ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI RT 011 DESA BANYIUR LUAR KECAMATAN BASIRIH

KABUPATEN BANJARMASIN TAHUN 2020

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 80 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Cerai mati
5. Alamat : Desa Banyiur Luar Kecamatan Basirih
Kabupaten Banjarmasin RT/RW 011/01
6. Suku : Banjar
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan/Penghasilan : Ibu Rumah Tangga
9. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Atau masalah kesehatan saat ini
Hipertensi
2. Riwayat Penyakit Atau masalah kesehatan yang lalu
Hipertensi

C. Penyakit Fisik
1. Pengkajian kebutuhan dasar
a. Kebutuhan Fisiologis
Untuk kebutuhan nutrisi klien mendapatkannya dari anggota
keluarga yang berkun dan untuk eliminasi klien melakukannya
secara mandiri, dalam pemenuhan kebutuhan oksigen klien masih
mampu memenuhi kebutuhan oksigen tanpa menggunakan alat
bantu.
b. Kebutuhan Rasa Aman dan Perlindungan
Kurang terpenuhi dikarenakan anak – anak klien telah meninggal
dan klien tinggal bersama cucu.
 c. Kebutuhan Rasa Cinta dan Kasih Sayang
Klien hanya tinggal Bersama cucu, sehingga klien mengenai rasa
cinta dan kasih saying untuk klien tidak terpenuhi
d. Kebutuhan akan Harga Diri
Klien berinteraksi dengan lingkungan sekitar dengan baik .
e. Kebutuhan Aktualisasi Diri
Kebutuhan untuk interaksi klien dengan lingkungan sekitar terjalin
dengan baik
f. Kemandirian dalam melakukan aktifitas
Klien bisa makan, dan mandi sendiri tanpa bantuan

2. Kemandirian dalam melakukan aktifitas

Klien bisa makan, dan mandi sendiri tanpa bantuan

3. Pengkajian keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerak keseimbangan
Klien mampu berjalan sendiri tanpa bantuan
b. Gaya berjalan atau gerakan
Normal

4. Tanda-tanda vital dan status gizi

a. Suhu : 35,6 OC
b. Tekanan darah : 160/90 mmHg
c. Nadi : 84x/m
d. Respirasi : 22x/m
e. Berat badan : 40 Kg
f. Tinggi badan : 142 cm

5. Postur tulang belakang (+/-)

a. Tetap (+)
b. Membungkuk (+)
c. Kifosis
d. Skoliosis
e. Lordosis
6. Pengkajian antropometri
a. Tinggi Badan (TB) : 142 cm
b. Berat Badan (BB) : 40 Kg
c. Lingkar Kepala : 53 cm
d. BMI/IMT : 50/ (1,55 x 1,55) = 22,89
e. Berat Badan Relatif (BBR) : 50/(155-100) = 50/55 = 0,909 x
100% = 90,9%
f. Lingkar Perut : 60 cm
g. Lingkar Lengan Atas (LLA) : 21 cm

7. Pengkajian Head To Toe, Meliputi

a. Kepala
1) Inspeksi
a) Kulit Kepala
Warna : normal , Bekas lesi : tidak terdapat bekas lesi,
Bekas trauma : tidak terdapat bekas trauma, Area terpa
sinar matahari : Hipo pigmentasi : , Hygiene : baik,
Penonjolan tulang yang immobilisasi parsial atau total :
tidak ada, Sianosis : tidak ada, Eritema : tidak ada.
b) Rambut
Warna : hampir keseluruhan berwarna putih,Variasi bentuk
rambut : lurus, Area pubis : tidak terkaji, Axila : sedikit
rambut
halus,rambut kepala rapuh,rambut kepala kering, mudah
rontok , Rambut tubuh halus : normal.
2) Palpasi
a) Kulit Kepala
Suhu : normal, Tekstur kulit : halus, Turgor : normal,
Ukuran
lesi : tidak ada lesi, Adanya kalus yang menebal: tidak ada,
Keriput : terdapat di dahi, sekitar mata dan pipi, Lipatan
lipatan kulit : tidak ada , Bukti perlambatan dari luka
memar:
tidak ada, Laserasi : tidak ada, Ekskoriasi: tidak ada.
b) Rambut
 Lembut dan tipis.

