RANCANGAN

PERATURAN MAHASISWA
NOMOR 2 TAHUN 2019
TENTANG
ADMINISTRASI KELEMBAGAAN MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR MAHASISWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU,

Menimbang : a. bahwa Administrasi kelembagaan mahasiswa adalah bagian penting dari

pada sistem kemahasiswaan di Lingkungan Fakultas Keperawatan
Universitas Riau;
b. bahwa demi kemajuan administrasi kelembagaan mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Riau diperlukan aturan baku mengenai
tata tertib administrasi kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Riau;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b perlu membentuk Peraturan Mahasiswa tentang administrasi
kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
Mengingat : 1. Undang-Undang Mahasiswa Universitas Riau Nomor 6 tahun 2019
tentang Kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Riau;
2. Undang-undang Mahasiswa Universitas Riau Nomor 6 tahun 2018 tentang
Administrasi Kelembagaan Mahasiswa Universitas Riau;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU
Dan
GUBERNUR MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN MAHASISWA NOMOR 2 TENTANG ADMINISTRASI
KELEMBAGAAN MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Mahasiswa ini yang dimaksud dengan :
1. Undang-undang Kemahasiswaan Fakultas Keperawatan Universitas Riau yang selanjutnya
disebut UUKM FKp UNRI adalah peraturan tertinggi sebagai konstitusi didalam
Kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
2. Peraturan Mahasiswa yang selanjutnya disebut PERMA adalah Peraturan Mahasiswa
Fakultas Keperawatan yang dibentuk oleh Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Riau.
3. Kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau yang selanjutnya disebut
KM FKp UNRI adalah wadah formal dan legal bagi seluruh aktivitas kemahasiswaan di
Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
4. Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau yang selanjutnya
disebut DPM FKp UNRI adalah lembaga tinggi dalam Kelembagaan Mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Riau yang memiliki kekuasaan legislatif.
5. Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau yang selanjutnya
disebut BEM FKp UNRI adalah lembaga tinggi dalam Kelembagaan Mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Riau yang memiliki kekuasaan eksekutif.
6. Lembaga Semi Otonom yang selanjutnya disebut LSO adalah Lembaga Semi Otonom di
Fakultas Keperawatan yang memiliki otonomi dan memenuhi syarat serta diresmikan oleh
keputusan Musyawarah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau. LSO Fakultas
Keperawatan Universitas Riau terdiri dari 1 (satu) lembaga yaitu LSO FSI AL-KAUTSAR
7. Kegiatan kelembagaan mahasiswa adalah suatu kegiatan yang beranggotakan mahasiswa
untuk mewadahi bakat, minat dan potensi mahasiswa yang dilaksanakan didalam suatu
kegiatan.
8. Surat adalah sarana komunikasi untuk menyampaikan informasi tertulis oleh suatu pihak
kepada pihak lain.
9. Proposal Kegiatan adalah suatu usulan rencana kegiatan atau rencana yang
diterangkan dalam bentuk rancangan kerja secara terperinci dan sistematis yang akan
dilaksanakan atau dikerjakan.
10. Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan adalah laporan pertanggungjawaban yang dibuat
setelah berakhirnya setiap agenda program kerja yang dilaksanakan.
11. Portofolio adalah kewenangan dan kewajiban badan, bidang, dinas, komisi serta alat
kelengkapan organisasi yang tak terpisahkan dari struktur kelembagaan.
12. Rapat Koordinasi Kegiatan adalah rapat yang dilaksanakan untuk membahas dan
membicarakan hal-hal yang menyangkut berbagai persoalan sebelum kegiatan dilaksanakan
13. Kewenangan definitif adalah kewenangan yang melekat pada penerima mandat
jabatan.
14. Laporan keuangan adalah keadaan yang menyajikan jumlah penerimaan, pengeluaran, piutang,
utang dan catatan atas laporan keuangan kelembagaan mahasiswa pada periode tertentu.
15. Pedoman Laporan Keuangan adalah panduan penyajian kondisi keuangan kelembagaan
mahasiswa pada periode tertentu.
16. Penerimaan kas adalah penerimaan uang tunai dan atau setara uang tunai.
17. Pengeluaran kas adalah pembayaran yang dilakukan oleh organisasi untuk berbagai tujuan.
18. Piutang adalah tagihan kepada pihak lain yang masa pelunasannya setelah periode penyusunan
laporan keuangan.
19. Hutang adalah kewajiban kepada pihak lain untuk membayar sejumlah uang atrau barang yang
dilakukan setelah periode penyusunan laporan keuangan.

BAB II
ASAS DAN TUJUAN
Pasal 2
Administrasi kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau berasaskan:
a) Keterbukaan informasi;
b) Itikad baik; dan
c) Kesamaan hak.
Pasal 3
Alur administrasi kelembagaan bertujuan untuk kemajuan dalam tata kelola administrasi dan
kesekretariatan kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
Pasal 4
Administrasi kelembagaan dikeluarkan dengan persetujuan ketua lembaga bersangkutan bersama
sekretaris atau bendahara atau komisi, divisi, badan atau bidang – bidang serta kepanitiaan yang
bersangkutan.

