PATIENT PROGRAM CHECKLIST

Dokter yg merawat : dr. HIE SUKIYANTO Chief: dr. Sari

Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2020
No Nama pasien/ DPH Diagnosis Planning Sudah Belum Tgl. Realisasi Keterangan
. Usia/ RM/
Bangsal/ Ruang

1 Rukiyem/014531 1 ca paru kanan jenis adenokarsinoma Evaluasi Layak kemoterapi V 26-10-2020

95 mutasi EGFR no mutation T4N3M1c
(multipel nodul hepar, bone prokemoterapi V 27-10-2020
metastasis) Stage IV B PS 70-80 post
kemoterapi lini II siklus 2 dengan
carboplatin dan paklitaksel (progress
disease), pro kemoterapi lini III siklus
2 hari 1 dengan navelbin

2 Mubin/0140875 1 Pneumonia komunitas KR IV PSI 95,  Sputum mo/g/k/r V 26-10-2020 Tunggu hasil
1/anggrek 2-1c timoma masaoka IV B PS 50-60 Post
kemoterapi lini II siklus 1 dengan  Transfuse PRC 1kolf V 27-10-2020
paklitaksel post radioterapi 33 kali,
TB paru kasus baru terkonfirmasi  Cek Hb, albumin, elektrolit post V 27-10-2020
bakteriologis (Mtb.detected high) koreksi
status HIV (?) dalam terapi OAT lini 1
fase intensif bulan 1, dengan masalah
anemia, underweight, abdominal
discomfort, malaise, peningkatan
enzim transaminase.

3 Arief Purwadi / 11 Timoma T4N2M1b (efusi perikard, Perawatan di ICU Mawar bed 115 v 27-10-2020 Urutan operasi 1
Wing MElati efusi pleura minimal) stage IV B PS di IBS
70-80 post kemoterapi lini 1 siklus 3
dengan CAUS dengan hepatomegali

4 Hery purwanto/ 7 CAP, Ca.paru kanan jenis  Sputum mo/g/k/r V

FL 8-5a adenokarsinoma mutasi EGFR wild  Cek kadar elektrolit pasca koreksi V
type T4N2M1b (efusi pleura, bone  Usg toraks marker v
metastasis) post brain radioterapi  Rencana pungsi evakuasi cairan V 27-10-2020
pleura
5 Ny. Partini/65 11 HAP, Efusi pleura paramaligna kanan Evaluasi rutin WSD V
tahun/01582755 dd maligna kanan, tumor paru kanan
/a2 1e dd tumor mediastinum, Observasi
RPE ( perbaikan)
PATIENT PROGRAM CHECKLIST

Dokter yg merawat : dr. Arif Wicaksono Chief: dr. Sari Apriliana

Tanggal : Selasa , 27 Oktober 2020

No Nama pasien/ DPH Diagnosis Planning Sudah Belum Tgl. Realisasi Keterangan
. Usia/ RM/
Bangsal/ Ruang

1. Puji/ 01511275/ 12 Tumor paru kiri jenis(?) ps 50-60 -Sputum sitologi V

wing melati 3- D dd/ tumor pleura dd/ metastase ca -Bronkoskopi V Ku belum
diparu, suspek brain metastase, V memungkinkan
-Msct thorax dengan kontras
V
multiple limfadenopati regio colii -Ttna bila memungkinkan
sinistra, post vp shunt ec -AGD./spirometry V
hidrosephalus communicans -AJH V
-Konsul jantung V
V
-Konsul neurologi
V
-Konsul bedah saraf
-Konsul THT V
-Konsul gizi klinik V

2. Siti 11 Pneumonia Komunitas KR III PSI -Sputum MO/G/KR v 21/10/20 Menunggu hasil
Juwariyah/01515 86,Ca Paru kiri jenis Adeno Ca -Pro perbaikan KU
596/Mel 3-5B/ mutasi egfr (-) T4N3M1c Stage -Evaluasi DR post antibiotik
IVB dengan masalah abdominal
discomfort, low intake/pro
perbaikan ku