b. Mata
- Inspeksi
Kesimetrisan : simetris, Kepekaan terhadap cahaya atau
respon
cahaya : normal, anemis atau tidak pada conjungtiva : normal,
Sklera ikterus atau tidak: tidak, Ditemukan strabismus : tidak
ada, mata tampak cekung.
riwayat katarak, Kaji keluhan terakhir pada daerah penglihatan :
tidak ada keluhan , Kuantitas bulu mata dan tampak kelenjar
lakrimaris : kuantitas bulu mata dan kelenjar lakrimaris normal,
Kornea dengan karakteristik transparan pada permukaan :
Pengguaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat
bantu.
c. Hidung
1) Inspeksi
Kesimetrisan : simetris, Kebersihan : bersih , Mukosa :kering ,
Terdapat peradangan atau tidak : tidak ada , Olfaktorius :
normal.
2) Palpasi
Ada atau tidaknya nyeri tekan terhadap Sinus frontal dan
maksilaris: tidak ada nyeri tekan
3) Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan
bau antara minyak kayu putih dan parfum .
d. Mulut dan Tenggorokan
1) Inspeksi
Kesimetrisan bibir : simetris , Warna : normal ,Tekstur lesi dan
kelembabannya serta karakteristik permukaan pada mukosa
mulut dan lidah : tidak terdapat lesi , Palatum keras atau lunak
gerakannya : , Area tonsilar terhadap ukuran, Warna dan
eksudat : Jumlah gigi : 1 buah, Gigi yang karies dan
penggunaan gigi palsu : tidak ada , Tampak peradangan atau
kesulitan menelan : tidak ada .
 2) Palpasi
Apakah terdapat nyeri tekan dan adanya masa pada lidah dan
dasar mulut : tidak ada.
3) Persyarafan : klien dapat merasakan rasa-rasa, seperti manis
asin dan pahit.

e. Telinga
Telinga bersih, tidak terdapat lesi, fungsi pendengaran baik, klien
dapat mendengar secara normal .
f. Leher
1) Inspeksi
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada, Gerakan halus pada
respon percakapan : normal, Bilateral kontraksi otot seimbang :
normal, Garis tengah trakea pada area suprasternal :
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada, Tampak atau tidak masa
pada saat menelan : tidak ada, Tampak penggunaan otot bantu
nafas : tidak ada.
2) Palpasi
Arteri temporalis iramanya teratur : Amplitudo agak berkurang :
Lunak, lentur, dan ada atau tidaknya nyeri tekan : Area trakea
adanya masa pada tyroid : tidak ada, Raba Jugularis Vena
Pleasure (JVP) untuk menentukan tekanan pada otot jugularis
3) Tes uji kaku kuduk: tidak terdapat kaku kuduk.
g. Dada
1) Insfeksi
a) Pada Paru
Bentuk dada normal , chest, barrel chest, pigeon chest/
lainnya : tidak ada, Tampak adanya retrasi : tidak ada ,
Irama dan frekuensi pernafasan : 22x/m. Ekspansi bilateral
dada secara sistematis (durasi inspirasi lebih panjang dari
pada ekspirasi).
Penurunan nafas mudah dan teratur serta tampak distres.
Takipnea, dispnea, kusmaul, chiencestoke :
b) Pada Jantung
 Inspeksi ekstermitas terdapat tanda ketidakcukupan vena,
antara lain trombosis, edema, dan varises vena.
2) Palpasi
a) Pada Paru
Adanya tonjolan-tonjolan abnormal : tidak ada, Taktil
fremitus: tidak ada, Nyeri tekan : tidak ada , Krepitasi oleh
karena defisiensi kalsium : tidak ada , Lakukan tes ekspansi
torakal :.
b) Pada Jantung
Palpasi nadi dari kedua lengan pada area nadi temporalis,
carotis, brakhialis, antebrakhialis untuk mengetahui
frekuensi, irama, amplitudo, kontur dan simetris.
3) Perkusi
Pada paru pengembangan diafgragmatik untuk mengetahui
pengembangan bilateral rentangnya dari 3-5cm, sedikit lebih
tinggi pada sisi sebelah kiri.
4) Auskultasi
a) Pada Paru
Whispered Pectoriloqui, penghantaran kata yang dibisikan
melalui dinding dada, orang normal bunyi muffled. Bunyi
nafas tambahan yang sering ditemukan pada lanjut usia
antara lain mengi.
Krekles bunyi discontinue singkat dan eksposif dan
terdengar keras pada saat inspirasi.
Ronkhi atau bunyi gemuruh continue dapat terdengar lebih
jelas pada saat ekspirasi.
Frictio rub pleural atau bunyi tajam seperti orang memarut.
b) Pada jantung
Area katub aorta, katub pulmonal, area pulmonal kedua,
area trikuspidalis untuk mengetahui keadaan abnormal pada
jantung dan organ sekitar jantung. Kaji S1, S2, S3, S4,
murmur dan galop.
h. Abdomen
1) Inspeksi
 Tidak terdapat lesi, warna kulit sawo matang, Gerakan
pernafasan normal.
2) Palpasi
Adanya benjolan: tidak ada, permukaaan abdomen, pembesaran
hepar: tidak ada, dan limfa dan kaji adanya nyeri tekan: tidak
ada.
3) Perkusi
Tidak ada udara dalam abdomen (normal)