BAB III
JENIS-JENIS SURAT
 Pasal 5
Surat kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau terdiri dari:
a. surat undangan;
b. surat permohonan;
c. surat pemberitahuan;
d. surat peminjaman;
e. surat rekomendasi;
f. surat mandat;
g. surat keterangan;
h. surat peringatan;
i. surat pemanggilan;
j. surat keputusan;
k. surat ketetapan;
l. surat tugas;
m. surat kuasa; dan
n. surat perjanjian.
Bagian Kesatu
Surat Undangan
Pasal 6
Surat Undangan yang selanjutnya disingkat dengan SU adalah surat yang bertujuan untuk
meminta kesediaan pihak tertuju agar dapat menghadiri undangan pengirim.
Pasal 7
Surat Undangan dikirimkan kepada ketua kelembagaan tertuju selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari sebelum kegiatan diselenggarakan.
Pasal 8
Dalam hal mengundang anggota-anggota kelembagaan tertuju diharuskan memakai untuk perhatian
(u.p.) terhadap jabatan yang bersangkutan.
Bagian Kedua
Surat Permohonan
Pasal 9
Surat Permohonan yang selanjutnya disingkat dengan SPH adalah surat yang bertujuan untuk
meminta suatu perihal kepada seseorang, lembaga, atau instansi terkait yang dapat berupa
permohonan rekomendasi, kunjungan, pengadaan barang dan/atau jasa.
Pasal 10
Surat Permohonan rekomendasi peserta kegiatan dikirimkan kepada ketua kelembagaan tertuju
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum kegiatan diselenggarakan.
Pasal 11
Surat Permohonan kunjungan kerja disampaikan kepada ketua kelembagaan tertuju selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari sebelum hari yang dimohonkan.
Pasal 12
(1) Surat balasan disampaikan kepada pemohon jika diperlukan untuk memberikan konfirmasi
terhadap permohonan pemohon.
(2) Surat balasan untuk permohonan rekomendasi berbentuk surat rekomendasi .
(3) Surat balasan permohonan kunjungan kerja kelembagaan berbentuk surat pemberitahuan.
Pasal 13
Surat balasan permohonan yang diajukan dalam bentuk surat rekomendasi atau surat pemberitahuan
disampaikan selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum kegiatan berlangsung.
Bagian Ketiga
Surat Pemberitahuan
Pasal 14
Surat Pemberitahuan yang selanjutnya disingkat dengan SPT adalah surat yang bertujuan untuk
mengabarkan atau memberi informasi tentang suatu perihal yang berupa pernyataan klarifikasi
informasi, perubahan pernyataan ataupun mengumumkan suatu kegiatan kepada pihak yang dituju.
Pasal 15
BEM FKp UNRI dan LSO FSI AL-KAUTSAR mengirimkan surat pemberitahuan kepada DPM
FKp UNRI untuk setiap kegiatan yang melibatkan selain pengurus lembaga kecuali untuk kegiatan
yang bersifat berkelanjutan setiap pekan.
Pasal 16
(1) Setiap kegiatan baik yang dilaksanakan didalam kampus maupun diluar kampus yang
melibatkan mahasiswa FKp UNRI harus mengirimkan surat pemberitahuan kepada DPM FKp
UNRI.
(2) Sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) (satu) dikecualikan apabila :
a. Kegiatan tersebut disetujui oleh Dekan dan/atau Pimpinan F K p UNRI yang dibuktikan
dengan persetujuan tertulis;
b. Kegiatan tersebut dilaksanakan oleh pihak FKp UNRI;
Pasal 17
Surat pemberitahuan kegiatan disampaikan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum kegiatan
diselenggarakan.
 Bagian Keempat
Surat Peminjaman
Pasal 18
Surat Peminjaman yang selanjutnya disingkat dengan SPJ adalah surat yang bertujuan untuk
meminjam inventaris kelembagaan atau instansi yang dituju.
Pasal 19
Daftar peminjaman dilampirkan dalam surat peminjaman saat surat di ajukan kepada kelembagaan
atau instansi yang dituju.
Pasal 20
Daftar peminjaman sebagaimana dimaksud pasal 19 berisi daftar inventaris yang dipinjam dari
kelembagaan atau instansi yang dituju.
Pasal 21
Surat peminjaman faslitas kampus di ajukan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum kegiatan dan
diajukan langsung kepada Ketua Jurusan FKp UNRI.
Pasal 22
(1) Permohonan Peminjaman Inventaris Kelembagaan diajukan tertulis kepada ketua umum
Kelembagaan Mahasiswa tertuju.
(2) Surat peminjaman sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disertai formulir
permohonan berisi identitas peminjam dengan format terlampir.
(3) Surat Peminjaman Inventaris Kelembagaan di ajukan paling lambat 3 (tiga) hari
sebelum inventaris tersebut digunakan.
Pasal 23
Mewajibkan kepada pengguna inventaris untuk menjaga keamanan, keutuhan serta kebersihan
inventaris selama digunakan, dan melakukan penggatian terhadap kerusakan dan kehilangan
inventaris bersangkutan.
Pasal 24
Penggantian kerusakan serta kehilangan inventaris menjadi tanggungjawab pemohon dan
penggantian dan/atau perbaikan dilakukan berdasarkan kesepakatan kelembagaan atau instansi
terkait.
Pasal 25
Apabila penggantian kerusakan inventaris instansi sebagaimana dimaksud Pasal 24 tidak
dilaksanakan, atas rekomendasi Wakil Dekan I bagian kemahasiswaan untuk memotong
sementara keuangan lembaga terkait.
Bagian Kelima
 Surat Rekomendasi
Pasal 26
(1) Surat Rekomendasi yang selanjutnya disingkat dengan SR adalah surat yang berisi sebuah
rekomendasi tertentu kepada lembaga lain berkaitan dengan suatu
(2) Surat Rekomendasi dalam kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Riau digunakan untuk memberikan delegasi terhadap usulan seseorang atau lembaga atau
instansi agar dapat memenuhi kewajiban yang telah disepakati.
Pasal 27
Daftar delegasi yang dikirimkan sebagai rekomendasi dituliskan dalam lamp iran surat yang
berisi nama, jabatan, dan nomor kontak bersangkutan
Bagian Keenam
Surat Mandat
Pasal 28
Surat Mandat yang selanjutnya disingkat dengan MDT adalah surat yang bertujuan untuk
memberikan kewenangan fungsional kepada seseorang, lembaga, instansi sesuai dengan status
kewenangan yang diberikan dalam jangka waktu tertentu yang bersifat sementara.
Pasal 29
Surat mandat ditanda tangani oleh pemberi mandat serta diketahui oleh ketua lembaga.
Pasal 30
Surat mandat yang dikeluarkan oleh BEM dan/atau LSO FKp UNRI ditembuskan kepada DPM
FKp UNRI.
Pasal 31
(1) Setiap orang yang menerima mandat sementara untuk selanjutnya disebut Penjabat Sementara
(Pjs) menjalankan tugas pemberi mandat dalam jangka waktu yang ditentukan.
(2) Penjabat Sementara dalam melaksanakan tugas dan kewenangannya tidak dapat
melaksanakan semua kewenangan portofolio pada jabatannya itu
Pasal 32
(1) Setiap orang yang menerima mandat tetap untuk selanjutnya disebut dengan Pelaksana
Tugas (Plt) menjalankan kewenangan definitif pemberi mandat hingga masa jabatan
pemberi mandat selesai.
(2) Pelaksana tugas dapat menjalankan kewenangan definitif sebagai pejabat pengganti dalam
menjalankan portofolio pada jabatannya.
Bagian Ketujuh
Surat Keterangan
 Pasal 33
Surat Keterangan yang selanjutnya disingkat dengan SKT adalah surat yang menerangkan perihal
tertentu dengan tujuan memberikan penjelasan dan/atau definisi kepada pihak tertuju.
Pasal 34
(1) Surat keterangan aktif organisasi dikeluarkan oleh ketua lembaga yang menyatakan bahwa
seseorang sedang aktif menjabat dalam kepengurusan yang sedang berlangsung
dan/atau pengurus yang sudah demisioner.
(2) Indikator keaktifan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) di serahkan kepada masing-
masing kelembagaan yang bersangkutan.
Bagian Kedelapan
Surat Peringatan
Pasal 35
(1) Surat Peringatan yang selanjutnya disingkat dengan SP adalah surat yang bertujuan untuk
memberi peringatan kepada pihak tertuju mengenai suatu tindakan ataupun perbuatan.
(2) Surat peringatan dapat dilakukan dengan ketentuan hierarki sebagai berikut:
a. DPM FKp UNRI terhadap kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawat Universitas
Riau;
b. Ketua kelembagaan mahasiswa terhadap pemangku jabatan alat kelengkapan
lembaga bersangkutan;
c. Ketua kelembagaan mahasiswa terhadap Ketua kelembagaan mahasiswa; dan/atau
d. DPM FKp UNRI terhadap panitia dan/atau penanggung jawab kegiatan
kelembagaan mahasiswa internal maupun kegiatan yang bukan dilaksanakan oleh
kelembagaan FKp UNRI
Bagian Kesembilan
Surat Pemanggilan
Pasal 36
Surat Pemanggilan yang selanjutnya disingkat dengan SPM adalah surat yang bertujuan untuk
memanggil pihak tertuju agar memberikan keterangan mengenai suatu tindakan ataupun
perbuatan.
Pasal 37
(1) DPM FKp UNRI dalam melaksanakan tugas dan kewenangannya sebagai lembaga legislatif
yang memiliki fungsi pengawasan dapat melakukan pemanggilan terhadap kelembagaan
mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
(2) Pemanggilan terhadap KM FKp UNRI dilakukan apabila menurut pendapat DPM FKp UNRI
kelembagaan dimaksud telah melakukan pelanggaran terhadap UU KM FKp UNRI dan/atau
PERMA FKp UNRI.
Pasal 38
Pemanggilan sebagaimana dimaksud Pasal 38 juga dapat dilakukan berdasarkan hierarki :
a. DPM FKp UNRI terhadap kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Riau;
b. Ketua kelembagaan mahasiswa terhadap pemangku jabatan alat kelengkapan lembaga
bersangkutan; dan/atau
c. DPM FKp UNRI terhadap panitia dan/atau penanggung jawab kegiatan KM FKp UNRI
maupun kegiatan yang bukan dilaksanakan oleh KM FKp UNRI.
Pasal 39
Dalam hal kelembagaan dan/atau panitia kegiatan melakukan kegiatan berkelanjutan yang
menyalahi PERMA pemanggilan dilakukan setelah dua kali mendapatkan surat peringatan.
Pasal 40
Pemanggilan dapat dilakukan apabila tidak mengindahkan setelah 2 (dua) kali surat peringatan
diabaikan oleh pihak tertuju
Bagian Kesepuluh
Surat Keputusan
Pasal 41
(1) Surat Keputusan yang selanjutnya disingkat dengan SK adalah surat yang bertujuan untuk
mengesahkan eksistensi lembaga, komunitas atau keputusan pada internal suatu lembaga
sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya.
(2) Surat Keputusan bersifat mengatur, mengikat dan memaksa pihak-pihak yang terkait.
Pasal 42