3. Saliyem/ 3 efusi pleura masif kanan -Evakuasi cairan dengan WSD V 19/10/20
01517330/ Wing paramaligna dd efusi pleura masif -Bronkoskopi V Menunggu produksi
 Melati Bed C/ kanan maligna, tumor paru kanan -Konsul jantung V V wsd minimal
kelas 3 jenis (?) PS 70-80 dd tumor -MSCT thoraks kontras V
mediastinum, dengan masalah V
-TTNA ct guiding(bila
anemia, peningkatan enzim memungkinkan) V
transaminase, hipokalemia/ pro -Pleurodesis V
perbaikan ku -Cek Hb post transfusi V Menunggu hasil HB
-Cek Hb-Ht cairan pleura
V 26/10/20 Tunggu hasil
4. Sindhoe 13 Covid 19 sembuh, pneumonia - Sputum Mo/G/K/R V
Gunawan/ komunitas KR III PSI 84, - Sputum mikologi V
01516734/ kelas possible mikosis paru, V
- Sputum gen Xpert
3/ Melati 3- 6B V
presumptive TB paru, DM type 2 - Kultur MTB
terkontrol, HHD, dengan masalah - Evaluasi rontgen V
hypoalbuminemia, - Evaluasi albumin V
peningktanenzim transaminase,
- Konsul Interna
hiponatremia V
- Konsul Jantung

5. Sri 5 Pnemonia komunitas KR III PSI
Sudarsih/0141136 71, Bekas TB paru dd/ TB relap,
6/ Kelas 3/ TB resisten obatdengan destroyed
cendana 3-23
lung bilateral, Hemoroid interna
dengan masalah gagal napas
hiperkapnik, anemia,
hyponatremia, peningkatan enzim
transaminase dan underweight
V
-Sputum Mo/G?K/R V 22 Oktober 2020 Menunggu hasil
-Sputum Gen Xpert V 22 oktober 2020 Menunggu hasil
V 22 oktober 2020 Menunggu hasil
-Kultur Sputum BTA
-Koreksi Hb dan elektrolit post V 26 oktober 2020 Kesan HB perbaikan,
koreksi masih hyponatremia
-Konsul interna V 22 oktober 2020
-Konsul bedah V 22 oktober 2020
V 22 oktober 2020
-Konsul jantung
V 22 oktober 2020
-Konsul gizi klinis
6. Martha Ruminta/ 4 Efusi Pleura masif parapnemonic
01518028/ Kelas dextra dd/ pleuritis TB,
3/ melati 3-1A/ pneumonia komunitas KR III PSI
89, presumptive TB paru, Dm
type 2, Hipertensi Stage II dengan
masalah hyponatremia/ dilakukan
pemasangan WSD
7. Suti Wiro rejo/ 1 Ca paru kanan jenis adeno ca
01359170/ kelas mutase EGFRexon 19 T4N2M1c
3/ Flamboyan 7- (multiple bone metastasis)stage
12C
IV B PS 70-80 post kemoterapi
lini 2 siklus 6 dengan carboplatin
dan Doksetaksel (progress
disease), pro kemoterapi lini 3
siklus II hari 1 dengan Navelbin.
Dengan masalah Leukopeni(2,6)
-Evakuasi cairan pleura (WSD)
-Sputum MO/G/K/R
-Analisa cairan pleura
-Mo/G/K/R cairan pleura
-Kultur M TB cairan pleura
-Sputum gen Xpert
-Evaluasi elektrolit post koreksi
- Pro kemoterapi Lini 3 siklus
II hari 1 dengan Navelbin
- Injeksi Lekogen (leukopenia)
-Koreksi DR + diffcont post
injeksi lekogen
-Injeksi Zometa
V 26 Oktober 2020
V 26 Oktober 2020
V 26 Oktober 2020
V 26 Oktober 2020
V 26 Oktober 2020
V 28 Oktober 2020
V 26 Oktober 2020
V 26 Oktober 2020
V 27 Oktober pagi
PATIENT PROGRAM CHECKLIST

