Skenario 5 : Malaria

Tn. E,umur 30 tahun,datang ke rumah sakit dengan demam menggigil dan sakit
kepala hebat sejak 2 hari yang lalu. Dua minggu lalu Tn E berwisata ke Ujung Kulon.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, suhu tubuh 39˚C, nadi
90x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg.Laboratorium: Hemoglobin 13g/dl,
trombosit 250000/µl, lekosit 6000/µl.

PEMBAHASAN :
Malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebabkan oleh
infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya
bentuk aseksual dalam darah,dengan gejala demam,menggigil,anemia dan
pembesaran limfa.1

1. Anamnesis

Keluhan utama yaitu demam menggigil,berkeringat dan dapat disertai sakit

kepala,mual,muntah,diare,nyeri oto dan pegal-pegal.Keadaan umum yang
lemah,kejang,panas yang sangat tinggi,mata dan tubuh berubah kekuningan,berlaku
perdarahan pada hidung,gusi atau saluran cerna dan muntah terus menerus dan tidak
dapat makan dan minum.1
Pucat disertai lemah dan lesu. Hal ini merupakan gejala adanya anemi.3

2. Pemeriksaan Fisik Dan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik
 Demam

-
Demam mempunyai  dua stadium yaitu : stadium frigoris (menggigil) yang
berlangsung selama 20-60 menit, kemudian stadium akme (puncak demam) selama 1-
4 jam, lalu memasuki stadium surodis selama 1-3 jam dimana penderita banyak
berkeringat. Serangan demam ini umumnya diselingi masa tidak demam. Pada
malaria tertiana demam timbul setiap 2 hari, pada malaria quartana timbul setiap 3
 hari; sedangkan pada malaria tropikal demam bersifat “hectic”, timbul tidak teratur.
Bila tidak diobati, karena kekebalan yang timbul, demam ini akan hilang dalam 3
bulan. Dan jika keadaan tubuh lemah dapat terjadi relaps.3

 Konjungtiva atau telapak tangan pucat

 Pembesaran limpa (Splenomegali)

-
Pada malaria tertiana, limpa membesar mulai minggu kedua, sedangkan  pada malaria
tropika pada hari ke-3 sampai 4, limpa membesar karena harus menghilangkan
eritrosit yang pecah. Pada infeksi kronik hepar juga akan membesar.3

 Pembesaran hati (Hepatomegali)

 Anemia

-
Bervariasi dan ringan sampai berat. Paling berat pada infeksi “plasmodium
falciparum”. Eritrosit juga menjadi lebih mudah melekat satu dengan yang lain dan
dengan endotel, sehingga lebih mudah timbul trombus.3

Pada saat pemeriksaan fisik ditemukan keadaan penderita agak tampak pucat dengan
konjunktiva tidak anemis serta adanya hepatosplenomegali.3

Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan dengan mikroskopik

-
Bertujuan untuk menemukan parasit di dalam darah tepi1,6

 Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat(Rapid Diagnostic Test)

-
Deteksi antigen parasit malaria,dengan menggunakan metoda immunokromatografi
dalam bentuk dipstik.1,6

 Tes Serologi
-
Mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana
parasit sangat minimal.1,6

3. Diagnosa

Malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebabkan oleh
infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya
bentuk aseksual dalam darah,dengan gejala demam,menggigil,anemia dan
pembesaran limfa.1

Gejala: Keluhan utama yaitu demam menggigil,berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala,mual,muntah,diare,nyeri oto dan pegal-pegal.Keadaan umum yang
lemah,kejang,panas yang sangat tinggi,mata dan tubuh berubah kekuningan,berlaku
perdarahan pada hidung,gusi atau saluran cerna dan muntah terus menerus dan tidak
dapat makan dan minum.

Differential diagnose:
Penyakit lain yang mungkin terdeteksi berdasarkan simptom-simptom yang sama.
Contohnya demam dengue.
Dalam pelaksanaan pemberantasan malaria diagnostik yang ditegakkan ialah setiap
penderita demam atau dalam waktu sebulan yang demam agar diambil preparat
darahnya. Sedang positip malaria ditegakkan setelah preparat diperiksa di
laboratorium dan dapat ditemukan plasmodium.