(1) Surat keputusan yang dikeluarkan oleh kelembagaan mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Riau harus ditembuskan kepada DPM FKp UNRI selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari setelah disahkan.
(2) Surat keputusan ditanda tangani oleh ketua lembaga.

Bagian Kesebelas
Surat Ketetapan
Pasal 43
Surat Ketetapan yang selanjutnya disingkat dengan TAP adalah keputusan yang berlaku
mengikat bagi mahasiswa dan kelembagaan dilingkungan Fakultas Keperawatan Universitas
Riau yang bersifat tetap.

Pasal 44

(1) Surat ketetapan dikeluarkan dalam persidangan atau rapat kelembagaan mahasiswa
dilingkungan Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
(2) Surat ketetapan ditandatangani oleh pimpinan sidang atau pimpinan rapat.

Bagian Keduabelas
Surat Tugas
Pasal 45
(1) Surat Tugas yang selanjutnya disingkat dengan ST adalah surat yang bertujuan untuk
memberi kewenangan kepada seseorang untuk melaksanakan tugas jabatan pemberi tugas.
(2) Surat tugas dapat diberikan oleh ketua kelembagaan atau ketua komisi atau ketua divisi
atau organ kelembagaan lainnya.
(3) Surat tugas ditandatangani oleh pemberi tugas dan ketua kelembagaan bersangkutan.
(4) Surat tugas berisi pernyataan pemberi tugas kepada penerima tugas tentang lingkup dan
batas kewenangan tugas yang diberikan.
(5) Surat tugas berlaku pada satu masa tugas atau berlaku selama 20 (dua puluh) hari.
Pasal 46
(1) Dalam hal penugasan lebih dari 20 (dua puluh) hari, surat tugas diperpanjang untuk satu
masa tugas yang sama.
(2) Perpanjangan surat tugas sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) disetujui dan
ditandatangani pemberi tugas dan ketua kelembagaan
Bagian Ketigabelas
Surat Kuasa
Pasal 47
(1) Surat Kuasa adalah surat tak bernomor yang berisi pelimpahan wewenang
perorangan atau atas nama jabatan tertentu kepada penerima kuasa.
(2) Penerima kuasa dapat melakukan tugas dan/atau wewenang penuh dan bertindak
atasnama pemberi kuasa.
Pasal 48
(1) Surat kuasa memuat :
 a. Judul Surat;
b. Identitas para pihak;
c. Hal yang dikuasakan
d. Penutup
(2) Surat kuasa ditandatangani oleh para pihak dan bermaterai Rp.6000.

Bagian Keempatbelas
Surat Perjanjian
Pasal 49
Surat perjanjian dan/atau momerandum of understanding yang selanjutnya di singkat dengan
MOU adalah surat yang bertujuan untuk melakukan perjanjian atau kerjasama antara lembaga
dengan pihak lainya.
Pasal 50
Ketentuan lebih lanjut Format penulisan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 6, Pasal 9, Pasal
14, Pasal 18, Pasal 22 ayat (2), Pasal 26 ayat (1), Pasal 28, Pasal 33, Pasal 35 ayat (1), Pasal 36,
Pasal 41 ayat (1), Pasal 43, Pasal 45 ayat (1) diatur lebih lanjut dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari PERMA ini.

BAB IV
Sertifikat
Pasal 51
Sertifikat yang selanjutnya disingkat SRTF adalah surat yang dibuat sebagai bentuk penghargaan
kepada seseorang atau lembaga atau instansi terkait atas pencapaiannya.
Pasal 52
(1) Penomoran sertifikat terdiri dari tiga digit angka yang diurutkan berdasarkan urutan nomor
sertifikat sebelumnya.
(2) Penomoran sertifikat yang berasal dari kepanitiaan dibedakan dengan yang berasal dari
lembaga tersebut.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai format penulisan sertifikat diatur lebih lanjut dalam lampiran
yang tidak terpisahkan dari undang-undang ini.

BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 53
(1) Setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh kelembagaan mahasiswa dan/atau kegiatan yang
melibatkan mahasiswa Fakultas Keperawatan harus menyampaikan surat
Pemberitahuan kegiatan ke DPM FKp UNRI.
(2) Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1)
dikecualikan apabila:
a) Kegiatan tersebut dilaksankaan oleh Pihak Fakultas;
b) Kegiatan tersebut mendapat persetujuan tertulis dari wakil Dekan I FKp UNRI
(3) Kegiatan administrasi Kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau
dilaksanakan antara pukul 08.00 WIB s.d. pukul 17.00 WIB.
(4) Kegiatan Kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan dilaksanakan antara pukul 08.00
WIB s.d. pukul 18.00 WIB.
(5) Setiap kegiatan kelembagaan yang diselenggarakan diluar jam yang sudah ditentukan harus
mendapat persetujuan tertulis dari wakil Dekan I FKp UNRI.
(6) Setiap kegiatan kelembagaan mahasiswa dilaksanakan di lingkungan FKp UNRI.
(7) Kegiatan Kelembagaan mahasiswa yang dilaksanakan diluar lingkungan FKp UNRI harus
mendapat persetujuan tertulis dari wakil Dekan I FKp UNRI
(8) Setiap tempat yang digunakan untuk kegiatan kelembagaan di lingkungan Fakultas
Keperawatan maupun di luar lingkungan Fakultas Keperawatan Universitas Riau harus
dibersihkan kembali dan ditata dengan rapi.
(9) Tidak diperbolehkan mengadakan kegiatan pada saat pengurus kelembagaan
mahasiswa dalam kondisi Demisioner.
(10) Setiap kegiatan yang dilakasanakan tidak sesuai sebagaimana diatur dalam BAB IV Pasal
51 tentang Pelaksanaan Kegiatan maka DPM FKp UNRI dalam menjalankan fungsi
pengawasan berhak untuk membubarkan dan menghentikan kegiatan tersebut sesuai dengan
kewenangannya.