Dokter yg merawat : dr. Maria Dewi Caetline Chief: dr. M W Kurniawan

Tanggal : Jumat, 23 Oktober 2020

Nama pasien/ Usia/ RM/ DPH Diagnosis Planning Sudah Belum Tgl. Keterangan
Bangsal/ Ruang Realisasi

1. Mair Tumor paru kanan jenis (?) PS 50- MSCT scan V GenExpert : MTB not detected
Susilo/01517457/Kelas 60 dd tumor mediastinum dd
/Anggrek 2-1A tumor pleura BC V BC daftar (+)
TB paru kasus baru BTA (?) status Lacak sputum BTA sebelumnya
HIV (?) dengan pengobatan OAT V Lapor Dr.dr Yusup Subagio
4FDC fase intensif bulan ke-2 Sputum BTA (setelah selesai SpP(K) -> acc dilakukan ttna
Metastasis Ca di paru tipe fase intensif) V blind untuk diagnostik
pneumonic, nodular, subpleural
dd pleuritis TB dengan masalah USG thorax marker V
hemoptisis bloodstreak, chest V
USG abdomen
pain, pembesaran prostat,
abdominal discomfort USG urologi V

Ko subdivisi infeksi V
V
Ko subdivisi onkologi

TTNA Ct guiding bila V

memungkinkan

2.Samiyem/01514212/Fl8- 5 Hospital acquired pneumonia Evaluasi WSD harian V TTNA Ct guiding terjadwal
5C Efusi pleura paramaligna sinistra (23/10/2020)
 dd maligna sinistra (terpasang TTNA CT guiding V Spooling WSD
wsd diparu kiri)
Tumor paru kiri jenis (?) PS 70-80 Pleurodesis jika cairan minimal Lacak hasil sputum Mo/G/K/R
dd mediastinum
USG thoraks marker

3. Antonius 1 Ca paru kiri jenis adenoca mutasi Pro kemo jika syarat terpenuhi Layak kemo
/01514451/Fl7-9D EGFR wild type T4N3M1c (efusi
pleura post pleurodesis, multipel Konsul divisi onkologi
bone metastase) stage IVB PS 70- Ct scan otak kontras
80 pro kemoterapi lini I siklus II
dengan pemetrexed dan cisplatin
4. Tn. Tri 2 Pneumothoraks spontan Pemasangan WSD V
Basuki/01518121/A2 sekunder kanan dd
pneumothoraks spontan kanan Ro thoraks evaluasi pasca V
Bekas TB Paru dd TB paru relaps pemasangan keberapa
DM type II Evaluasi WSD harian V
Dengan masalah leukositosis dan
abdominal discomfort Sputum GeneExpert

Konsul interna

PATIENT PROGRAM CHECKLIST

Dokter yg merawat : dr. Thifla farhani Chief: dr. M. Wawan Kurniawan
Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2020

No Nama pasien/ DPH Diagnosis Planning Sudah Belum Tgl. Realisasi Keterangan
. Usia/ RM/
Bangsal/ Ruang

1 Sumarsih/ DPH Pneumonia KR III PSI 71, Ca Paru • Sputum Mo/G/KR V

01515846/ Anggrek 1 Kanan jenis squamous cell ca • Konsul tim nyeri V
2-1i/kelas 3 V
T4N3M1A pro kemoterapi lini 1 • Konsul reexpertise
siklus 1, susp efusi pleura sinistra, MSCT
DM tipe 2 , hipertensi stage 1, • Konsul interna V
dengan masalah cancer pain, • Konsul kardio V
perbaikan KU • USG thoraks marker V
• Rencana kemoterapi

2 Sunarti/ 01517999/ DPH 4 Discarded covid 19, Hospital • Sputum Mo/G/KR V

Anggrek 2-1A/kelas acquired pneumonia, Efusi Pleura ec • Sputum GenXpert V
perluasan ascites dd efusi pleura ec • Sputum kultur MTB V
3
hipoalbumin, presumptif TB paru, • Cek ulang DR post V
parenchymal liver disease, dengan koreksi elektrolit, albumin V
masalah anemia (8.1) dan trasnfusi
hipoalbuminemia (1.7) azotemia (ur • OAT 1 x3tab V
• Perbaiki keadaan umum
51) hiponatremia (125)
• Konsul interna V
• Konsul neuro V
• Konsul kardio V
• Pantau tensi

