NAMA : SHARIMA TAHIRA

NIM : 19112260

PRODI : D3 KEPERAWATAN

M. KULIAH : DOKUMENTASI

RESUME DOKUMENTASI (Ns.Guslinda.M.Kep.Sp.Kep.J)

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL DAN ELEKTRONIK

Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dihasilkan secara elektronik yang
menggambarkan status klien atau perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien
tersebut, Dokumentasi keperawatan mengacu pada informasi klien yang ditulis atau yang
dihasilkan secara elektronik yang diperoleh melalui proses keperawatan. Dokumentasi
merupakan bagian integral dari praktik keperawatan.,Dokumentasi tidak bersifat opsional

Documentasi sebagai Komunikasi

 Interaksi antara dan di kalangan tim profesional kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan
organisasi profesi
 Pemberian tes, prosedur, perawatan, dan pendidikan pasien
 Hasil atau tanggapan pasien terhadap tes diagnostik dan intervensi
 Perawat mengandalkan form isian(charting), catatan, dan sistem yang mendukung
pelaksanaan proses keperawatan.
 Dokumentasi sistematis sangat penting untuk memberikan asuhan keperawatan yang
diberikan oleh perawat secara logis.

Catatan Penting

 Perawat berada di semua setting dalam layanan kesehatan:

1) Perawatan rawat inap intensif, akut, dan sub-akut
2) Perawatan jangka panjang
3) Perawatan rawat jalan
4) Perawatan rawat jalan
5) Ruang Operasi dst
 Perawat apa yang dilakukan di setiap setting bisa sangat bervariasi
 Tapi umumnya, apa yang perawat lakukan bukanlah fokus sistem informasi ??
 Asuhan Keperawatan sering dianggap TIDAK terlihat!!
Prinsip Dokumentasi Keperawatan

 Faktual
 Akurat
 Lengkap
 Saat ini (tepat waktu)
 Terorganisir
 Sesuai standar

Elemen Dokumentasi Keperawatan yang Efektif

1. Penggunaan Kosakata Umum

2. Legibilitas

3. Singkatan dan Simbol

4. Pengaturan

5. Keakuratan

6. Pendokumentasian Kesalahan Pemberian Obat

7. Kerahasiaan

Apa saja yang dilakukan perawat?

Ingat: SEMUA harus dicatat

 Fungsi Surveillance -> data kasus (lama, baru), temuan hasil prosedur terkini, dst
 Sistem pemberian tindakan terapeutik

-Pengobatan

-Prosedur atau tindakan seperti perawatan luka atau tracheostomy

-Komponen penting dari manajemen patient safety dalam pemberian tindakan terapeutik:

 Memastikan benar orang, benar dosis, benar waktu, dst

 Pengkajian Risiko

-Jatuh, pressure ulcers, dukungan sosial, kemungkinan lain untuk kejadian tidak terduga

-Rencana asuhan keperawatan untuk meminimalkan risiko

 Pendidikan Kesehatan
 Dokumentasi Keperawatan Manual

Dokumentasi keperawatan, secara tradisional didefinisikan sebagai lembar dan narasi catatan
pasien. Awalnya dirancang untuk menunjang kebutuhan perawat berpikir, sintesis kondisi
pasien, dan komunikasi tentang pasien.

CONTOH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN:

Diagnosa keperawatan Intervensi keperawatan Evaluasi keperawatan

a.perubahan perfusi a.Perubahan perfusi jaringan berhubungan a. Mampu mengenali dan

jaringan berhubung dengan dengan anemia trombositopeni. Tujuan: Mampu menangani anemia
anemia trombositopeni mengenali dan menangani anemia pencegahan pencegahan terhadap
terhadap terjadinya komplikasiperdarahan. terjadinya
komplikasiperdarahan.
INTERVENSI:

 Kolaborasi dalam pemeriksaan

hematokrit dan Hb serta jumlah
trombosit.
 Berikan cairan secara cepat.
 Pantau dan atur kecepatan infus.
 Kolaborasi dalam pemberian infus

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mual dan
muntah.Tujuan:Masukan yang adekuat serta b. Kebutuhan Nutrisi dan
kalori yang mencukupi kebutuhan Kalori pasein tercukupi
b.Nutrisi kurang dari
tubuh. Intervensi: kebutuhan tubuh
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan  Kaji adanya pantangan atau adanya alergi
anoreksia,mual dan terhadap makanan tertentu.
muntah.  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian menu yang sesuai dengan diet
yangditentukan.
 Pantau masukan makanan oleh klien.
 Anjurkan agar membawa makanan dari
rumah jika dipelukan da

c. Resiko tinggi terhaap cedera berhubungan

dengan trombositopenia.
 Tujuan:Pasien bebas dari perdarahan dan
hipoksis jaringan

