BERITA ACARA LAPANGAN

Pada hari ini, ……………. Tanggal ……., bulan ……………. Tahun ………., telah dilakukan
koordinasi dengan Ketua RT 22 Lamaru yang berwenang dan mewakili seluruh warga RT 22
Lamaru di lokasi pembangunan proyek menara telekomunikasi, saya yang bertanda tangan dan
berwenang dibawah ini :

Nama : Ratna Sari Dewi

No. KTP : 647104806780003
Jabatan : Ketua RT 22 Lamaru

Berdasarkan adanya permintaan bantuan berupa mobil ambulan bekas oleh kami warga RT 22
pada tanggal 15 september 2020. Dan telah dipenuhi oleh PT. Centratama dan di serahkan bantuan
pembelian ambulans dalam bentuk uang tunai sebesar Rp. 50.000.000,-, dan dengan ini saya
menyatakan bahwa

1. Menjamin tidak akan ada blocking akses terhadap pembangunan menara telekomunikasi
di lokasi tersebut

2. Jika ternyata dikemudian hari baik selama dan setelah selesai pembangunan menara
telekomunikasi terdapat tuntutan lain, maka saya akan bersedia menyelesaikan tuntutan
tersebut tanpa melibatkan pihak PT Centratama

Demikian surat jaminan ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan,………………………......

Ketua RT 22 Lamuru Perwakilan PT. CMI

…………………….. …..…………………..