3 Darkoni/01517658/ DPH Pyopneumothoraks loculated GeneXpert Sputum V

kelas 3/ Flamboyan 6 sinistra dd abses paru sinistra, TB Kultur Sputum MTB
8-12A/ paru kasus baru terkonfirmasi klinis AFB Sputum
status HIV (?) dalam terapi OAT USG thorax marker V
kategori 1 fase intensif mulai OAT 23 MSCT thorax dengan kontras V
September 2020, DM tipe 2 Bronchoscopy (Consult to V
 Cardio, BGA/Spirometry
Konsul Interna
Punksi aktif V

4 Sri DPH Efusi pleura eksudativa kanan dd Sputum Sitologi V

Mulyani/0151700 11 pleuritis TB, Tumor paru kanan Sputum Genexpert V (sudah daftar)
1/kelas 3/Anggrek jenis (?) PS 70-80 dd tumor Sutum kultur BTA V
2-1H/
mediastinum, susp drug eruption
dengan masalah abdominal Konsul Jantung
discomfort, chest pain, Bronkoskopi V
underweight/ TTNA CT Guiding V
MSCT Toraks kontras V
Punksi Pleura V
WSD V
PATIENT PROGRAM CHECKLIST

Dokter yg merawat : dr. Daniel Pratama Chief: dr. Kurnia

Tanggal : Selasa , 27 Oktober 2020

No Nama pasien/ DPH Diagnosis Planning Sudah Belum Tgl. Keterangan

. Usia/ RM/ Realisasi
Bangsal/ Ruang

1. Supardi 6 Tumor paru kanan jenis (?) PS 70-80 - TTNA Ct Guiding V 27/10/2020 TTNA terjadwal 27/10/2020
Parto/01494823/ke dd tumor mediastinum/pro - Core Biopsi
las 3/Fl8-13B/ diagnostik /

2. Tn. Casmudi/ 8 Ca paru kanan jenis adenokarsinoma - Perbaikan KU V Jadwal MSCT lewat
01502656/ T4N3M1c (bone metastasis, efusi - Rencana pleurodesis jika V (reschedule), Rontgen Toraks
Flamboyan 7-10 B/ pleura, limfadenopati axila bilateral) 27/10/2020, USG Toraks
kelas 3 / stage IV B PS 70-80 post kemoterapi
cairan minimal
Mareker 27/10/2020
lini I siklus 6 dengan Cisplatin dan -MSCT Toraks kontras Post
V
Pemetrexed, dengan masalah kemo Siklus 6
anemia (Hb 8)/ Perbaikan KU - Pro -Rontgen Toraks evaluasi V
WSD
-USG Toraks Marker V

3. Ny. 13 Suspek efusi pleura kanan, Tumor - USG toraks marker V Evaluasi post TTNA CT Guiding
Sulastri/01517085/ paru kanan jenins (?) PS 70-80 dd - Sputum Sitologi V 26/10/2020, rencana pulang
Kelas 3/Melati 3- tumor mediastinum jenis (?), hari ini
- Konsul Kardiologi
7B/ Hipertensi stage 1 dengan masalah V
abdominal discomfort dan - Bronkoskopi V
leukositosis/ - Spirometri/AGD V
 - MSCT toraks kontras V
- TTNA jika memungkinkan V
V
- USG abdomen

4. Diyem 6 Pneumonia Komunitas KR III PSI 76, - USG toraks marker V Menunggu jadwal BC dan
/01517790/kelas efusi pleura paramalignan loculated - Konsul Kardiologi V MSCT Toraks Kontras
3/melati 3/ kanan dd malignan loculated kanan,
dengan masalah hiponatremia,
- Bronkoskopi
V
hipoalbumin, peningkatan enzim - Spirometri/AGD
V
transaminase - MSCT toraks kontras V
- USG abdomen V
PATIENT PROGRAM CHECKLIST