BAB VI
PROPOSAL KEGIATAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 54
(1) Proposal Kegiatan terdiri dari bagian-bagian yang menjelaskan mengenai kegiatan
Kelembagaan Mahasiswa yang akan dilaksanakan.
(2) Proposal kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sebanyak 3 rangkap.
(3) Surat pengantar dan proposal kegiatan harus diajukan paling lambat 14 hari kerja sebelum
pelaksanaan kegiatan.
(4) Surat pengantar dan proposal kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak akan di
proses apabila diajukan kurang dari 14 hari kerja sebelum pelaksanaan kegiatan.
(5) Proposal Penyelenggaraan Kegiatan yang akan diajukan terlebih dahulu ditandatangani
oleh Ketua pelaksana, Sekretaris Pelaksanan, Bendahara Pelaksana dan Ketua
Kelembagaan yang bersangkutan untuk kemudian diajukan kepada Komisi IV DPM FKp
UNRI.
(6) Proposal Kegiatan yang belum sesuai dengan panduan administrasi akan
dikembalikan kepada kelembagaan yang bersangkutan untuk kemudian dilengkapi dan
harus diajukan kembali paling lambat 3 hari kerja setelah tanggal pengembalian.
(7) Proposal Kegiatan yang telah sesuai dengan panduan administrasi yang telah ditentukan akan
ditandatangani oleh Ketua Umum DPM FKp UNRI.
(8) Proposal Kegiatan yang telah ditandatangani oleh Ketua Umum DPM FKp UNRI
beserta Surat Pengantar selanjutnya diserahkan kepada Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan
Universitas Riau yang sebelumnya telah ditandatangani oleh Pj Kemahasiswaan Fakultas
Keperawatan.

Bagian Kedua
Sponsor
Pasal 55
(1) Sponsor yang mendukung atau mendanai kegiatan harus sesuai dengan ketentuan berikut:
a. Saling menguntungkan;
b. Bukan berasal dari dan untuk kepentingan Partai Politik;
c. Bukan produk minuman keras;
d. Bukan produk rokok;
e. Bukan produk yang berkonotasi seks;
f. Bukan produk ilegal atau barang terlarang;
g. Produk yang belum tercantum dalam ketentuan di atas akan diatur kemudian.
(2) Ketentuan yang belum tercantum dalam ayat (1) diatur kemudian sepanjang dianggap tidak
bertentangan dengan norma yang berlaku.
Bagian Ketiga
Kriteria Penerimaan dan Penolakan Proposal Kegiatan
Pasal 56
Keputusan Laporan Pertanggungjawaban diterima atau ditolak didasarkan pada kriteria penilaian
yang tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERMA ini.

BAB VI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Bagian Kesatu
Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan
Pasal 57
(1) Laporan Pertanggungjawaban terdiri dari bagian-bagian yang menjelaskan mengenai kegiatan
yang telah dilaksanakan Kelembagaan Mahasiswa dan anggaran biaya yang telah digunakan
selama pelaksanaan kegiatan.
(2) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sebanyak
3 (tiga) rangkap.
(3) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan harus diajukan paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja
setelah pelaksanaan kegiatan.
(4) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak akan
diproses apabila diajukan lebih dari 7 (Tujuh) hari kerja setelah pelaksanaan kegiatan.
(5) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan yang akan diajukan terlebih dahulu ditandatangani
oleh Ketua pelaksana, Sekretaris Pelaksanan, Bendahara Pelaksana dan Ketua
Kelembagaan yang bersangkutan untuk kemudian diajukan kepada Komisi IV DPM FKp
UNRI.
(6) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan yang belum sesuai dengan panduan
administrasiakan dikembalikan kepada kelembagaan yang bersangkutan untuk kemudian
dilengkapi dan harus diajukan kembali paling lambat 3 hari kerja setelah tanggal
pengembalian.
(7) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan yang telah sesuai dengan panduan
administrasi yang telah ditentukan akan ditandatangani oleh Ketua Umum DPM FKp UNRI.
(8) Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan yang telah ditandatangani oleh Ketua Umum DPM
FKp UNRI beserta Surat Pengantar selanjutnya diserahkan kepada Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Riau yang sebelumnya telah ditandatangani oleh Pj Kemahasiswaan
Fakultas Keperawatan Universitas Riau

Bagian Kedua
Kriteria Penerimaan dan Penolakan Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan
 Pasal 58
Keputusan Laporan Pertanggungjawaban kegiatan diterima atau ditolak didasarkan pada kriteria
penilaian yang tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Mahasiswa ini.
Bagian Ketiga
Laporan Pertanggungjawaban Satu Priode
Pasal 59
(1) Laporan pertanggungjawaban adalah penyampaian tertulis seluruh program kerja dimulai dari
tahap perencanaan sampai dengan realisasi program.
(2) Muatan laporan pertanggungjawaban terhitung dimulai saat sumpah jabatan sampai dengan
dibacakan surat ketetapan demisioner kelembagaan.
(3) Laporan pertanggungjawaban satu periode disampaikan paling lama 7 (tujuh) hari sebelum
Musyawarah Mahasiswa kepada PPRF.
Bagian Keempat
Laporan Keuangan
Pasal 60
(1) Laporan keuangan bertujuan untuk menyajikan informasi mengenai keuangan Kelembagaan
Mahasiswa di Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
(2) Laporan keuangan harus menyajikan informasi mengenai hal-hal berikut:
a. Penerimaan Kas;
b. Pengeluaran Kas;
c. Piutang; dan
d. Utang.
(3) Apabila ada informasi tambahan lain selain yang dimaksud pada ayat (2) harus
dilaporkan pada saat pelaporan keuangan.
(4) Penyusunan laporan keuangan harus mampu mewujudkan transparansi dan akuntabilitas
seluruh Kelembagaan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Riau.
(5) Laporan keuangan kelembagaan mahasiswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampirkan dalam laporan pertanggungjawaban kegiatan dan disampaikan kepada DPM FKp
UNRI sedangkan laporan keuangan kelembagaan mahasiswa yang disampaikan kepada pihak
fakultas diatur dalam peraturan tertulis lainnya.
Pasal 61
Komponen-komponen yang harus terdapat dalam laporan keuangan adalah:
a. Catatan transaksi harian
 b. Laporan unjuk kerja
c. Laporan aktivitas
Pasal 62
Tanggungjawab peyusunan dan penyajian laporan keuangan berada pada:
a. Catatan transaksi harian dan laporan aktivitas berada pada bendahara umum dan ketua
organisasi.
b. Laporan unjuk kerja berada pada bendahara pelaksana dan ketua pelaksana.
Pasal 63
Ketentuan lebih lanjut Format penulisan proposal sebagaimana dimaksud pada Pasal 54, format
penulisan laporan pertanggungjawaban kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 57, kriteria
penerimaan dan penolakan Proposal kegiatan dan laporan pertanggungjawaban kegiatan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 dan Pasal 58, tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Mahasiswa ini.

BAB VII
SANKSI
Pasal 64
(1) Sanksi terhadap pelanggaran administrasi dapat berupa:
a. Penolakan dan/atau pembatalan terhadap surat kelembagaan; dan/atau
b. Pembekuan dana kelembagaan; dan/atau
c. Penolakan terhadap Proposal Kegiatan dan/atau laporan pertanggungjawaban kegitan
oleh DPM FKp UNRI.
(2) Kelembagaan Mahasiswa yang tidak melengkapi laporan pertanggungjawaban
dan/atau tidak menyerahkan laporan pertanggungjawaban kegiatan sebagaimana dimaksud
pada Pasal 57 maka tidak dapat mengajukan Proposal Kegiatan yang baru.
(3) Kelembagaan mahasiswa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat mengajukan Proposal
Kegiatan yang baru setelah menyerahkan dan/atau melengkapi Laporan
Pertanggungjawaban kegiatan.

BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 65
Seluruh yang berkaitan dengan Administrasi Kelembagaan yang tidak sesuai dengan Peraturan
Mahasiswa ini, disesuaikan paling lambat dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak
dtetapkannya PERMA ini.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 66
PERMA ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal ..............................

GUBERNUR MAHASISWA
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU,

RAJALI
Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal ..............................