4) Auskultasi
Bising usus dengan frekuensi normal 20/menit pada kuadran 8,
periksakarakternya,desiran pada daerah epigastrik dan keempat
kuadran.

i. Genitalia
Berdasarkan hasil anamnesa genitalia bersih .

1.Ekstermitas
1) Inspeksi
a) Warna Kuku
Ibu jari dan jari-jari tangan : Penurunan transparansi :
Beberapa distrosi dari datar normal atau permukaaan agak
melengkung pada inspeksi bentuk kuku : Permukaan tebal
dan rapuh : penggunaan alat bantu rentang gerak :
Deformitas : tidak ada , Tremor: tidak ada, Edema kaki :
tidak ada.
b) Pada Saraf
Kaji kordinasi proprisepsi untuk mengetahui gerakan yang
cepat berubah-ubah : Gerakan halus berirama,
Bertujuan : , Gerakan langkah cepat : , Lakukan tes jari ke
hidung : , Lakukan tes nyeri sensor : , Vibrasi : , Posisi : .
c) Pada Muskulokeletal
Kekuatan otot ekstermitas dengan melakukan pengujian
kekuatan otot :
 2) Palpasi
a) Pada Ekstermitas
Permukaan kuku licin : Permukaan menonjol dan kasar
b) Pada Muskulokeletal
Turgor kulit hangat atau dingin : hangat.
c) Pada Saraf
Kaji sensasi kortikal dan pembedan : Kaji refleks-refleks
superficial pada daerah brakhioradialis: , Triseps : ,
Patella : , refleks patologis babinsky negatif, untuk
mengetahui adanya keseimbangan saraf : .
5) Integumen
1) Inspeksi
Kebersihan : baik , Warna : sawo matang, kelembapan : sedikit
kering dan gangguan kulit : urtikaria karena dingin,
Kesimetrisan : simetris, Teksturdan lesi pada payudara : ,
Puting susu ukuran dan betuk : tidak terkaji, karena klien tidak
bersedia , Arah dan warna : .
2) Palpasi
Kasar dan halus permukaan kulit :, Khusus pada wanita massa
pada payudara : , Lakukan perabaan pada puting susu lalu
putar searah jarum jam untuk mengetahui adanya massa dan
menditeksi kanker payudara lebih awal : tidak terkaji, karena
klien tidak bersedia .
D. Pengkajian Psikososial
1. Hubungan klien dengan orang lain dalam lingkungan sekitar rumah
a. Tidak dikenal
b. Sebatas kenal
c. Mampu berinteraksi (+)
d. Mampu bekerjasama (+)
2. Hubungan dengan orang lain diluar rumah
a. Tidak dikenal
b. Sebatas kenal
c. Mampu berinteraksi (+)
d. Mampu bekerjasama
 3. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan lansia lainnya dalam lingkungan
sekitar rumah
a. Selalu
b. Sering (+)
c. Jarang
d. Tidak pernah