Dokter yg merawat : dr. Aryo Seno Chief: dr. Dhani Rahmanto

Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2020

No Nama pasien/ DPH Diagnosis Planning Sudah Belum Tgl. Realisasi Keterangan
. Usia/ RM/
Bangsal/ Ruang

1 Rakiyem/015171 6 Tumor paru kiri jenis (?) ps 70-  Bronkoskopi V

06/kelas 3/wing 80mdd tumor mediastinum,  TTNA V
melati 3 metastase Ca di paru dd primer di
paru

2 Sunarmi/0150715 5 Tumor paru kiri jenis (?) PS 70- • Sitologi sputum V V

6/Kelas 80 dd tumor mediastinum • MSCT thorax kontras V V
3/Flamboyan 8- TB paru kasus baru terkonfirmasi • TTNA CT Guiding
7A klinis status HIV non reaktif • Core biopsy V
dalam terapi OAT kategori 1 • Konsul gizi klinik V
bulan 3 (mulai 11-8-2020)

3 Suparmi/ 9  Pneumonia komunitas KR • Perbaikan KU V

01473882/ Kleas IV PSI 100 • Sputum Mo/G/K/R V
3/ Melati 3-3A
  Ca paru kanan jenis adeno • Sputum tamping V
Ca mutase EGFR (-) • Cek lab post koreksi V
T4N4M1c (metastase • MSCT thoraks kontras V
tulang, nodul hepar, efusi (November 2020)
pleura) stage IVB PS 50- • Konsul divisi onkologi V
60 pos kemoterapi lini 1 • Konsul geriatric
siklus 6 dengan dosetaksel • Konsul gizi V
dan karboplatin (16-2- V
2020)
 Dengan masalah
hemoptysis, underweight,
chest pain, low intake,
hipoalbumin

4 Saroyo/ 17 Aspergiloma dd tuberkuloma dd  Sputum mikologi V

01505376/kelas probable mikosis paru  MSCT Thorax kontras V
3 / Flamboyan 7- V
 Bronkoskopi
7A Bekas TB Paru


6. Rakiyem/ 5  Tumor paru kanan jenis  Sitologi sputum V
01513706/Kelas (-) PS 70-80 dd tumor  Bronkoskopi V
3/ wing melati 3 mediastinum  TTNA bila
 Metastase Ca di paru dd memungkinkan V
primer di paru
 Post operasi histerektomi
(tahun 2006)

7. Sastro 7 Ca paru Kanan jenis • Evaluasi WSD Harian V

Gimin/01515509/ adenocarcinoma mutasi EGFR • Kultur Sputum V
Kelas 3/ (?) T4N3M1C (Pneumonic type, • MSCT kontras bila cairan V
Flamboyan 8-12B minimal
efusi pleura, nodule paru, bone V
metastase Vth 2) Stage IV A PS • Bronkoskopi V
 70-80

Dengan Masalah: Hipoalbumin

(2,2), hyponatremia (128),
underweight

8. Sarwono/0151769 3  Efusi pleura maligna kiri  Pro WSD V

6/ kelas 3/ wing dd efusi pleura  Evakuasi cairan dengan V
melati 3 paramaligna kiri wsd
 Tumor paru kiri jenis (?)  Bronkoskopi V
PS 70-80 dd tumor  MSCT thoraks kontras
mediastinum bila cairan minimal V
 HT urgencty  TTNA bila
memungkinkan V
 Pelurodosis
V
9. Samto/01477007/ 1  Ca paru kiri jenis Large  Konsul divisi onkologi V
kelas cell carcinoma T4N3M1c  kemoterapi V
3/Falmboyan 7- (brain metatstase, nodul
10E
hepar), stage IVB PS 70-
80 progresif disease pro
kempterapi lini 2 siklus 1

10. Jiyah/01512030/k 1  tumor paru kiri jenis (?)  TTNA CT Guiding V

elas 3/wing melati PS 70-80 dd tumor
3 mediastinum