuruh untuk
melukai anggota keluarganya dan marah-marah tanpa sebab,
bisikan itu terjadi pada saat sebelum masuk rumah sakit. Klien
sudah pernah dirawat di RSJ 2 kali, pulang dan tenang.
Namun, sejak 1 minggu yang lalu klien tidak mau minum obat.

c. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi Kasus

Gangguan Jiwa Masa Lalu
Pengobatan Sebelumnya
Aniaya Fisik
Keluarga klien mengatakan sebelumnya
klien pernah mengalami gangguan jiwa,
dan juga pernah dirawat dirumah sakit 2
kali.
Keluarga klien mengatakan klien
sebelumnya pernah mengkonsumsi obat
gangguan jiwa. Pengobatan sebelumnya
berhasil, namun sejak pulang rawat
klien tidak minum obat dengan teratur.
Sebelumnya masuk rumah sakit klien
pernah memukul salah satu anggota
keluarganya, namun klien tidak mau
mengakuinya.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Aniaya Seksual Klien tidak pernah mengalami aniaya
seksual.
Penolakan Klien sering di ejek oleh teman-
temannya karena tidak tamat sekolah.
Kekerasan dalam Keluarga Klien pernah mengalami kekerasan
dalam keluarganya, memukul anggota
keluarganya pada umur 15 tahun,
sebelum klien dibawa kerumah sakit,
klien sempat memukul anggota
keluarganya.
Tindakan Kriminal Klien tidak pernah melakukan tindakan
kriminal dan mengganggu masyarakat.
Masalah Keperawatan Resiko perilaku kekerasan
Anggota Keluarga yang Klien mengatakan ada keluarganya
Mengalami Gangguan Jiwa yang mengalami gangguan jiwa yaitu
ibunya.
Pengalaman Masa Lalu yang Klien mengatakan pengalaman masa
Tidak Menyenangkan lalu yang tidak menyenangkan ketika
ayah klien meninggal 15 tahun yang
lalu, klien tidak lagi melanjutkan
sekolah karena tidak ada biaya.
Sehingga klien sering di ejek oleh
teman-temannya karena tidak tamat
sekolah.

d. FISIK
Pengkajian Fisik

Pengkajian Kasus
Tanda-tanda Vital TD : 120/80 mmHg S : 36,5 ◦c

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 N : 89 x/i P : 22 x/i

Ukuran TB : 160 cm BB : 60 kg

Kepala I : Rambut lurus dan panjang, rambut

hitam tidak terlihat beruban, kebersihan
kurang, rambut lengket dan berketombe.
P : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

I : Tidak terdapat pembesaran vena

Leher jugularis.
P : tidak terdapat nyeri tekan.

I : Mata simetris kiri dan kanan

Mata penglihatan baik, tidak memakai alat
bantu penglihatan.
P : Terdapat nyeri tekan dibagian mata
sebelah kanan yang memar.

I : Bentuk simetris kiri dan kanan fungsi

Telinga pendengaran baik.
P : Tidak ada nyeri tekan di bagian
telinga.

I : Simetris kiri dan kanan dan fungsi

Hidung penciuman baik, tidak ada sekret.
P : Tidak ada nyeri tekan.

I : Bibir simetris, gigi lengkap dan tidak

Mulut carries, mukosa bibir lembab.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Jantung :
Dada I : Dada simetris kiri dan kanan, IC
(Ictus Cordis) tidak tampak, dan tidak
tanda abnormal pada dada.
P : tidak ada nyeri tekan pada
dada, dan IC (Ictus Cordis) tidak kuat
mengangkat.
P : pekak, batas jantung tidak
melebar
A : bunyi jantung I dan II normal
terdengar lupdup, dan tidak ada suara
tambahan.
Paru
I : pengembangan paru kanan dan
kiri simetris.
P : tidak ada nyeri tekan pada
gerakan fokal fremitus antara kiri dan
kanan sama.
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Tidak terdengar bunyi nafas
tambahan

Abdomen I : Perut datar, tidak terdapat lesi.

A : Bising usus normal 28 x/i

Ekstremitas P : Tidak terdapat nyeri tekan.

Atas : Pergerakan tangan baik, tugor
kulit baik, jari lengkap, tidak terdapat
odema.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Bawah : pergerakan kaki baik, tidak
odema pada kaki, jari lengkap.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan

e. PSIKOSOSIAL

Pengkajian psikososial

Pengkajian Hasil
Konsep diri :
Citra tubuh Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya dari ujung kepala sampai ujung
kaki. Klien merasa puas dengan dirinya.

Identitas Klien seorang perempuan berumur 30 tahun.

Klien selalu bersyukur dengan apa yang
sudah diberikan oleh Tuhan. Klien anak ke
pertama dari dua bersaudara. Klien tinggal
dengan ibu dan adik laki-laki nya dan belum
menikah sampai saat ini.