4. Stabilitas emosi
a. Labil
b. Stabil (+)
c. Iritabil
d. Datar
Jelaskan : Emosi stabil ketika pengkajian lansia terlihat selalu
tersenyum ramah, sikap terbuka, dan sabar.
5. Motivasi lansia
a. Kemampuan sendiri (+)
b. Terpaksa
6. Frekuensi kunjungan keluarga kerumah lansia
a. 1 /Bulan
b. 2 /Bulan
c. 1×/minggu (+)
d. Tidak pernah

7. Pengkajian status mental lansia

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMSQ)
Sala
Benar
No Item Pertanyaan h
()
()
Jam berapa sekarang ?
1 Jawab: 
Jam 9
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab: x
 2020
Kapan nenek lahir ?
3 Jawab: 
1940
Baerapa umur nenek sekarang ?
4 Jawab: 
80 tahun
Dimana alamat nenek ?
5 Jawab: 
Banyiur Luar
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
nenek ?
6 
Jawab:
4 orang
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama nenek?
Jawab:
- Tn. B
7 
- Ny. N
- An. S
- An. N
Tahun berapa hari Kemerdekaan Indonesia ?
8 Jawab: X
17 Agustus
Siapa nama presiden Republik Indinesia (RI) ?
9 Jawab: 
Jokowi
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 !
10 Jawab: 
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Analisa Hasil : skor salah ada 2 (kerusakan intelektual ringan)

Skor salah : 0-2 Fungsi intelektual utuh

Skor salah : 3-4 Kerusakan intelektual ringan

Skor salah :5-7 Kerusakan intelektual sedang

Skor salah : 8-10 Kerusakan intelektual berat

 b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE)

Format Pengkajian MMSE

Benar Sala
No Item Penilaian
(1) h (0)
1 Orientasi :
1. Tahun berapa sekarang ? 1 0
2. Musim apa sekarang ? 1
3. Tanggal berapa sekarang ? 0
4. Hari apa sekarang ? 1
5. Bulan apa sekarang ? 1
6. Dinegara mana anda tinggal ? 0
7. Di provinsi mana anda tinggal ? 1
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 1
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 1
10. Di desa mana anda tinggal ? 1
2 Registrasi :
Minta klien menyebutkan tiga obyek ?
11. Tv 1
12. Sepeda
13. Kursi
3 Perhatikan dan Kalkulasi
Minta klien mengeja 5 huruf dari belakang, misal “BAJU”
14. B ............. 1
15. A............. 1
16. J ............. 1
17. U ............. 1
4 Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
18. Tv 1
19. Sepeda 1
20. Kursi 1
5 Bahasa
a. Penamaan :
Tunjukan 2 benda dan minta klien menyebutkan
21. Jam tangan 1
22. Buku 1
b. Pengulangan :
Minta klien megulang tiga kata berikut
 24. “Akan, Pulang, Datang” 1
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas! 1
26. Lipat dua ! 1
27. Taruh dilantai ! 1
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 1
29. Tulis satu kalimat 1
30. Salin gambar 1
Jumlah
Analisa hasil : salah 3
Nilai > 27 : Kerusakan Kognitif

c. Identifikasi masalah emosional Geriatric Depression Scale (GDS).

Geriatric Depression Scale (GDS)

Nilai
No Pertanyaan
(Ya/Tidak)
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? Ya
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Tidak
minat/kesenangan anada ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya
6 Apakah anda takut pada sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Ya
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak
9 Apakah anda sering dirumah dari pada pergi keluar dan Tidak
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Tidak
ingat anda dibanding orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekrang menyenangkan ? Ya
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada Tidak
anda ?

Analisa Nilai : tidak depresi

Score > 5-9 : Kemungkinan depresi
Score > 10 : Depresi
 d. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg

1. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi

Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam
posisi yaitu: tiga posisi pada Ny. P sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.

Kesimpulan
Dari hasil skoring pada Ny. P diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg
maka dapat dikatakan bahwa Ny.P memiliki resiko jatuh mengingat usia
Ny. K juga sudah semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena
usia tua serta penyakit yang di derita.

2. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil

1. Minta lansia untuk 1. Lansia dapat berdiri sendiri
menempel ditembok tanpa bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh <
mencondongkan badannya 6 ichi (5,5 inchi)
ke depan tanpa
melangkahkan kakiknya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung
lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama
1 – 2 menit.
Kesimpulan
 Dari hasil skoring pada Ny.P diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi,
maka dapat dikatakan bahwa Ny.P memiliki resiko jatuh.

3. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk
dalam kategori varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.

8. Sosial Ekonomi
Bagaimana lansia membina keakraban teman sebaya, maupun sengan
lingkungan dan bagaimana keterlibatan lansia dalam organisai sosial,
penghasilan yang diperoleh, perasaan sejahtera dalam kaitannya
dengan sosial ekonimi, dan hal-hal yang perlu dikaji lagi adalah :
a. Kesibukan lansia mengisi waktu luang : berkebun, beribadah, jalan-
jalan
b. Dari mana sumber keuangan diperoleh : berkerja berkebun dan
kiriman anak
c. Dengan siapa dia tinggal : sendirian
d. Kegiatan organisasi sosial apa yang diikuti oleh lansia : pengajian,
posyandu lansia
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungan : mendukung,
memotivasi dan baik
f. Berapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :
sering, tak terhitung
g. Siapa saja yang mengunjunginya : anak, keponakan, cucu .
h. Seberapa besar ketergantungannya: mandiri .
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas
yang ada : iya
9. Spiritual
Sejauh mana keyakinan agama yang dimiliki leh lansia.
a. Apakah lansia teratur melaksanakan ibadah sesuai dengan
keyakinan agamanya : Ya
b. Apakah lansia teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan misalnya (pengajian, penyentunan fakir miskin atau
anak yatim, tahlilan) : Ya
 c. Bagaimana lansia menyelesaikan masalah, apakah banyak berdoa
atua banyak mengeluh : banyak berdo’a dan bersyukur.
d. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal : Ya
10. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
a. Kebiasaan merokok atau penggunaaan tembakau : tidak ada
b. Kebiasaan minum kopi : tidak ada
c. Pengguanaan alkohol atau napza : tidak ada
d. Penggunaaan obat-obatan tanpa resep : Ya (sebagian)
11. Pengkajian lingkungan
a. Pemukiman atau rumah : rumah terlihat tidak rapi dan kotor
b. Sanitasi
c. Faktor-faktor resiko
1) Polusi udara, air, suara
2) Kecelakaan atau jatuh
12. Pemanfaatan layanan kesehatan
a. Kunjungan keposyandu lansia : kadang- kadang.
b. Kunjungan kepuskesmas, runah sakit, dokter ataupun tenaga
kesehatan lainnya : sering (apabila lansia mulai merasa kurang
enak badan)
c. Pembiayaan kesehatan atau asuransi kesehatan : Ada dan
digunakan oleh lansia
13. Tingkatan penegetahuan/sikap
a. Pengetahuan tentang kesehatan atau keperawatan : cukup baik,
tapi kadang ada cara perawatan yang dilakukan belum sesuai
dengan ilmu keperawatan, contoh ketika alergi gatal muncul, lansia
menggunakan bawang merah untuk menghilangkannya.
b. Sikap tentang kesehatan atau keperawatan : sikap tentang
kesehatan atau keperawatan lansia bagus, lansia tau apa yang
dideritanya, lansia sering mealukan memeriksa kesehatannya ke
puskesmas dan ke dokter praktik apabila tanda-tanda kekambuhan
muncul.
 ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Masalah
1. Ds : Peningkatan Nyeri Kronis
- Ny.N tekanan pembuluh
P : Sakit kepala timbul darah ke otak.
setelah aktivitas
Q : Seperti ditekan
R : Nyeri pada
S : Skala 6 (1 – 10)
T : hilang timbul

- Ny.N mengatakan pegal-

pegal pada persendian
bila ny.P merasa
kecapean akibat
beraktivitas berlebihan .
- Ny.P mengatakan
terkdang tidak bisa tidur
karena nyeri yang
dirasakannya .
Do :
 - Ny.N tampak gelisah
- Ny.N bergerak berhati-
hati saat beraktivitas
- Kekuatan otot ekstermitas
bawah skala 5

2. Ds: Penurunan Resiko jatuh

- Klien mengatakan kakinya
aktivitas fisik
terkadang gemetar saat
berjalan.