 Intervensi :
c.resiko tinggi terhadap
cidera berhubungan dengan
anemia trombositopeni.
c. Pasien bebas dari
 Kolaborasi dengan petugas laboratorium perdarahan dan hipoksis
untuk pemeriksaan darah lengkap (Hb jaringan.
danTrombosit)
 Lakukan tindakan yang tidak
menyebabkan perdarahan.
 Observasi tanda-tanda perdarahan.
 Observasi tanda-tanda vital.
 Kolaborasi dalam tindakan transfusi TC (
Trombosit Concentrated)

d. Perubahan konsep diri (peran) berhubungan

dengan dampakdiagnosis kanker terhadapperan
pasien dalam keluarga.Tujuan : Pasien dapat
mengungkapkan dampak dari diagnosa kanker
terhadap perannya danmendemontrasikan
kemampuan untuk menghadapi perubahan peran.

 Intervensi :
d.Perubahan konsep
diri(peran)berhubungan
dengan dampakdiagnosa
kangker terhadap peran
pasien dalam keluarga.
d.Pasien dapat
 Bantu pasien untuk mengedintifikasi mengungkapkan dampak
peran yang bisa dilakukan didalam dari diagnosa kanker
keluarga dankomunitasnya terhadap perannya
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi danmendemontrasikan
perubahan fisik yang spesifik yang kemampuan untuk
dibutuhkansehubungan dengan menghadapi perubahan
penyakitnya. peran.
 Diskusikan dengan keluarga untuk
berkompensasi terhadap perubahan peran
anggotayang sakit.

e. urang pengetahuan tentang penatalaksanaan

pengobatan berhubungan denganterbatasnya
informasi.Tujuan :Pasien dapat mengungkapkan
perencanaan pengobatan tujuan dari pemberian
terapi.

 Intervensi:
  Baringkan pasien diatas tempat tidur.
 Kaji kepatenan kateter abdomen.
 Observasi tentang reaksi yang dialami
pasien selama pengobatan
 Jelaskan pada pasien efek yang mungkin
dapat terjadi.
e.Kurang pengetahuan e. Pasein dapat
tentang penata laksanaan mengungkapkan
pengobatan berhubungan perencanaan pengobatan
dengan terbatasnya tujuan dari pemberian
informasi terapi.

Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Manfaat

 Efisiensi waktu untuk penilaian yang terperinci

 Standarisasi pengkajian dan rencana keperawatan dengan kemampuan untuk
menyesuaikan sesuai kebutuhan
 Sejumlah besar data dapat disimpan di tempat yang kecil
 Informasi dapat ditransfer secara otomatis atau “menghuni” ke area data yang lain
 Peningkatan keamanan seperti akses yang dilindungi kata sandi untuk masuk ke data
pasien.

Temuan Hasil Penelitian

 Dokumentasi keperawatan elektronik memperkenalkan fitur baru, seperti copy dan paste
(Siegler & Adelman, 2009), tatap muka secara elektronik (Kroth, Belsito, Overage &
McDonald,2001) dan pilihan menu asuhan keperawatan terstruktur (Kossman &
Scheidenhelm, 2008), tidak ditemukan di dokumen kertas.
 Fitur-fitur ini dapat mengubah bagaimana perawat menggunakan dokumentasi untuk
dicatat, membuat keputusan, dan berkomunikasi dgn tim kesehatan lainnya dan oleh
 karena itu mungkin berdampak pada peningkatan kualitas perawatan (Nemeth, Nunnally,
O'Connor, & Cook, 2006).

Komponen dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik

 Penulisan instruksi-instruksi: perawat, tim kes lain

 Pemberian pengobatan: Pemberian pengobatan dengan Bar-coded
 Pendokumentasian asuhan keperawatan

-Format terstandar

 Pengingat klinis

-Dukungan pengambilan keputusan untuk pasien

 Manjemen asuhan keperawatan/pembagian beban kerja

-Kardex electronik

-Whiteboards

-Matrik staff

Tantangan Dokkep Elektronik

 Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat sulit untuk mengembangkan aplikasi

yang berguna secara luas
 Kurangnya pendidikan di sebagian besar program keperawatan berarti bahwa praktisi
seringkali kurang mahir dalam mengoperasikan sistem
 Sistem tidak standar dan sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat lain
 Bahkan ketika perawat belajar sistem dan cara mengoperasikannya, pengetahuan mereka
seringkali sangat spesifik dan tidak dapat dipindahtangankan
 Pekerjaan keperawatan sangat luas - berkisar dari tugas yang sangat spesifik hingga
sangat kognitif
 Sulit membuat aplikasi yg akan menangani asuhan kep secara luas dan sesuai kedalaman
yang diperlukan
 Membutuhkan fleksibilitas yang cukup besar dalam aplikasi  tidak umum!