Peran klien mengatakan posisi klien dalam

keluarga sebagai seorang anak dan seorang
kakak, tugas dan peran klien tidak berjalan
baik karena klien menderita penyakitnya
saat ini, klien tidak tamat sekolah sehingga
klien tidak bekerja. Perasaan klien dengan
tidak berjalannya peran, klien merasa sedih
dan tidak berguna.

Ideal diri klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 yang diderita klien saat ini agar klien bisa
menikah dan berkumpul lagi dirumah
dengan ibu dan adik laki-laki nya dan bisa
membantu keluarganya lagi.

Harga diri klien mangatakan malu di usianya yang

sekarang klien belum juga menikah karena
penyakit yang dideritanya, dan merasa
kecewa tidak bisa menyelesaikan sekolah
nya.

Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah

Hubungan Sosial :
Orang Terdekat Orang terdekat klien adalah ayah nya. Klien
merasa sangat sedih ketika ayah nya
meninggal, klien lebih sering memendam
sendiri masalah dari pada diceritakan ke
orang lain.

Peran serta dalam Klien tidak pernah mengikuti kegiatan

kegiatan kelompok atau dalam kelompok masyarakat dan lebih
masyarakat sering berada di dalam rumah. Klien takut di
ejek sama temannya karena tidak tamat
sekolah.

Hambatan dalam Klien mengatakan ia jarang berbicara

berhubungan dengan dengan orang lain karena ia merasa malu
orang lain dengan kondisinya dan merasa tidak percaya
diri

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Masalah Keperawatan Isolasi Sosial
Spritual :
Nilai dan Keyakinan Klien beragama Islam, tidak mempunyai
hal-hal yang bertentangan dengan kesehatan
maupun pengobatan yang sedang dijalani.
Klien mengatakan sangat yakin dengan
Tuhan nya dan percaya bahwa Tuhan itu
ada.

Kegiatan Ibadah Klien mengatakan rutin menjalankan shalat

lima waktu setiap hari nya, namun sejak
sakit ia jarang shalat.

Masalah Keperawatan Distress Spritual

Genogram :

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Tinggal Serumah
Pengertian : Klien adalah seorang perempun yang terdiri dari dua
bersaudara, memiliki satu adik laki-laki, ayah klien sudah
meninggal sejak klien berumur 15 tahun. Klien belum menikah
sampai saat ini. Klien tinggal satu rumah dengan ibu dan adik
laki-lakinya. Pola komunikasi klien dengan anggota keluarga
dua arah, pengambilan keputusan adalah ibu dan adik klien.
Sewaktu ayah klien masih hidup pekerjaan keluarga klien
berladang klien pun ikut membantu keluarganya berladang,
klien putus sekolah sampai SMP karna ekonomi klien tidak
mampu untuk melanjutkan sekolah. Adik klien laki-laki saat
ini bekerja sebagai buruh harian lepas untuk memenuhi
kebutuhan keluarga.

f. STATUS MENTAL
Pengkajian Status Mental

Pengkajian Kasus
Penampilan Klien berpenampilan tidak rapih, bau dan
kotor, rambut kotor, ada ketombe dan
lengket, gigi klien tampak kotor, kuku klien
tampak panjang, kulit klien tampak kotor,
lengket dan tidak berminyak, memakai baju

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 tepat dan sesuai dengan keadaan
Defisit Perawatan Diri
Masalah Keperawatan
Pembicaraan Untuk menjawab pertanyaan klien selalu
menjawab pertanyaan perawat, klien
berbicara dengan normal, nada bicara
lambat, kontak mata tidak ada, saat di ajak
berbicara klien tidak bisa memulai
pembicaraan
Masalah Keperawatan Isolasi Sosial
Aktivitas Motorik Selama di rawat di RS klien beraktivitas
dengan normal dan mau mengikuti
kegiatan sehari-hari selama di RS
meskipun tidak sering, misal mengikuti
terapi aktivitas kelompok seperti senam
bersama.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Alam Perasaan Klien mengalami alam perasaan sedih
terhadap perjalanan hidupnya karena
ketika wawancara klien tampak sedih dan
tampak malu ketika bercerita tentang
kehidupan dan keadaan dirinya saat ini.
Masalah Keperawatan Harga Diri Rendah
Afek Klien mengalami afek datar karena tidak
perbedaan roman muka pada saat ada
stimulus yang menyedihkan atau
meneynangkan
Masalah Keperawatan Harga diri rendah
Interaksi Selama Selama dikaji klien cukup kooperatif. Jika
Wawancara di tanya oleh perawat, klien menjawab
dengan benar tetapi menjawab nya lama.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Kontak mata klien kurang karena ketika di
ajak berinteraksi terkadang mata nya
melihat tv atau melihat yang lain, kadang
terlihat blocking, klien tidak mampu
memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan Isolasi Sosial
Persepsi Klien mengatakan setiap malam
mendengarkan suara ayahnya dan
mengajak klien untuk berbicara sehingga
klien sulit untuk tidur. Kadang klien
tampak tertawa dan menangis sendiri.
Klien tampak sering melamun dan
mengarahkan telinganya ke atas seperti
mendengar sesuatu, klien mengatakan saat
dirumah sakit ini masih terdengar suara
bisikan-bisikan ditelinganya yang
menghinanya dan mencaci-caci dirinya
dan menyuruh untuk membunuh dan
melukai dirinya sendiri bisikan tersebut
terjadi kurang dari 4 x sehari.
Masalah Keperawatan halusinasi pendengaran dan Risiko perilaku
kekerasan
Proses pikir Klien ketika diajak berbicara pembicaraan
klien jelas sesuai dengan topik dan
mampu menjelaskan apa yang terjadi.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Isi pikir klien tidak mengalami gangguan isi pikir,
dan klien tidak mengalami waham.