Diagnosis lain yang dapat dibuat adalah:

a) PCR(polymerase chain reaction)
b) Serology
c) Quantitative Buffy Coat(QBC) test
d) Teknik Dip Stik
e) Rapid Diagnostic Test(RDT)
 4. Epidemiologi dan Etiologi

Gambar 5:Epidemiologi Malaria

Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa
dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih
menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100
juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal.
Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama
kematian di negara berkembang. Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi
yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu memudahkan penyebaran
penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke
kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang
bermukim didaerah tersebut.2

Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi adalah:

 a) Ras atau suku bangsa1,7,8

Prevalensi Hemoglobin S ( HbS ) pada penduduk Afrika cukup tinggi sehingga lebih
tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS menghambat perkembangbiakan
P.falciparum. HbS ) pada penduduk Afrika cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap
infeksi P.falciparum karena HbS menghambat perkembangbiakan P.falciparum.4

b) Kekurangan enzim1,7,8

Kurangnya enzim Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ( G6PD ) memberikan

perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat. Defisiensi enzim G6PD ini
merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.4
c) Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan
Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.1,7,8

Penyakit Malaria yang terjadi pada manusia. Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan
masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis
biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa
kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik.
Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium
vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama
terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). 2

Gambar 1:Plasmodium Vivax

Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika,
disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian
akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak,
menyebabkan koma, mengigau, serta kematian.2

Gambar 2:Trofozoit muda dari Plasmodium falciparum dengan pigmen malaria

Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium Malariae, memiliki masa inkubasi
lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak
terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan
terulang kembali setiap 3 hari.2

Gambar 3:Plasmodium Malariae

Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan
oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana.
Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum
gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah
merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.2

Gambar 4:Plasmodium Ovale

 Tabel 1:Perbedaan Morfolgis Dari Keempat Jenis Malaria

  P. vivax P. P. P. Ovale
Falciparum Malariae
1.   Siklus pra-eritrosit + 8 hari 6 hari 15-21 hari 15 hari
2.   Sikus Eritorit 48 jam 36-8 jam 72 jam 48 jam
3.     Dalam Eritrosit :        

-        Titik schuffner + - - +

-        Titik Maurer - + - -

-        Bentuk oval eritrosit - - - -

4.     Parasit        

-        Semua bentuk pada       

darah tepi
+ Jarang + +
-        Bentuk akole
jarang + + -
-        Bentuk, cincin
dengan 2 inti        

-        Bentuk pita jarang + + -

-        Gametosit berbentuk- - - +

pisang
       

- + +  
5.    Jumlah Morozoit 14-24 20-32 6-12 8-12

Plasmodium malaria dapat hidup dalam tubuh manusia dan dalam tubuh
nyamuk. Putaran kehidupan hama dalam tubuh manusia terjadi dalam darah dengan
siklus : merozoid --tropozoid -- schizont -- merozoid muda. Merozoid muda masuk
lagi ke dalam butir darah merah. Di dalam sel darah merah sebagian terbesar
merozoid muda tersebut mengulangi siklusnya dan sebagian kecil membentuk makro-
dan mikrogametosit yang siap untuk masuk tubuh nyamuk pada waktu nyamuk
tersebut menggigit orang sakit malaria. Sebagian lagi dapat masuk dalam sel hati
untuk kehidupan merozoid-merozoid muda. Siklus kehidupan plasmodium dalam
tubuh orang atau periode intrinsik memakan waktu 10 - 14 hari. Mikro dan
makrogamet yang terhisap oleh nyamuk dalam lambung nyamuk akan mengadakan
pembuahan dan terbentuklah zygote. Dari zigot kemudian terbentuk ookinet ookista
dalam dinding lambung nyamuk dan terbentuklah spora yang seterusnya menjadi
sporozoit yang siap dalam kelenjar ludah nyamuk untuk masuk dalam tubuh orang
lewat gigitan nyamuk.Siklus kehidupan plasmodium dalam tubuh nyamuk atau
periode extrinsik memerlukan waktu I0 - 12 hari.Dengan mengetahui siklus
kehidupan parasit dan waktu intrinsik dan extrinsiknya serta cara penularan penyakit
malaria dapat ditetapkan bahwa : pemeriksaan preparat oleh laboratorium
memungkinkan pengaturan waktu antara pemberian presumptive dan radical
treatment yang harus kurang dari 10 hari dan pelaksanaan pemberantasan vektor
dengan fogging agar diulang tiap minggu selama 8 - I0 minggu.5

5. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Penatalaksanaan
A. Tindakan umum ( di tingkat Puskesmas ) :

Persiapkan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas

pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara :
i) Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila
diperlukan beri oksigen (O2)

ii) Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)

iii) Monitoring tanda-tanda vital antara lain : keadaan umum, kesadaran,

pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat
untuk mengetahui perkembangannya)

iv) Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian

sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.

v) Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus

tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera.
 vi) Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburuk

vii) Buat / isi status penderita yang berisi catatan mengenai : identitas
penderita, riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagnosis
kerja, diagnosis banding, tindakan & pengobatan yang telah diberikan,
rencana tindakan/pengobatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (misal :
bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus
menandatangani surat pernyataan yang disediakan untuk itu). Catatan vital
sign disatukan kedalam status penderita.2,6

B. Pengobatan simptomatik :

i) Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol

15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres
hangat.

ii) Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV

(secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit
kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100
mg/24 jam.

iii) Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai

Phenobarbital 100 mg IM/x
Dewasa diberikan 2 x sehari.2,6

C. Pemberian obat anti malaria spesifik :

i) Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice)
untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul
berisi 500 mg / 2 ml.
ii) Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas) : apabila tidak
memungkinkan pemberian kina perdrip maka dapat diberikan dosis I
Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal).1,2

Cara pemberian :

i) Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2

ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose
in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2
ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai
penderita dapat minum obat.

ii) Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina
tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x
sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus
perdrip yang pertama).1,2,6

Catatan :

i) Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena

dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi
dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.

ii) Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan

melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang
sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis
pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila
memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan
dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-
100 mg/ml

iii) Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48

jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina
 diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan
parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.

iv) Total dosis kina yang diperlukan :

Hari 0 : 30 mg/Kg BB
Hari I : 30 mg/Kg BB
Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.
Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.

v) Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi

kina untuk menghindari hipotensi postural berat.

vi) Bila tidak memungkinkan dirujuk, maka penanganannya :

lanjutkan penatalaksanaan sesuai protap umum Rumah
Sakit (seperti telah diuraikan diatas), yaitu :

vii) Pengobatan spesifik dengan obat anti malaria.

viii) Pengobatan supportif/penunjang (termasuk perawatan

umum dan pengobatan simptomatik)2

*Fungsi masing-masing obat:


Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium
aseksual


Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual


Primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam
darah,hipnozoit di sel hati dan parasit aseksual di eritrosit1

Pencegahan
A. Kemoprofilaksis
Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bile terinfeksi maka
gejala klinisnya tidak berat.Ditujukan kepada orang yang berpergian ke daerah
endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama.
 i) Komprofilaksis untuk P. Falciparum, Doksisiklin:2mg,kgBB/hari(<4-6
minggu)

ii) Komprofilaksis untuk P. Vivax dapat diberikan klorokuin:5mg/kgBB setiap

minggu.

iii) Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4
minggu setelah kembali.

B. Penyemprotan
C. Pengawasan deteksi aktif dan pasif
D. Survei demam dan pengawasan migran
E. Deteksi dan kontrol epidemik
F. Larvaciding
G. Peningkatan kemampuan
H. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat
I. Program kelambu dengan insektisida1

Penutup

Dari anamnesa didapatkan penderita mempunyai keluhan demam menggigil dan sakit
kepala hebat 2 minggu yang lalu saat penderita di Ujung Kulon yang merupakan
daerah endemik malaria.Jadi,penderita dikenalpasti menderita penyakit malaria
berdasarkan anamnesis dan diagnosis gejala-gejala klinisnya.