PRESENTASI KASUS Komdikk
PRESENTASI KASUS Komdikk
Oleh:
dr. Amarita Sridevi Laksmawati
dr. Nadira Nursandi
dr. Fauzan Pratita
dr. Galih Al-Qarana
Pembimbing:
dr. Agoes Kooshartoro, Sp.PD-KKV
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Tanggal lahir/Usia : 27 Maret 1961 / 59 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. R Sanum, Beji Depok
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Suku Bangsa : Sunda
No. RM : D348686
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2020, 13.57 wib
Tanggal Keluar : 02 November 2020
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas 1 hari SMRS
Pasien dibawa ke IGD RS Hermina depok oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam SMRS. Keluhan sesak nafas yang dirasakan memberat sejak 2 hari terakhir. keluhan
sesak nafas disertai dengan batuk, batuk dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan batuk
sering pada malam hari dan berdahak. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak
kemarin. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah.
Riwayat Pengobatan:
Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal kebiasaan merokok
Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi
Antropometri
BB: 55 kg PB: 158 cm
Status Gizi
IMT: 22 kg/m2 (ideal)
Kepala
Normosefal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thorax
Inspeksi: Bentuk dan Gerak simetris
Cor: dbn, Pulmo : RH(+/+) WH(+/+)
Abdomen
Inspeksi: Cembung
Palpasi: Lembut, NT(-), NL(-), asites(-)
Auskultasi: bising usus normal (+)
Ekstremitas
Akral dingin
Capillary refill <2”
Edema (-/-)
Hasil laboratorium:
Hb: 9,6 g/dL
Ht: 31 %
Leuko: 11.200 u/L
Trombo: 390.000 u/L
Hitung Jenis :
Basofil: 0 %
Eosinofil: 1 %
Neutrofil batang: 0 %
Neutrofil segmen: 81 %
Limfosit: 14 %
Monosit: 4 %
Na : 144
K: 5,3
Cl: 105
D. Diagnosa Kerja
- overload syndrome pada CKD on HD
- Pneumonia dd/ TB
- PPOK eksaserbasi akut
E. Tatalaksana
Farmakologi (IGD)
ISDN 5mg (14.05)
Lasix 1x40mg (14.10)
Omeprazole 1x4mg (14.20)
Ondansentron 1x40mg (14.20)
Drip ISDN 5mg/jam
Konsul dr. SpPD
HD cito lama HD 5 jam
Qb 250 cc
Qd 500cc
Suhu 36
Natrium 138
Heparin Standard
UF 2,5 L
Ondansentron inj 3x4mg
Pantroprazole 2x1 amp
Bicnat 3x1
Candesartan 1x16mg
Amlodipin 1x10mg
Ceftazidine 3x1 gr
F. Follow UP
Perawatan hari 1 – 30/10/2020
S : Sesak semakin memberat saat HD berlangsung selama 3 jam. Pasien tidak tahan dan
menolak melanjutkan HD. (18.35). keluarga pasien mengeluhkan perpindahan ke
ruangan yang lama.
O :
TD : 180/100mmHg
N : 98 x per menit
R : 28 x per menit
EKG :
Cor : Kardiomegali, elongation arcus aortae, LVH
Pulmo : Sesuai gambaran proses TB duplex aktif
– Ad vitam : dubia
– Ad functionam : dubia
– Ad sanationam : dubia