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan

Tingkat Kesadaran Klien mampu berorientasi terhadap waktu,

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 tempat, dan orang dengan baik.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Memori Ganguan daya ingat jangka panjang : klien
dapat menceritakan masalahnya yang
tidak menyenangkan yaitu klien tidak
menyelesaikan sekolahnya.
Gangguan daya ingat jangka pendek : klien
dapat mengingat nama orang yang dekat
dengan klien, misalnya ayahnya dan
nama perawat yang merawatnya, klien
dapat mengulangi hal-hal yang
dibicarakan oleh perawat, klien dapat
menyebutkan kegiatan yang sudah di
lakukan sebelumnya.
Gangguan daya ingat saat ini : klien mampu
mengingat dengan baik.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Tingkat Konsentrasi Saat ditanya klien mampu berhitung
Berhitung sederhana, dibuktikan klien mampu
menyebutkan 1-10.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Kemampuan Penilaian Klien mampu membuat keputusan antara 2
pilihan saat ditanya, dibuktikan klien
memilih cuci tangan dulu sebelum
makan.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Daya Tilik Diri Klien menyadari bahwa ia sedang sakit dan
dirawat untuk berobat dan
kesembuhannya di Rumah Sakit.

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 g. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Kebutuhan Persiapan Pulang

Kebutuhan Kasus
Makan Klien mampu mencuci tangan sebelum
makan, makan yang diberi rumah sakit
selalu habis oleh klien.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
BAB / BAK Klien BAB / BAK dikamar mandi.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Mandi Klien mandi setiap pagi tetapi jarang
menggunakan sabun sehingga masih
bau dan klien juga tidak menggosok
gigi.
Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri
Berpakaian/Berhias Klien mengalami masalah berpakaian,
klien tidak mau mengganti
pakaiannya.
Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri
Istirahat dan Tidur Pasien tidur sehari biasanya 6-8 jam, tidur
siang 1-2 jam. Pasien tidur malam
mulai dari jam 21.00 dan bangun jam
05.00 pagi, pasien tidak mengalami
kesulitan saat memulai tidur.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan
Penggunaan Obat Penggunaan obat klien hanya
membutuhkan bantuan minimal karena
klien masih bisa melakukannya
dengan sendiri.
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah dalam keperawatan

h. MEKANISME KOPING

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Mekanisme Koping

Mekanisme Koping Kasus

Mekanisme Koping Mekanisme koping klien maladaptif karena
klien ketika ada masalah klien menangis
atau diam saja, karena klien tidak memiliki
orang terdekat sejak ayahnya meninggal
dunia sehingga setiap ada masalah hanya
memendam saja.
Masalah Keperawatan Isolasi Sosial

i. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah Kasus
Masalah psikososial dan Klien mengatakan ia tidak mengikuti kegiatan
lingkungan kelompok dilingkungan masyarakat karena
klien sibuk dengan pekerjaannya, klien
mengalami masalah dengan pendidikan.
Klien tidak mampu melanjutkan
pendidikannya karena tidak ada biaya
semenjak ayah klien meninggal. Klien
sebelum sakit sering membantu memenuhi
kebutuhan ekonomi keluarganya.
Masalah Keperawatan Isolasi Sosial

j. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Kurang Pengetahuan Klien

Pengetahuan Kasus
Pengetahuan Klien Klien mengatakan sebelumnya mengerti

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 tentang penyakitnya, dan tentang
pengobatannya, tetapi klien putus obat.
Klien mengetahui saat ini dirinya sedang
dalam proses pengobatan. Klien
mengetahui bahwa faktor pencetus dari
kekambuhan penyakitnya adalah
terputusnya konsumsi obat
Masalah Keperawatan Penatalaksanaan program terapeutik tidak
efektif