KEPALA DINAS HUKUM, ADVOKASI DAN KADERISASI

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

IRMAN TABRONI
LAMPIRAN
RANCANGAN
PERATURAN MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU
NOMOR 2 TAHUN 2019
TENTANG
ADMINISTRASI KELEMBAGAAN MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

A. SUSUNAN, FORMAT PENULISAN DAN MODEL SURAT

1. Susunan surat terdiri dari:
a. Kop Surat
b. Nomor Surat
c. Lampiran Surat (jika ada)
d. Perihal Surat
e. Nama dan Alamat Penerima
f. Badan Surat meliputi : Salam pembuka, pendahuluan, isi, penutup, dan salam
penutup
g. Tempat dan Tanggal Surat
h. Nama, jabatan, tanda tangan dan stempel lembaga pengirim surat
2. Kop surat terdiri dari:
a. Logo Lembaga
b. Nama Lembaga
c. Alamat Sekretariat lembaga
d. Narahubung Ketua dan/atau Sekretaris Lembaga
3. Format Penomoran Surat
a. Nomor surat
Nomor menggunakan angka arab dengan 3 (tiga) digit angka, contoh: 001, 002, 003,
dan seterusnya yang bertujuan untuk menertibkan penomoran surat dan apabila
telah mencapai akhir penomoran, maka kembali kenomor awal, contoh: setelah
pengeluaran nomor surat yang ke-999, maka nomor surat yang selanjutnya
dikeluarkan adalah 001. Penomoran dilakukan berurutan dan di bedakan apabila
perihal/ hal pada surat tersebut berbeda. Tetapi apabila dalam sehari membuat satu
jenis surat yang sama hanya berbeda penerima, maka menggunakan nomor surat
yang sama.
b. Kode dan Definisi Surat
Pengkodean surat dimaksud untuk memperjelas dan menyatakan tujuan surat. Kode
dan definisi surat yang berlaku adalah sebagai berikut:
1) Surat Undangan disingkat SU
2) Surat Permohonan disingkat SPH
3) Surat Pemberitahuan disingkat SPT
4) Surat Peminjaman disingkat SPJ
5) Surat Rekomendasi disingkat SR
6) Surat Mandat disingkat MDT
7) Surat Keterangan disingkat SKT
8) Surat Peringatan disingkat SP
9) Surat Pemanggilan disingkat SPM
10) Surat Keputusan disingkat SK
11) Surat Ketetapan disingkat TAP
12) Surat Tugas disingkat ST
13) Surat Kuasa
14) Surat Perjanjian disingkat MOU
c. Pengeluaran Surat
1) Surat Pengantar, Undangan, permohonan, pemberitahuan, peminjaman,
rekomendasi, mandat, pemanggilan, peringatan,tugas, atau balasan memiliki
urutan penomoran surat yang sama. apabila surat tersebut dikeluarkan oleh
sekertaris lembaga maka penomoran mengikuti penomoran surat lembaga, jika
surat dikeluarkan oleh dinas, divisi, atau komisi, maka penomoran mengikuti
penomoran surat dinas, divisi, atau komisi.tetapi jika surat dikeluarkan oleh
suatu panitia pelaksana, maka penomoran memiliki urutan tersendiri.
2) Surat keputusan dan ketetapanmemiliki penomoran tersendiri.
d. Asal Surat
Penulisan asal surat yang diberlakukan dilingkungan Fakultas Keperawatan
Universitas Riau selanjutnya mengikuti format berikut :
1) Kode Dinas/Divisi/Komisi/Kegiatan
Digunakan apabila yang mengeluarkkan surat adalah dinas/divisi/komisi/panitia
pelaksana dari lembaga/instansi yang bersangkutan. Pengkodean tergantung pada
masing-masing lembaga, pemisahan antar keterangan menggunakan tanda titik (.)
Contoh : PANPEL.PELANTIKAN, D.KASTRAD, KOMISI.1
 2) Kode Lembaga Mahasiswa
Digunakan apabila yang mengeluarkan surat adalah Sekretaris Lembaga dari suatu
lembaga/instansi yang bersangkutan kemudian dilanjutkan dengan kode
Universitas.
Contoh : DPM-F10-UNRI, BEM-F10-UNRI, AL-KAUTSAR-F10-UNRI
e. Definis Tujuan Surat
Surat yang didistribusikan pada seseorang yang berada di dalam lembaga pembuat
surat tersebut yang disebut surat internal dengan kode KI. Sedangkan surat yang
didistribusikan di luar lembaga pembuat surat disebut surat eksternal dengan kode KE.
f. Bulan
Menyatakan bulan dikeluarkannya surat dengan penulisan angka romawi dengan
pengkodean untuk Bulan Januari, Februari, Maret, dan seterusnya adalah I, II, III,
dan seterusnya.
g. Tahun
Menyatakan tahun dikeluarkannya surat dengan penulisan angka latin, contoh: 2017,
2018,2019.
h. Contoh Nomor Surat Kelembagaan Fakultas Keperawatan Universitas Riau
1) Surat Lembaga
Format : Nomor Surat/Kode Surat/Kode Lembaga-Universitas/Kode Tujuan/Bulan/
Tahun
Contoh : 001/SU/DPM-F10-UNRI/KE/XIi/2019
2) Surat Dinas/Divisi/Komisi:
Format : Nomor Surat/Kode Surat/Kode Dinas/Kode Lembaga-
Universitas/Kode Tujuan/Bulan/Tahun
Contoh : 002/SPJ/D.KASTRAD/BEM-F10-UNRI/KE/XII/2019
3) Surat Kepanitiaan
Format : Nomor Surat/Kode Surat/Kode Panitia/Kode Lembaga-
Universitas/Kode Tujuan/Bulan/Tahun
Contoh : 003/SPT/PANPEL.SEMNAS/AL-KAUTSAR-F10- UNRI/KE/XI/2019
004/SU/PPR-F10-UNRI/KE/XII/2019
005/SPT/PANWAS-F10-UNRI/KE/XII/2019
4. Format Penulisan Surat
a. Menggunakan Bahasa Indonesia yang sesuai dengan Pedoman Umum Ejaan Bahasa
Indonesia (PEUBI). Apabila ada kata sisipan selain Bahasa Indonesia, kata tersebut
dimiringkan.
b. Menggunakan huruf cetakan Times New Roman berukuran 12 dengan menggunakan
kertas F4 terutama untuk surat resmi
c. Spasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
1) Nomor surat, lampiran dan perihal diberi jarak 1,15 spasi.
2) Antara poin (1) dengan nama dan alamat penerima diberi jarak 1 spasi.
3) Nama dan alamat penerima sampai tanda tangan dibuat rata kiri kanan dan sejajar
terhadap isi point (1).
4) Pada badan surat menggunakan jarak 1,15 spasi.
5) Antara poin (4) dengan tempat dan tanggal diberi jarak 1 spasi.
6) Antara nama,jabatan,tanda tangan dan stempel lembaga diberi jarak yang
disesuaikan.
d. Tanda tangan menggunakan tinta berwarna hitam dan/atau biru.
e. Tanda tangan sekretaris lembaga pada surat berada di sebelah kanan tanda tangan
ketua lembaga untuk surat yang hanya berisi dua tanda tangan lembaga. Untuk
surat Dinas, Divisi, Komisi berisi tanda tangan ketua Dinas/Divisi/Komisi, tanda
tangan sekretaris Dinas/Divisi/Komisi,dan mengetahui ketua lembaga. Untuk surat
kepanitiaan, berisi tanda tangan ketua pelaksana, tanda tangan sekretaris pelaksana,
dan mengetahui ketua lembaga.
f. Pemberian stempel dilakukan pada tanda tangan dengan sedikit ditimpakan
pada sebelah kiri tanda tangan yang bersangkutan.
g. Bila penandatanganan dilakukan oleh pihak lain selain yang bersangkutan,maka
diharuskan membubuhkan atas nama (a.n) dengan kewenangan yang diberikan oleh
nama yang seharusnya menandatangani.
h. Tanggal surat adalah tanggal surat tersebut di cetak.
i. Untuk pengamplopan surat, berbeda nomor surat maka amplop surat harus berbeda
pula.
5. Model Surat
Adapun modal surat yang digunakan adalah:
a. Surat Kelembagaan