Do:
- Klien tampak
sempoyongan saat
berjalan

3. Ds: Kurangnya kontrol Gangguan istirahat

- Ny. N mengatakan susah
tidur tidur
tidur
Do:
- Ny. N tampak pucat, mata
cekung, dan klien susah tidur
siang

Diagnosis keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan Peningkatan tekanan pembuluh darah ke
otak.
2. Risiko jatuh berhubungan dengan Penurunan aktivitas fisik
3. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri kronis setelah dilakukan 1. Lakukan 1. mengetahui
berhubunga tindakan pengkajian nyeri lokasi, skala
n dengan keperawatan selama secara nyeri dan lama
peningkatan 1x24 diharapkan : komprehensif nyeri .
tekanan - Mampu meliputi lokasi, 2. untuk menilai
pembuluh mengontrol nyeri skala nyeri dan skala nyeri dan
darah (tahu sebab lama nyeri . tingkat nyeri
nyeri, mampu 2. Observasi yang dirasakan
menggunakan reaksi non klien
teknik non verbal dari 3. agar nyeri
farmakologis ketidak berkurang dan
untuk nyamanan. pasien merasa
mengurangi 3. Ajarkan tehnik nyaman
nyeri) non farmakologi
- Mengatakan (relaksasi
bahwa nyeri dengan tarik
berkurang nafas dalam)
dengan
manajemen nyeri
- Mampu
mengetahui nyeri
(skala, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan
nyaman steleah
nyeri berkurang.
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Indentifik 1.Memudahkan
jatuh tindakan asi perilaku dan dalam proses
berhubunga keperawatan selama faktor yang asuhan
n dengan 1x24 jam Ny. N tidak memperngaruhi keperawatan.
penurunan mengalami jatuh, resiko jatuh 2.Mengetahui
aktivitas dengan kriteria: 2. Identifika faktor-faktor yang
fisik - Mampu si karakteristik mungkin dapat
 mengidentifikasi lingkungan yang menyebabkan
bahaya mungkin klien jatuh
lingkungan meningkatkan 3.Agar klien
yang dapat potensi jatuh memahami
meningkatkan (misal lantai licin) tentang hal-hal
cedera 3. Berikan yang dapat
- Mampu penyuluhan menyebabkan
menggunakan tentang apa saja jatuh .
alat bantu untuk bahaya lingkungan 4.Memudahkan klien
menghindari yang ada disekitar dalam berjalan jika
cidera rumah yang dapat dibutuhkan
- Mampu menyebabkan 5.untuk mengurangi
mempraktekan resiko jatuh resiko jatuh .
gerakan latihan 4. Anjurkan
keseimbangan untuk memakai
alat bantu jalan
(jika
membutuhkan)
5. Ajarkan
gerakan latihan
keseimbangan

3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk

istirahat tidur Tindakan keperawatan identifikasi mengetahui
berhubungan selama 1x 24 jam faktor yang faktor faktor
dengan diharapkan : mempengaruhi yang dapat
kurangnya - mampu masalah tidur. mempengaruhi
kontrol tidur mengurangi 2. Lakukan tidur
masalah tidur pengurangan 2. Agar klien
- mampu distraksi merasa
meningkatkan lingkungan dan nyaman
siklus tidur hal yang dapat 3. Untuk
yang optimal mengganggu memudahkan
tidur. siklus tidur
3. Tingkatkan yang optimal
aktivitas pada 4. Agar klien
siang hari. dapat
 4. Coba untuk mengontrol
memicu tidur. tidurnya
5. Kurangi 5. Untuk
potensial mengurangi
cedera selama terjadinya
tidur cedera selama
6. Berikan tidur
pendidikan 6. Untuk
kesehatan dan menambah
lakukan rujukan wawasan
jika di perlukan. tentang
penyakitnya.

CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Dx implementasi evaluasi

Keperawatan
1. Kamis,13 Nyeri kronis 1.Mengkaji nyeri secara S : klien mengetahui
Agustus berhubungan komprehensif meliputi lokasi, skala nyeri dan
2020 dengan lokasi, skala nyeri dan lama nyeri .
peningkatan lama nyeri . O : klien dapat menilai
tekanan 2.mengobservasi reaksi non skala nyeri dan tingkat
pembuluh verbal dari ketidak nyeri yang dirasakan
darah nyamanan. TTV : TD :160/90
3.mengajarkan tehnik R : 22x/m
distraksi relaksasi pada N : 84x/m
klien T : 35,6 OC
P: Sakit kepala timbul
setelah aktivitas
Q: Seperti ditekan
R: Nyeri pada
belakang
Leher
S: Skala 6 (1 – 10)
T: hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko jatuh 1.Mengindentifikasi perilaku S : Klien mengatakan
berhubungan dan faktor yang kakinya terkadang
dengan memperngaruhi resiko gemetar saat berjalan.
penurunan jatuh
O:
aktivitas fisik 2.Identifikasi karakteristik
lingkungan yang mungkin - Klien tampak
sempoyongan saat
meningkatkan potensi berjalan
jatuh (misal lantai licin) - Klien tampak lambat
saat berjalan.
3.Berikan penyuluhan
tentang apa saja bahaya A : Masalah belum teratasi

lingkungan yang ada P : lanjutkan intervensi

disekitar rumah yang
dapat menyebabkan resiko
jatuh
4.Anjurkan untuk memakai
alat bantu jalan (jika
membutuhkan)
 5.Ajarkan gerakan latihan
keseimbangan

Gangguan 1. Anjurkan pasien S:

- Klien mengatakan
istirahat tidur memakan makanan yang
susah tidur
berhubungan berprotein tinggi sebelum O :
dengan tidur - Klien tampak pucat,
mata cekung, dan
kurangnya 2. Pasang kelambu/garden klien susah tidur
kontrol tidur tempat tidur. siang
A :
3. Buat jadwal aktivitas yang - Masalah belum
dapat menolong kualitas teratasi
P :
tidur klien.
- Intervensi dilanjutkan
4. Anjurkan pasien
membersuihkan tempat
tidur.
5. Posisikan tempat tidur
yang rendah.
6. Lakukan rujukan segera
bila gangguan tidur kronis
 CATATAN PEEKEMBANGAN

No Hari/Tgl Dx Perkembangan TTD

Keperawatan
2. Senin,17 Nyeri kronis S : Klien mengatakan nyeri sedikit
Agustus berhubungan berkurang dari sebelumnya
2020 dengan O : k/u sedang
peningkatan Klien tampak tenang
tekanan TTV : TD: 150/90mmhg
pembuluh R : 24x/m
darah N : 84x/m
T : 35,8’c
P : nyeri berkurang
Q : seperti ditekan
R : Nyeri pada leher belakang
S : skala 5
T : hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Resiko jatuh S : Klien mengatakan kakinya

berhubungan terkadang
dengan gemetar saat berjalan .
penurunan O : k/u sedang
aktivitas fisik Klien tampak berjalan tidak terlalu
gemetar dari hari sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi .

Gangguan S : klien mengatakan susah tidur

istirahat tidur O : klien tampak pucat, mata cekung, dan
berhubungan klien susah tidur siang
dengan A : masalah belum teratasi
kurangnya P : intervensi dilanjutkan
kontrol tidur
3. Rabu,19 Nyeri kronis S : Klien mengatakan nyeri berkurang
Agustus berhubungan dari sebelumnya
2020 dengan O : k/u sedang
peningkatan Klien tampak tenang
tekanan TTV : TD : 140/ 100
pembuluh R : 24x/m
darah N : 88x/m
T : 36,7’c
P : nyeri berkurang
Q : seperti ditekan
R : Nyeri pegal pada belakang leher
S : skala 3
T : hilang timbul
A : masalah teratasi .
P : pertahankan intervensi
Resiko jatuh S : Klien mengatakan kakinya
berhubungan terkadang
dengan gemetar saat berjalan .
penurunan O : k/u sedang
aktivitas fisik Klien tampak berjalan tidak terlalu
gemetar dari hari sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi .

Gangguan S : klien mengatakan susah tidur

istirahat tidur O : klien tampak sehat, mata cekung, dan
berhubungan masih susah tidur siang
dengan A : masalah teratasi sebagian
kurangnya P : intervensi dilanjutkan
kontrol tidur