k. ASPEK MEDIK
Aspek Medik

Aspek Medik Kasus

Diagnosa Medik Skizofrenia
Terapi Medik Risperidon tab 2 mg 2x sehari
Haloperadol tab 5 mg 3x sehari
Chlorpomazin tab 100 mg 1x sehari
Trihexyphenidil tab 2 mg 3x sehari

l. DAFTAR MASALAH
Daftar Masalah

No Diagnosa
1 Halusinasi Pendengaran
2 Risiko Perilaku Kekerasan
3 Isolasi Sosial
4 Harga Diri Rendah
5 Defisit Perawatan Diri

m. ANALISA DATA
Analisa Data

No Data Masalah
1 Data Objektif : Halusinasi

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Klien tampak murung. Pendengaran
Klien tampak berbicara sendiri.
Klien sering mondar-mandir di ruang.
Klien sering menyedengkan telinga
Data Subjektif :
Klien mengatakan setiap malam ayahnya
sering datang dan mengajak klien untuk
berbicara sehingga klien sulit untuk
tidur. Kadang klien tampak tertawa dan
menangis sendiri
Klien mengatakan ada bisikan ditelinganya
seperti suara tetangga yang mencaci-
caci dirinya, menyuruh memcahkan
kaca, padahal tidak ada orang dan hanya
ia saja yang mendengarnya bisikan itu
terjadi kurang lebih 4 x sehari suara-
suara itu sering datang ketika klien
sendiri.
2 Data Objektif : Risiko Perilaku
-Klien tampak gelisah dan tegang Kekerasan
- Pandangan mata tajam
Data Subjektif :
Klien mendengar suara bisikan yang
muncul saat klien sendirian melamun.
Isi suara itu adalah menyuruh klien
melempar barang-barang, memecahkan
kaca, memukul anggota keluarga.
3 Data Objektif : Isolasi Sosial
Klien tidak pernah berbicara sama orang
yang disekitarnya.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Klien tampak sendiri.
Klien tampak tidak pernah berkelompok
Data Subjektif :
Klien mengatakan lebih senang sendiri.
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti
kegiatan kelompok maupun masyarakat.

4 Data Objektif : Harga Diri

Klien tampak minder dan jarang Rendah
berkomunikasi dengan orang.
Kontak mata tidak ada.
Data subjektif :
Klien mengatakan lebih berdiam diri.
Klien mengatakan malu sama dirinya.
Klien mengatakan dirinya tidak berguna
lagi.

n. POHON MASALAH

Pohon Masalah

Diagnosa

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 Resiko Perilaku Kekerasan (Effect)

Halusinasi Pendengaran (Core Problem)

Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri(DPD)

Harga Diri Rendah (Causa)

Penatalaksanaan Program Terapeutik Tidak Efektif

2. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tabel 1.17
Daftar Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa
1 Halusinasi Pendengaran
2 Resiko Perilaku Kekerasan
3 Isolasi Sosial
4 Harga Diri Rendah

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 3. Rencana Keperawatan Jiwa pada Ny.Y dengan Halusinasi Pendengaran, RPK, ISOS, HDR

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tindakan Pertemuan
Halusinasi Pasien 1 2 3 4
Pendengaran
1. Identifikasis 1. Evaluasi kegiatan 1.Evaluasi kegiatan latihan 1.Evaluasi kegiatan
halusinasi : isi, menghardik, beri menghardik & minum latihan menghardik &
frekuensi, waktu pujian. obat, beri pujian. obat & bercakap-
terjadi, situasi 2. Latih cara 2.Latih cara mengontrol cakap, beri pujian.
pencetus, perasaan, mengontrol halusinasi dengan 2.Latih cara
respon, upaya. halusinasi dengan bercakap-cakap saat mengkontrol
2. Jelaskan cara obat (jelaskan 6 terjadi halusinasi. halusinasi dengan
mengontrol benar jenis, guna, 3.Masukan pada jadwal melakukan kegiatan
halusinasi : hardik, dosis, frekuensi, kegiatan untuk latihan harian (mulai 2
obat, bercakap- cara, kontinuitas menghardik, minum obat kegiatan).
cakap, melakukan minum obat). dan bercakap-cakap. 3.Masukan pada jadwal
kegiatan. kegiatan untuk latihan
3. Latih cara 3. Masukan pada menghardik, minum
mengontrol jadwal kegiatan obat, bercakap-cakap
halusinasi dengan untuk latih an dan kegiatan harian.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

 menghardik. menghardik dan
4. Masukan jadwal minum obat.
kegiatan untuk
latihan menghardik.

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep

Keperawatan Jiwa Ns. Debby Sinthania, S.Kep., M.Kep