KOP SURAT
Nomor Surat :
Lampiran : Spasi 1,15
Hal :
Spasi 1

Nama dan alamat penerima

Spasi 1
Badan Surat
- Salam Pembuka
- Pendahuluan
- Isi Surat
- Penutup
- Salam Penutup
Spasi 1

Tempat, tanggal bulan tahun

abatan Jabatan

Cap Kelembagaan

Nama Ketua Kelembagaan Nama Ketua Kelembagaan

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX
b. Surat Dinas/Divisi/Komisi Kelembagaan
KOP SURAT

Nomor Surat :
Lampiran : Spasi 1,15
Hal :
Spasi 1

Nama dan alamat penerima

Spasi 1
Badan Surat
- Salam Pembuka
- Pendahuluan
- Isi Surat
- Penutup
- Salam Penutup
Spasi 1

Tempat, tanggal bulan tahun

Jabatan Jabatan

Nama Ketua Dinas/Divisi/Komisi Nama Sekretaris Dinas/Divisi/Komisi

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX

Mengetahui,
Jabatan

Cap Kelembagaan

Nama Ketua Kelembagaan

NIM.XXXXXXXXXX
c. Surat Panitia Pelaksana
KOP SURAT

Nomor Surat :
Lampiran : Spasi 1,15
Hal :
Spasi 1

Nama dan alamat penerima

Spasi 1
Badan Surat
- Salam Pembuka
- Pendahuluan
- Isi Surat
- Penutup
- Salam Penutup
Spasi 1

Tempat, tanggal bulan tahun

Jabatan Jabatan

Cap Panpel

Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris Pelaksana

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX

Mengetahui,
Jabatan

Cap Kelembagaan

Nama Ketua Kelembagaan

NIM.XXXXXXXXXX
 6. Format Sertifikat
Adapun dalam membuat sertifikat unsur-unsur yang harus ada adalah:

a. Logo Kemenristekdikti
b. Logo UNRI
c. Logo kelembagaan
d. Logo kepanitiaan (kalau ada)
e. Nama pelaksana kegiatan
f. Tulisan sertifikat
g. Nomor sertifikat
h. Nama penerima sertifikat (atau diberikan space kosong)
i. Judul kegiatan
j. Tempat dan Tanggal pelaksanaan kegiatan
k. Tanda tangan ketua panitia, ketua lembaga, dekan/wakil dekan, rektor/wakil rektor
(menyesuaikan kebutuhan)
7. Model Sertifikat
Berikut sebagai contoh untuk sertifikat:

Cap Cap
Cap
B. SISTEM PENGARSIPAN ADMINISTRASI
1. Sirkulasi Surat
Sirkulasi surat terdiri dari:
a. Surat masuk
Daftar sirkulasi surat masuk harus memuat:
1) Asal surat
2) Nomor Surat
3) Tanggal Surat
4) Isi singkat surat
Contoh :
No Nomor Surat Tanggal Surat Asal Surat Perihal Isi Singkat Surat
1.
b. Surat keluar
Daftar sirkulasi surat keluar harus memuat:
1) Nomor surat
2) Tanggal surat
3) Tujuan surat
4) Isi singkat surat
5) Keterangan
Contoh :
No Nomor Surat Tanggal Surat Tujuan Surat Isi singkat surat Ket.
1.
Catatan:
- Setiap surat yang akan dicetak hendaknya menginformasikan kepada sekretaris
organisasi / lembaga masing-masing.
- Surat dicetak 2 rangkap dengan 1 rangkap untuk dikirim dan 1 rangkap lainnya
untuk arsip
2. Pengarsipan Inventaris
Dalam pengarsipan inventaris mengikuti sebagaimana tertera seperti tabel dibawah ini:
No Nama Barang Volume Periode Pembelian Kode Kondisi
1
Catatan :
- Kode inventaris disesuaikan dengan masing-masing lembaga.
- Semua barang inventaris diberikan label stiker identitas lembaga
3. Daftar Hadir Undangan Kelembagaan
 Untuk mengetahui keaktifan ketua kelembagaan ataupun lembaga dalam menghadiri setiap
undangan yang diberikan kepada lembaga tersebut maka dibuat daftar hadir yang harus
dimiliki oleh masing-masing lembaga:
Contoh :
No Nomor Surat Acara Kelembagaan Yang Menghadiri
1

C. ALAT KELENGKATAPAN ADMINISTRASI

1. Alat kelengkapan umum
a. Buku tamu
b. Daftar Hadir Harian Pengurus
c. Form surat masuk dan surat keluar
d. Arsip surat masuk dan keluar
e. Buku rapat
f. Biodata pengurus
g. Daftar inventaris
h. Struktur kepengurusan
i. Timeline program kerja
j. Alat tulis dan cetak kantor
2. Alat kelengkapan khusus
a. Form peminjaman inventaris
b. Daftar yang menghadiri undangan kelembagaan lain
c. Tanda terima surat
d. Map holder

D. FORMAT PENULISAN PROPOSAL

1. Ketentuan Umum
Menggunakan Kop Surat Kelembagaan mahasiswa yang bersangkutan atau
Kepanitiaan yang ditunjuk, dengan ketentuan;
a. Ukuran kertas A4 (21 x 29,7 cm)
b. Bentuk huruf Times New Roman font 12, dengan spasi 1,5.
c. Mencantumkan alamat organisasi kemahasiswaan, nomor telepon/kontak perorangan,
dan Email.
d. Membubuhkan stempel organisasi kemahasiswaan dan atau stempel kepanitiaan
 e. Jilid proposal
Proposal dijilid dengan ketentuan sampul muka dan belakang warnanya sebagai
berikut:
1) Putih : DPM FKp UNRI
2) Biru : BEM FKp UNRI
3) Hijau : FSI AL-KAUTSAR FKp UNRI
2. Surat Pengantar
3. Cover
Cover berisikan nama kegiatan, logo organisasi, nama organisasi, periode
kepengurusan serta alamat organisasi.
4. Halaman Isi
a. Halaman Pengesahan
b. Latar Belakang
c. Dasar Kegiatan
d. Tujuan Kegiatan
e. Nama dan Tema Kegiatan
f. Bentuk Kegiatan
g. Waktu Kegiatan
h. Kepesertaan
i. Estimasi Dana
j. Penutup
k. Lampiran- Lampiran
1) Susunan Kepanitiaan
2) Susunan Acara
3) Rincian Anggaran Biaya
4) Pendukung Lainnya

E. FORMAT PENULISAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

1. Ketentuan Umum
Menggunakan Kop Surat Kelembagaan mahasiswa yang bersangkutan atau
Kepanitiaan yang ditunjuk, dengan ketentuan;
a. Ukuran kertas A4 (21 x 29,7 cm)
b. Bentuk huruf Times New Roman font 12, dengan spasi 1,5.
 c. Mencantumkan alamat organisasi kemahasiswaan, nomor telepon/kontak perorangan,
dan Email.
d. Membubuhkan stempel organisasi kemahasiswaan dan atau stempel kepanitiaan.
e. Jilid laporan pertanggungjawaban
Laporan pertanggungjawaban dijilid dengan ketentuan sampul muka dan belakang
warnanya sebagai berikut:
1) Putih : DPM FKp UNRI
2) Biru : BEM FKp UNRI
3) Hijau : FSI AL-KAUTSAR FKp UNRI
2. Surat Pengantar
3. Cover
Cover berisikan nama kegiatan, logo organisasi, nama organisasi, periode
kepengurusan serta alamat organisasi.
4. Halaman Isi
Berikut ini adalah format laporan pertanggungjawaban kelembagaan untuk satu periode
ataupun paruh waktu (progress report)
- Halaman Pengesahan
- Visi Misi (jika ada)
- Kata Pengantar
- Daftar Isi
- BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pelaporan
- BAB II. KONDISI OBJEKTIF
A. Kondisi Internal
B. Kondisi Eksternal
- BAB III REALISASI PROGRAM KERJA
A. Ketua Kelembagaan (Ketua Umum/Gubernur/Ketua Pelaksana)
B. Wakil Ketua Kelembagaan
C. Sekretaris Umum
D. Bendahara Umum
E. Komisi/Dinas/Divisi/Bidang
1. Kondisi Objektif (Penjelasan mengenai Komisi/Dinas/Divisi/Bidang dan
keanggotaannya)
 2. Rancangan Program Kerja
3. Realisasi Program Kerja
a. Bentuk Kegiatan
b. Sasaran Kegiatan
c. Waktu dan Tempat Kegiatan
d. Hasil dan Capaian
e. Kendala
f. Evaluasi
F. (Dilanjutkan dengan Komisi/Dinas/Divisi/Bidang lainnya)
- BAB IV PENUTUP
1. Usul/Rekomendasi
2. Kata Penutup
- LAMPIRAN
Lampiran I Surat Keputusan Pengurus
Lampiran II Surat Keputusan Kelembagaan (jika ada)
Lampiran III Surat Ketetapan Kelembagaan (jika ada)
Lampiran IV Struktur Organisasi
Lampiran V Timeline Program Kerja
Lampiran VI Daftar Surat Keluar
Lampiran VII Arsip Surat Keluar
Lampiran VIII Daftar Surat Masuk
Lampiran XI Daftar Sertifikat
Lampiran X Arsip Sertifikat
Lampiran XI Daftar Inventaris
Lampiran XII Daftar Menghadiri Undangan Kelembagaan beserta Dokumentasi
Lampiran XIII Laporan Keuangan
1. Laporan Keuangan Harian
2. Laporan Unjuk Kerja
3. Laporan Aktivitas
Lampiran XIV Bukti Pembayaran (keuangan)
Lampiran XVI Peraturan Mahasiswa yang Telah Disahkan (jika ada)
Lampiran XV Dokumentasi setiap program kerja
Lampiran XVI Lampiran lainnya yang perlu ditambahkan
F. FORMAT COVER PROPOSAL/LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PROPOSAL KEGIATAN
(Judul Kegiatan)

(Logo Kelembagaan)

NAMA KELEMBAGAAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
TAHUN PERIODE

*Font dan jenis huruf disesuaikan

G. FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
Format Halaman Pengesahan untuk Proposal Kegiatan yang diajukan ke Fakultas

HALAMAN PENGESAHAN
1. Nama Kegiatan :
2. Nama Organisasi Pelaksana :
3. Ketua Pelaksana
Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Prodi :
No. Telepon/Hp :
4. Jumlah Panitia :
5. Pembina Organisasi :
Nama Lengkap :
NIP :
No. Telepon/Hp :
6. Tempat :
7. Waktu :
8. Biaya Total :

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Jabatan Jabatan

Cap Panpel

Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris Pelaksana

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX

Mengetahui,
Ketua Umum Jabatan
DPM FKp UNRI

Cap Kelembagaan Cap Kelembagaan

Nama Ketua Pelaksana Nama Ketua Kelembagaan (BEM, LSO)

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Cap Kemahasiswaan

Nama
NIP.
 H. FORMAT KRITERIA PENERIMAAN PROPOSAL KEGIATAN

RENCANA PROGRAM KERJA

Lembaga :
Divisi :
Periode :
No Program Tempat/ Peserta Jumlah Kesesuaian Sesuai Jumlah Ket.
Kerja (1) Tanggal (3) Peserta (4) dengan dengan Propsal (8)
Pelaksanaan Sistematika Format (7)
(2) Penulisan (5) Penulisan
(6)

Keterangan:
1. Nama program kerja
2. Isi dengan tempat/tgl pelaksanaan
3. Isi dengan status peserta
4. Isi dengan jumlah peserta
5. Sudah sesuai/belum sesuai
6. Sudah sesuai/belum sesuai
7. Isi dengan jumlah prosposal
8. Isi dengan hal-hal yang perlu diperbaiki

I. FORMAT KRITERIA PENERIMAAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

REALISASI PROGRAM KERJA
Lembaga :
Divisi :
Periode :
No Program Tempat/ Jumlah Uraian Kendala Penyelesaian Dana
Kerja Tanggal Peserta Kegiatan (5) Kendala dan Terealisasi
(1) Pelaksanaan (3) (4) Rekomendasi (8) Presensi Foto Lap. Bukti
(2) (6) RealisasiAnggaran Bayar

Keterangan:
1. Sudah jelas, jika berulang, pisahkan dengan tanda ;
2. Isi dengan status peserta
3. Isi dengan jumlah peserta
4. Uraikan kegiatan
 5. Uraikan kendala
6. Sudah jelas, jika berulang, pisahkan dengan tanda ;
7. Tuliskan nominal dana yang digunakan
8. Isi dokumen yang harus dilengkapi, ketik "ada" pada kolom dokumen yang tersedia

J. FORMAT FORMULIR PERMOHONAN PEMINJAMAN INVENTARIS

Nama :
Instansi :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Inventaris yg dipinjam :
Lama Peminjaman :

K. FORMAT KOMPONEN-KOMPONEN YANG HARUS TERDAPAT DALAM LAPORAN

KEUANGAN
1. Laporan Keuangan Harian
Laporan ini berisikan transaksi keuangan harian organisasi yang dicatat secara kronologis
oleh bendahara organisasi atau bendahara panitia setiap bulannya.
NAMA KEGIATAN
CATATAN TRANSAKSI HARIAN
Untuk Tahun/Bulan/yang perakhir pada xx 20xx
Tanggal No. Bukti Keterangan Ref Debet Kredit Saldo

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Jabatan Jabatan

Cap Kelembagaan

Nama Ketua Kelembagaan Nama Bendahara

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX
2. Laporan Unjuk Kerja
Laporan ini harus menunjukkan seluruh penerimaan dan belanja yang dikeluarkan khusus
untuk suatu kegiatan dari organsiasi. Berikut ini adalah bentuk laporannya:
 NAMA KEGIATAN
LAPORAN UNJUK KERJA
Untuk Tahun/Bulan/yang perakhir pada xx 20xx
Pemasukan
 Dana awal Rp xxxx
 Aktivitas bersih Rp xxxx
 Sponsor Rp xxxx
 Kontribusi peserta Rp xxxx
 Jasa kegiatan Rp xxxx
 Pemasukan lainnya Rp xxxx +
Total pemasukan Rp xxxx
Pengeluaran
 Belanja kesekretariatan
o ............... Rp xxxx
o ............... Rp xxxx +
Total Belanja Kesekretariatan Rp xxxx
 Belanja perlengkapan
o ............... Rp xxxx
o ............... Rp xxxx +
Total Belanja Perlengkapan Rp xxxx
 Belanja konsumsi
 Belanja Humas, publikasi dan Dokumentasi .........
 Belanja acara .........
 Belanja transportasi .........
 Belanja akomodasi .........
 Belanja sewa .........
 Belanja keamanan .........
 Belanja lainnya ......... +
Tolat Pengeluaran Rp xxxx -
Surplus/defisit Rp xxxx
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Jabatan Jabatan

Cap Panpel
 Nama Ketua Pelaksana Nama Bendahara Pelaksana
NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX

Mengetahui,
Jabatan

Cap Kelembagaan

Nama Ketua Kelembagaan

NIM.XXXXXXXXXX

3. Laporan Aktifitas
Laporan ini harus menunjukkan seluruh penerimaan dan belanja yang dikeluarkan
organisasi dan surplus atau defisit kegiatan selama satu periode yang dilaporkan setiap tiga
bulan sekali. Berikut bentuk laporannya
NAMA KEGIATAN
LAPORAN KEUANGAN
Untuk Tahun/Bulan/yang perakhir pada xx 20xx
Pemasukan
 ..................... Rp xxxx
 ..................... Rp xxxx
 ..................... Rp xxxx
 ..................... Rp xxxx +
Total pemasukan Rp xxxx
Pengeluaran
a. Belanja Ketua Organisasi
 Belanja akomodaasi Rp xxxx
 .............. Rp xxxx
 .............. Rp xxxx +
Total Belanja Ketua Organisasi Rp xxxx
b. Belanja Kementrian/Dinas/Divisi/Bidang
 LK1 Rp xxxx
 LK2 Rp xxxx
 .............. Rp xxxx +
 Total Belanja Dinas/Divisi/Komisi Rp xxxx
c. ............................
 .............. Rp xxxx
 .............. Rp xxxx +
Total Belanja Dinas/Divisi/Komisi Rp xxxx
Total Pengeluaran Rp xxxx
Aktivitas Bersih Organisasi Rp xxxx

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Jabatan Jabatan

Cap Kelembagaan

Nama Ketua Kelembagaan Nama Bendahara Kelembagaan

NIM. XXXXXXXXXX NIM. XXXXXXXXXX

Penjelasan Item
1. Laporan keuangan harian
a. Tanggal adalah waktu terjadinya transaksi keuangan.
b. Nomor bukti adalah nomor bukti transaksi keuangan. Apabila tidak ada kwitansi maka
bendahara menggunakan nota kontan.
c. Keterangan adalah keterangan mengenai nama transaksi.
d. Referensi adalah dasar rekapitulasi ke laporan unjuk kerja atau laporan aktivitas.
e. Debet adalah tempat untuk mencatat uang masuk.
f. Kredit adalah tempat untuk mencatat uang keluar.
g. Saldo debit adalah tempat untuk mencatat saldo sisa.
h. Saldo kredit adalah tempat untuk mencatat saldo kurang.
2. Laporan Unjuk Kerja
Pemasukan
a. Pemasukan adalah semua penerimaan kas kegiatan yang dibukukan dalam
pelaksanaan kegiatan.
b. Sponsor adalah penerimaan kas untuk kegiatan yang berasal dari proposal kegiatan
yang dikirim melalui instansi.
c. Donator adalah penerimaan kas yang bersifat halal dari pihak lain yang sifatnya tidak
mengikat.
 d. Kontribusi peserta adalah penerimaan kas yang diterima dari kegiatan tersebut
sebagai biaya kontribusi peserta.
e. Jasa kegiatan adalah penerimaan kas yang berasal dari penjualan pernak-pernik
kegiatan.
f. Dana awal adalah penerimaan kas dari organisasi untuk kegiatan kepanitiaan.
Pengeluaran
a. Belanja kesekretariatan adalah pengeluaran kas kegiatan yang sudah dianggarkan
dana pelaksanaan untuk kegiatan kemahasiswaan.
b. Belanja perlengkapan adalah pengeluaran kas kegiatan untuk keperluan
kesekretariatan.
c. Belanja perlengkapan adalah pengeluaran kas kegiatan untuk perlengkapan
kepanitiaan.
d. Belanja konsumsi adalah pengeluran kas kegiatan untuk konsumsi kepanitiaan.
e. Belanja humas, publikasi dan dokumentasi adalah pengeluaran kas kegiatan
kepanitiaan untuk mensosialisasikan kegiatan dokumentasinya.
f. Belanja acara adalah pengeluaran kas kegiatan kepanitiaan untuk penyelenggaraan
acara.
g. Belanja transportasi adalah pengeluaran untuk keperluan transportasi kegiatan.
h. Belanja akomodasi adalah pengeluaran kas kepanitiaan untuk menyewa tempat demi
penyelenggaraan acara kegiatan.
i. Belanja ganti rugi adalah pengeluaran kas kegiatan kepada pihak lain yang
dipergunakan untuk acara kegiatan kepanitiaan sebagai akibat kerusakan atau
kehilangan barang yang digunakan.
j. Belanja keamanan adalah pengeluaran kas untuk keamanan acara kegiatan
kepanitiaan.
k. Surplus/defisit kegiatan adalah selisih antara total penerimaan dan total belanja
kepanitiaan.
3. Laporan Aktifitas
Pemasukan
a. Pemasukan adalah semua penerimaan kas organisasi kemahasiswaan yang dibukukan
dalam tahun anggaran yang bersangkutan.
b. Donator adalah penerimaan kas dari pihak lain yang sifatnya tidak mengikat.
c. Iuran anggota adalah penerimaan kas yang diterima oleh organisasi dari
anggota/pengurus organisasi.
 d. Jasa organisasi adalah penerimaan kas yang berasal dari penjualan pernak-pernik
organisasi atau mahasiswa.
e. Pemasukan lainnya adalah penerimaan kas organisasi kemahasiswaan yang diperoleh
dari sumber dana halal yang tidak terduga yang dibukukan dalam tahun anggaran yang
bersangkutan.
Pengeluaran
a. Belanja adalah semua pengeluaran kas organisasi kemahasiswaan dalam periode
tahun anggaran yang bersangkutan dan tidak akan diperoleh kembali pembayarannya
oleh organisasi.
b. Belanja administrasi adalah pengeluaran kas organisasi yang bersifat administratif.
c. Belanja transportasi adalah pengeluaran kas organisasi untuk keperluan harian
organisasi yang terpakai pada periode tertentu.
d. Belanja perlengkapan adalah pengeluaran kas organisasi untuk perlengkapan
sekretariat kelembagaan.
e. Belanja komunikasi adalah pengeluaran kas organisasi untuk keperluan komunikasi.
f. Belanja keamanan adalah pengeluaran kas untuk keamanan lingkungan organisasi
kemahasiswaan.
g. Belanja konsumsi adalah pengeluaran kas organisasi untuk konsumsi yang berkaitan
dengan kegiatan organisasi.
h. Belanja dokumentasi adalah pengeluaran kas organisasi untuk mendokumentasikan
kegiatan organisasi.
i. Belanja publikasi adalah pengeluaran kas untuk mensosialisasikan kegiatan
organisasi.
j. Belanja akomodasi adalah pengeluaran kas organisasi untuk memenuhi kegiatan dari
pihak luar.
k. Belanja kegiatan adalah pengeluaran kas sebagai dana awal kegiatan dari organisasi.
l. Belanja sosial adalah pengeluaran kas organisasi untuk partisipasi yang bersifat
sosial.
4. Laporan non keuangan sifatnya tidak selalu harus ada namun perlu dilampirkan
untuk mendukung keabsahan suatu laporan keuangan misalnya daftar inventaris dan
daftar saldo perlengkapan administrasi.
5. Untuk aturan penulisan nominal dalam laporan keuangan, mengikuti format sebagai
berikut:
a. Menggunakan simbol rupiah
b. Menggunakan tanda koma ( , )
c. Tanpa menggunakan angka desimal